王紅伍，肖淑云，袁忠孝，李保明，宋新海

酒鋼醫(yī)院老年病科，甘肅嘉峪關(guān) 735100

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）系一種臨床綜合征，其發(fā)病機制與心肌病理性重構(gòu)密切相關(guān)，臨床多見患者表現(xiàn)為活動耐量受限以及液體潴留，通常預(yù)后效果較差[1]。相關(guān)統(tǒng)計顯示，全球約有2%的成年人罹患CHF，同時該項統(tǒng)計還指出CHF 患病率與年齡呈正相關(guān)，≥75 歲的人群較60 歲以下人群其發(fā)病率增加10%[2]。盡管近年來我國心衰住院病死率大幅度下降，但基于老齡化人口不斷增加的現(xiàn)狀，其患病率仍持續(xù)上升，預(yù)計在未來20 年內(nèi)，心衰患病率會增加25%[3]。鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2, SGLT-2）抑制劑屬于新型降糖藥，達格列凈作為SGLT2 抑制劑的代表藥，2021 版專家共識將其推薦為老年CHF 的治療藥物，能有效降低患者的病死率，同時該共識還指出聯(lián)合中成藥治療能進一步改善患者心功能，有助于提升其生活質(zhì)量[4]。目前臨床尚缺乏SGLT-2 抑制劑聯(lián)合芪藶強心膠囊的臨床報告，故本次研究選取2022 年8 月—2023 年9 月于酒鋼醫(yī)院進行診治的老年慢性心力衰竭86 例為研究對象，以期為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院住院治療的老年慢性心力衰竭患者86 例為研究對象，隨機分為對照組與研究組，各43例。研究組男23 例，女20 例；年齡65～78 歲，平均（70.41±1.22）歲；病程9～73 個月，平均（45.1±19.24）個月；心率76～92 次/min，平均（77.6±6.01）次/min；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?0 例，高血壓性心臟病8 例，風(fēng)濕性心臟病6 例，慢性肺心病13例。對照組男25 例，女18 例；年齡65～77 歲，平均（71.52±1.18）歲；病程9～73 個月，平均（43.43±19.57）個月；心率77～93 次/min，平均（78.0±6.12）次/min；冠心病18 例，高血壓性心臟病7 例，風(fēng)濕性心臟病4例，慢性肺心病14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俣紝Ρ敬卧囼炛椋液炞滞狻Ｍ瑫r研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識（2021）》[4]中CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)實驗室檢查及其他影像學(xué)檢查確診；臨床癥狀典型，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力等；患者年齡≥65 歲；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他心臟疾病導(dǎo)致CHF 者；既往介入治療史者；對本次研究所使用藥物過敏者或既往存在超敏反應(yīng)病史者；重度腎臟損害者；美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association, NYHA）分級≤Ⅱ級者；合并意識障礙或其他精神疾病無法配合研究開展者。

1.3 方法

對照組接受芪藶強心膠囊治療，芪藶強心膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20040141；規(guī)格：0.3 g/粒）口服4 粒/次，3 次/d，連續(xù)治療2 個月。

研究組在對照組基礎(chǔ)上加用達格列凈治療，達格列凈（國藥準(zhǔn)字：HJ20170119；規(guī)格：10mg），口服10 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療2 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效：治療后，患者心功能明顯改善，恢復(fù)到Ⅰ級，視為治愈級別；治療后，患者心功能好轉(zhuǎn)，未達到Ⅰ級，視為有效級別；治療后，未出現(xiàn)以上情況者，視為無效級別。治療總有效率=治愈率+有效率。

②比較兩組心功能指標(biāo)：使用的儀器：心臟彩超（Philips，EPIQ 7C），在治療前后測定統(tǒng)計兩組患者以下指標(biāo)：即左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular diastolic diameter, LVEDD）指標(biāo)、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter, LVESD）指標(biāo)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）指標(biāo)，取3 個心動周期平均值。

③比較兩組實驗室指標(biāo)：采取患者空腹靜脈血，劑量5 mL，然后將其放于非抗凝真空管中，予以靜置，時間為25 min，設(shè)置為4 000 r/min，進行15 min 的離心處理，選取上清部分，等待待檢備用。使用酶聯(lián)免疫法，對以下指標(biāo)進行檢測，即超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、N 末端腦前體（N-Terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）水平，試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。

④比較兩組心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）發(fā)生率：記錄兩組患者治療期間再發(fā)性心肌梗死發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、心臟驟停發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計方法

SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組各項心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF 有所上升，LVEDD、LVESD 有所降低，且研究組LVEF 呈更高水平，LVEDD、LVESD 呈更低水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值LVEF（%）治療前37.32±4.37 36.48±4.21 0.908 0.367治療后（46.58±6.89）*（42.47±6.54）*2.837 0.006 LVEDD（mm）治療前58.79±4.75 58.56±4.63 0.227 0.821治療后（47.23±3.57）*（53.59±4.33）*7.432＜0.001 LVESD（mm）治療前51.59±6.62 50.42±6.47 0.829 0.410治療后（41.17±4.18）*（45.19±5.23）*3.937＜0.001

2.3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

治療前，兩組各項實驗室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組hs-CPR 及NTproBNP 有所降低，同時研究組呈更低水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者實驗室指標(biāo)比較(±s)

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值hs-CPR（mg/mL）治療前5.91±1.01 5.89±1.02 0.091 0.927治療后（168.45±38.59）*（254.88±40.65）*10.111＜0.001治療后（4.67±1.02）*（5.14±1.03）*2.126 0.036 NT-proBNP（pg/dL）治療前319.59±71.27 318.82±70.63 0.050 0.960

2.4 兩組患者MACE 發(fā)生率比較

研究組MACE 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者MACE 發(fā)生率比較

3 討論

心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，基于國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)，中國心衰患者的主要病因為冠心病（49.6%）和高血壓（50.9%），風(fēng)濕性心臟病在住院心衰患者中占比8.5%[5]。心衰病死率高且預(yù)后差，目前國內(nèi)心衰患者住院病死率約4.1%[6]。既往CHF 的常規(guī)治療方案多采用利尿劑和神經(jīng)激素抑制劑類藥物來改善臨床癥狀、延緩疾病進程，但在2022 年的最新指南中，SGLT2 抑制劑被推薦為治療CHF 的基石藥物之一[7]。同時基于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的中成藥物在治療CHF 時也取得了較好的臨床效果。

達格列凈屬國內(nèi)批準(zhǔn)上市的SGLT2 抑制劑之一，其最初作為2 型糖尿病的新型降糖藥物使用，后經(jīng)臨床證實其在降低2 型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險中的有效性，目前許多國際指南均開始提倡使用SGLT2 抑制劑來保護器官，而不僅僅作為降糖藥物使用[8]。達格列凈可以減少鈉的重吸收，增加鈉向遠端小管的輸送，促進尿鈉的排泄，從而降低心臟前負荷和后負荷[9]。此外有研究表明SGLT2 抑制劑能緩解心肌細胞鈣超載，SGLT2 抑制劑通過阻斷鈉離子與氫離子交換，從而緩解鈣超載，有利于減輕心肌缺血/再灌注損傷，從而為心臟提供一定保護作用[10]。高血壓是導(dǎo)致心力衰竭的重要病因之一，有臨床研究發(fā)現(xiàn)達格列凈能提供一定降壓作用，在控制鈉攝入的前提下，達格列凈能顯著降低血壓，且不依賴起始血壓[11]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療CHF 向來是心血管領(lǐng)域的研究熱點，芪藶強心膠囊目前是多個CHF 指南和專家共識里的推薦用藥，其主要通過增強心肌收縮力和心輸出量，降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮的水平，從而起到減輕心室重構(gòu)的作用[12]。此外有文獻報道提示芪藶強心膠囊具有一定利尿作用[13]。

本次研究結(jié)果顯示，SGLT2 抑制劑聯(lián)合芪藶強心膠囊使用，研究組總有效率（97.67%）顯著高于對照組（81.40%）（P＜0.05），略高于呂娥等[14]臨床報告中的92.86%。究其原因兩種藥物均有治療CHF 的作用，且彼此之間不存在藥理沖突，聯(lián)合使用能提升臨床效果。此外，治療后研究組患者LVEF 高于對照組，LVEDD、LVESD 低于對照組（P＜0.05）；研究組患者hs-CPR 及NT-proBNP 水平低于對照組（P＜0.05），與賈彥彥等[15]研究結(jié)果中研究組LVEF 水平較對照組升高，LVEDD 水平較對照組更低，NTproBNP 水平降低更明顯（P＜0.05）結(jié)果一致。提示該治療方案有利于改善CHF 預(yù)后，能降低患者惡化風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險。此外，研究組MACE 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。老年CHF 患者病情往往復(fù)雜多變，該結(jié)果提示SGLT2 抑制劑聯(lián)合芪藶強心膠囊的治療方案能更好幫助患者控制病情，且不良反應(yīng)小，具有較高的安全性。但受限于實際情況，本研究納入的樣本量較少且對患者隨訪時間較短，故可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，后續(xù)還需彌補上述不足。

綜上所述，將達格列凈聯(lián)合芪藶強心膠囊用于老年CHF 患者中，能夠有效控制病情，延緩病程，改善臨床癥狀，保護心肌，降低MACE 的發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣。