劉 磊,靳泉鵬,馬千紅,王燮辰,付文君

下肢血管病變是2型糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,其病變范圍廣、血管閉塞等病理體征極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行、皮膚潰瘍、壞疽等癥狀[1]。腔內(nèi)介入治療已在該病治療中取得較大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),其具備微創(chuàng)、高效等特點(diǎn),適應(yīng)證廣,短期效果理想[2]。但術(shù)后下肢動(dòng)脈再狹窄是影響患者遠(yuǎn)期效果及預(yù)后質(zhì)量的主要原因,為了促進(jìn)動(dòng)脈管腔再通,減少管腔再狹窄的發(fā)生,需要在術(shù)后聯(lián)合藥物治療。西洛他唑是一種抗血小板聚集類藥物,可舒張血管,預(yù)防術(shù)后血小板聚集引起的血栓形成,從而降低術(shù)后管腔再狹窄率[3]?；诖?本研究分析了腔內(nèi)介入治療聯(lián)合西洛他唑治療2型糖尿病下肢血管病變的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院在2018年1月至2023年1月期間收治的68例2型糖尿病下肢血管病變患者,其中失訪8例,故對(duì)60例未失訪患者進(jìn)行研究,將60例患者按隨機(jī)對(duì)照1∶1原則分為2組,即對(duì)照組30例、觀察組30例。其中對(duì)照組男性18例,女性12例;年齡50～78歲,平均年齡(63.89±3.28)歲;下肢缺血按Fontaine分級(jí),Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)14例、Ⅳ級(jí)6例;2型糖尿病的發(fā)生時(shí)間為4～15年,平均發(fā)生時(shí)間為(8.93±1.52)年;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～27 kg/m2,平均BMI為(23.95±1.05)kg/m2;糖化血紅蛋白為5.0%～11.0%,平均值為(8.98±0.82)%。觀察組男性20例,女性10例;年齡50～78歲,平均年齡(64.12±3.36)歲;2型糖尿病的發(fā)生時(shí)間為4～15年,平均發(fā)生時(shí)間為(9.05±1.58)年;下肢缺血按Fontaine分級(jí),Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)8例;BMI為18～28 kg/m2,平均BMI為(24.05±1.08)kg/m2;糖化血紅蛋白為5.0%～11.0%,平均值為(9.02±0.85)%。2組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入條件:病例在入院后經(jīng)血糖檢測(cè)符合疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[4];經(jīng)臨床表現(xiàn)、超聲等綜合檢查,與下肢血管病變相符合[5]者;初次進(jìn)行下肢手術(shù)者;對(duì)研究具體事宜知情,并簽署了患者知情同意書(shū)者。

1.1.2 排除條件:非糖尿病所導(dǎo)致的下肢壞疽、潰瘍等患者;血栓閉塞性脈管炎患者;有出血性疾病、抗凝禁忌證、免疫系統(tǒng)疾病者;伴心肌梗死、腦梗、肝腎不全等臟器疾病者;惡性腫瘤、免疫缺陷者。

1.2 方法:2組患者在入院后均低鹽、低脂飲食,遵醫(yī)囑使用降糖、降脂類藥物。對(duì)照組實(shí)施腔內(nèi)介入術(shù),即實(shí)施局部麻醉,選健側(cè)肢體股動(dòng)脈采用Seldinger′s法逆行穿刺。穿刺成功后,置入動(dòng)脈鞘(4～6 F),先對(duì)患肢予以血管造影,觀察動(dòng)脈病變程度,全身肝素化,置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管,進(jìn)入動(dòng)脈病變處并通過(guò),依據(jù)其狹窄度選擇不同型號(hào)及不同直徑的球囊對(duì)狹窄部位予以擴(kuò)張。若擴(kuò)張后,患者動(dòng)脈血管仍狹窄且殘留度超過(guò)30%,或存在內(nèi)膜夾層形成的情況,可實(shí)施支架植入。術(shù)后穿刺點(diǎn)按壓15 min,加壓繃帶包扎?；颊咝g(shù)后持續(xù)觀察體征變化,靜脈補(bǔ)液,連續(xù)復(fù)查生化指標(biāo)、血尿常規(guī)、凝血功能、腎功能等,給予抗凝、雙聯(lián)抗血小板等藥物。觀察組在術(shù)后服用西洛他唑(成都利爾藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20056723),1次劑量為100 mg,1 d 服用2次,連續(xù)服用8周。2組患者術(shù)后每4周到院復(fù)查1次,觀察其恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病相關(guān)癥狀評(píng)分:0分為行走500 m以上且無(wú)疼痛感;1分為行走400～499 m出現(xiàn)疼痛感;2分為行走300～399 m出現(xiàn)疼痛感;3分為行走100～299 m出現(xiàn)疼痛感;4分為無(wú)法行走,或行走距離不超過(guò)100 m出現(xiàn)疼痛;肢體疼痛按數(shù)字等級(jí)法(NRS)[6]評(píng)價(jià),分值為0～10分,疼痛與評(píng)分等級(jí)呈正相關(guān)。

1.3.2 踝肱指數(shù)(ABI)測(cè)定:在術(shù)前、術(shù)后8周行ABI檢測(cè),ABI檢測(cè)采用德國(guó)Handydop-pro超聲多普勒系統(tǒng),患者仰臥位,測(cè)定雙側(cè)前臂血壓。取高值作為肱動(dòng)脈血壓,取雙側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓作為踝動(dòng)脈血壓,用其除以肱動(dòng)脈血壓,得到ABI。

1.3.3 超聲測(cè)量指標(biāo):在術(shù)前、術(shù)后8周采用超聲檢測(cè),測(cè)量患者下肢動(dòng)脈的血流峰速、足背動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(DPAPI)。

1.3.4 經(jīng)皮氧分壓:在上述相同時(shí)間點(diǎn)采用經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀,將電極置于第一跖趾間的皮膚處,測(cè)量患者的經(jīng)皮氧分壓。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疾病相關(guān)癥狀評(píng)分比較:術(shù)前患者疾病相關(guān)癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后8周患者相關(guān)疾病癥狀評(píng)分明顯降低,且觀察組間歇性跛行、肢體疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者疾病相關(guān)癥狀評(píng)分比較(分,

2.2 2組患者超聲測(cè)量指標(biāo)比較:術(shù)前患者相關(guān)測(cè)量指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后8周患者相關(guān)指標(biāo)均改善,且觀察組ABI、DPAPI及血流峰值均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 2組患者經(jīng)皮氧分壓測(cè)量結(jié)果比較:本研究術(shù)前患者測(cè)量結(jié)果比較無(wú)差異(P>0.05),術(shù)后8周患者經(jīng)皮氧分壓增加,且觀察組經(jīng)皮氧分壓增加明顯(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者經(jīng)皮氧分壓測(cè)量結(jié)果比較

2.4 2組患者隨訪結(jié)果:對(duì)2組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,無(wú)截肢病例,觀察組未出現(xiàn)下肢動(dòng)脈再狹窄,對(duì)照組下肢動(dòng)脈再狹窄率6.67%,見(jiàn)表4。

表4 2組患者隨訪結(jié)果

3 討論

2型糖尿病下肢血管病變患者常伴有下肢疼痛、肢體麻木、皮溫降低等癥狀,疾病呈進(jìn)行性發(fā)展,易誘發(fā)肢體皮膚潰瘍、壞疽等病癥,導(dǎo)致患者截肢[7]。當(dāng)患者合并糖尿病后,出現(xiàn)下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)概率會(huì)增加2倍以上,患病率在10%～40%[8]。因此,阻斷疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后成為臨床研究的重點(diǎn)。目前腔內(nèi)介入術(shù)成為治療該病的重要方法,適用于高齡、身體狀況差或肢體血管流出道條件不理想、無(wú)可移植的自體血管患者,其治療安全性已得到研究肯定[9]。但在血管腔內(nèi)介入術(shù)后,球囊擴(kuò)張或支架植入會(huì)引起血管損傷,術(shù)后再狹窄率高,故而在術(shù)后多提倡和聯(lián)合用藥方案,以提高治療效果。

本研究對(duì)血管腔內(nèi)介入術(shù)后患者采用西洛他唑治療,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后8周間歇性跛行評(píng)分為(0.72±0.18)分、肢體疼痛評(píng)分為(1.82±0.46)分,低于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)聯(lián)合西洛他唑能改善患者術(shù)后肢體病變程度。盧慶威等[10]研究指出未服用西洛他唑是腔內(nèi)介入術(shù)治療后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故肯定了西洛他唑的應(yīng)用可行性。分析原因是西洛他唑在血管腔內(nèi)介入術(shù)中可擴(kuò)張肢體動(dòng)脈狹窄部位,降低粥樣硬化斑塊的破裂風(fēng)險(xiǎn),從而能舒張血管,改善血管病變,促進(jìn)動(dòng)脈血管血液循環(huán),減輕患者肢體活動(dòng)及疼痛程度[11]。

在肢體微循環(huán)及血管狀態(tài)方面,觀察組術(shù)后8周踝肱指數(shù)為(1.30±0.18),高于對(duì)照組的(1.08±0.15),其經(jīng)皮氧分壓為(30.86±4.31)kPa,高于對(duì)照組的(25.85±4.29)kPa,聯(lián)合西洛他唑治療后觀察組下肢動(dòng)脈的血流峰速、DPAPI高于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)西洛他唑能促進(jìn)下肢微循環(huán)改善。分析原因可能是球囊擴(kuò)張或支架植入所產(chǎn)生的機(jī)械性物理?yè)p傷會(huì)使血管壁內(nèi)膜組織受損,導(dǎo)致血小板聚集,纖維蛋白附著,進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)膜增生,下肢動(dòng)脈再次狹窄[12]。聯(lián)合西洛他唑,通過(guò)對(duì)Ⅲ型磷酸二酯酶活性的選擇性抑制,可抑制血小板聚集,促進(jìn)下肢血管舒張,進(jìn)而能預(yù)防血栓形成,減輕肢體缺血程度,且長(zhǎng)期應(yīng)用可降低血管再狹窄率,同時(shí)西洛他唑能減輕機(jī)體高凝狀態(tài),抑制血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞的增殖,進(jìn)而起到潛在保護(hù)血管的作用,故而可改善患者血管內(nèi)皮功能[13],以此能提高患者康復(fù)效果[14]。但觀察組術(shù)后6個(gè)月再狹窄率為0,與對(duì)照組的再狹窄率(6.67%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能是受研究樣本量少、研究時(shí)間短的限制,其結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故需要臨床進(jìn)一步探討。

綜上所述,腔內(nèi)介入治療聯(lián)合西洛他唑治療,能減輕2型糖尿病下肢血管病變患者間歇性跛行及肢體疼痛感,增加踝肱指數(shù),促進(jìn)血液循環(huán),改善血管內(nèi)皮功能,降低術(shù)后下肢動(dòng)脈再狹窄率,值得臨床應(yīng)用。但本研究尚有不足,受樣本量少,研究時(shí)間短等因素的限制,使研究結(jié)果存在偏頗,故需要在以后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以此明確該研究的臨床價(jià)值。