李偉杰，陳麗琴，李亞玲，韓永慧，李小娟，王若谷

（昆明市兒童醫(yī)院感染管理科，云南 昆明 650228）

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumonia，KP）是最常見(jiàn)的腸科桿菌，存在于人體呼吸道和腸道，也是臨床常見(jiàn)的致病菌[1]，當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)可引起呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等感染[2-3]。根據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（china antimicrobial resistance surveillance system，CARSS）的監(jiān)測(cè)，近10 a 來(lái)耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumonia，CRKP）在醫(yī)院的耐藥率呈大幅增加趨勢(shì)[4]。隨著KP 對(duì)三、四代頭孢菌素耐藥率增加，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的使用隨之增加，KP 對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率有呈大幅度上升趨勢(shì)[5-6]。在我國(guó)KP 對(duì)美羅培南的耐藥率也從2012 年的11.8%快速上升至2022 年的24.2%[7]。CRKP 感染患者體內(nèi)菌株難清除、病死率高且延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用[8]，同時(shí)可使用的抗微生物藥種類(lèi)有限，特別是新生兒，對(duì)臨床治療造成了嚴(yán)重威脅，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心和世界衛(wèi)生組織都將CRKP 列為緊急威脅，需要新型抗微生物藥的細(xì)菌[9-10]。CRKP 導(dǎo)致血流感染患者在國(guó)外的病死率達(dá)50%[11]，在我國(guó)也高達(dá)47.9%甚至更高[12]。CRKP 菌株主要來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），新生兒作為一個(gè)特殊的群體，免疫系統(tǒng)遠(yuǎn)未發(fā)育成熟，再加上ICU 的患者或有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或有嚴(yán)重的感染，更容易發(fā)生醫(yī)院感染[13]。為了解新生兒CRKP感染的有效的防治措施，本研究對(duì)新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）一起CRKP 醫(yī)院感染暴發(fā)事件病例的感染情況進(jìn)行分析，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況，評(píng)價(jià)防控措施的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明市兒童醫(yī)院院感科專(zhuān)職人員在多重耐藥菌監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，2022 年3 月11 日至5 月3 日，NICU 共有13 例患兒檢出CRKP，遠(yuǎn)高于正常監(jiān)測(cè)水平。按照《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[14]，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象即為醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.2 方法

1.2.1 多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實(shí)驗(yàn)診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[15]。

1.2.2 醫(yī)院感染的診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2001）[16]對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷?；颊呷朐?8 h 后檢出CRKP 并有相應(yīng)的生化指標(biāo)、影像學(xué)資料、臨床癥狀等變化為醫(yī)院感染，患者入院未超48 h 檢出CRKP，或雖檢出CRKP 但未見(jiàn)與之相符的生化指標(biāo)、影像學(xué)資料、臨床癥狀等變化為院外感染或定值。

1.2.3 采樣依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[17]，對(duì)NICU 環(huán)境及高頻接觸物品進(jìn)行微生物采樣，采樣的位置包含呼吸機(jī)操作面板、過(guò)濾網(wǎng)、嬰兒培養(yǎng)箱、輻射保暖臺(tái)、醫(yī)務(wù)人員手、工作服等。

1.2.4 調(diào)查方法通過(guò)查閱患者病歷，分析多重耐藥菌的定值、感染情況，現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)相關(guān)工作人員、環(huán)境采樣的方法進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2022 年3 月11 日 至2022 年3 月30 日NICU共檢出4 株CRKP，其中3 株為醫(yī)院感染，1 株為院外感染。4 月13 日至5 月3 日NICU 又新發(fā)現(xiàn)9 例患者檢出CRKP，其中4 例為醫(yī)院感染，3 例為定值，2 株為院外感染。

2.2 病例分析

1 號(hào)病例因新生兒呼吸衰竭于3 月10 日入院，分別在3 月10 日、3 月16 日和4 月8 日均在痰檢出CRKP。2 號(hào)和3 號(hào)病例為雙胞胎于3 月11日因圍生期腦損傷入院，入院后分別于4 月3 日和4 月7 日檢出CRKP，4 號(hào)病例于2022 年3 月5 日因新生兒呼吸窘迫綜合征入院，入院時(shí)即使用了呼吸機(jī)，治療26 d 后于3 月30 日檢出CRKP。5 號(hào)、11 號(hào)、12 號(hào)、13 號(hào)病例，雖在痰里培養(yǎng)出CRKP，但無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀、胸片無(wú)進(jìn)行性的浸潤(rùn)、無(wú)相關(guān)感染生化指標(biāo)升高的現(xiàn)象，故判斷為定值，6 號(hào)、7 號(hào)、8 號(hào)、9 號(hào)、10 號(hào)病例也均在痰里培養(yǎng)出CRKP，并有相應(yīng)的臨床癥狀或有胸片的進(jìn)行性改變或有相關(guān)的感染生化指標(biāo)升高，故判斷為醫(yī)院感染。13 例檢出CRKP 患者的基本病例資料，見(jiàn)表1。

表1 13 例檢出CRKP 患者的基本病例資料Tab.1 Basic information of 13 CRKP patients

2.3 患者入院后CRKP 檢出時(shí)間（送檢日期）分布

1 號(hào)患者和10 號(hào)患者是第2 天檢出的，10 號(hào)患者是第3 天檢出的，其余大多在住院10 d 左右檢出，見(jiàn)圖1。

圖1 患者入NICU 后檢出CRKP 時(shí)間分布Fig.1 Time distribution of CRKP detection after patients enter NICU

2.4 流行病學(xué)特征

2.4.1 時(shí)間分布1 號(hào)病例于2022 年3 月11 日最先檢出CRKP，3 月19 日2 號(hào)患者和3 號(hào)患者同時(shí)檢出，之后3 月21 日至4 月9 日僅檢出1 例，但1～3 號(hào)病例一直攜帶CRKP 至少至4 月10 日左右，至4 月14 日6 號(hào)和7 號(hào)患者同時(shí)檢出，再之后是8～13 號(hào)病例，見(jiàn)圖2。

圖2 CRKP 病例感染時(shí)間分布Fig.2 Distribution of infection time in CRKP cases

2.4.2 人群分布1～13 號(hào)病例檢出CRKP 時(shí)年齡均小于31 d，男性9 例，女性4 例。

2.4.3 空間分布13 例患者入住NICU 的床位空間分布，見(jiàn)圖3。

圖3 13 例CRKP 患者的入住NICU 的床位分布Fig.3 Location of beds in NICU for 13 CRKP patients

2.5 感染源調(diào)查

經(jīng)過(guò)流調(diào)，此次的感染源（1 號(hào)）因新生兒青紫發(fā)作由一二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入昆明市兒童醫(yī)院NICU，入院后即使用了呼吸機(jī)，入院第2 天痰檢出CRKP，為此次暴發(fā)的傳染源。2 號(hào)、3 號(hào)病例為1 對(duì)雙胞胎，是在其檢出CRKP 當(dāng)天（采樣時(shí)間）因圍生期腦損傷入院的，在入院第8 天均從痰里檢出CRKP，并可能成為了之后8 例的傳染源。

2.6 感染的過(guò)程

此次醫(yī)院感染暴發(fā)事件的1 號(hào)患者于3 月11日送檢的痰標(biāo)本檢出CRKP，2 號(hào)、3 號(hào)病例入院后第8 天從痰里檢出CRKP，2 號(hào)病例自3 月9 日第1 次從痰分離到CRKP 后，分別于3 月24 日、4 月1 日、4 月11 日均從痰里分離出CRKP，3 號(hào)病例于3 月19 日和4 月4 日從痰里分離出CRKP，之后6 例病例分離出的CRKP 均來(lái)自此3 例患兒，經(jīng)查閱病例及相關(guān)感染指標(biāo)情況，6 號(hào)、10 號(hào)病例為定值，7 號(hào)、8 號(hào)、9 號(hào)、11 號(hào)病例為醫(yī)院感染，見(jiàn)圖4。

圖4 CRKP 醫(yī)院感染患者傳播的可疑途徑調(diào)查情況Fig.4 Investigation on suspected routes of transmission of infectious patients in CRKP hospitals

2.7 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及酶型情況

13 例患者的藥敏實(shí)驗(yàn)除對(duì)阿米卡星、替加環(huán)素敏感，對(duì)左氧氟沙星中介外，對(duì)其他抗菌藥物均高度耐藥，見(jiàn)表2。所有酶型均為產(chǎn)金屬酶的IPM 型。雖然未對(duì)這些患者的CRKP 菌株進(jìn)行同源性鑒定，但通過(guò)藥敏結(jié)果、酶基因型及流調(diào)結(jié)果綜合判斷，推斷為一醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

表2 13 株CRKP 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果Tab.2 Drug sensitivity test results of 13 CRKP strains

2.8 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)結(jié)果

自聚集性病例出現(xiàn)以來(lái)，院感科分3 次對(duì)病例周?chē)h(huán)境進(jìn)行采樣。目前共進(jìn)行環(huán)境采樣35 份，其中有14 份標(biāo)本檢出CRKP（單、混采標(biāo)本），包括床單元、護(hù)士臺(tái)、護(hù)理車(chē)、醫(yī)生凳子均檢出CRKP，其余為陰性。

2.9 防控措施

針對(duì)此次暴發(fā)事件，醫(yī)院及科室及時(shí)響應(yīng)，制定了以下改進(jìn)措施：（1）對(duì)NICU 現(xiàn)有的CRKP患者實(shí)行專(zhuān)區(qū)管理，專(zhuān)人護(hù)理；（2）NICU 區(qū)域暫時(shí)不收治新患者；（3）對(duì)騰空患者的房間，先實(shí)施常規(guī)消毒后，再使用過(guò)氧化氫空氣消毒機(jī)對(duì)病房進(jìn)行徹底的消毒；（4）對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)管理，特別是實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員；（5）工作人員的工作服送消毒供應(yīng)中心滅菌，各類(lèi)醫(yī)療用品嚴(yán)格清潔、消毒，一次性的用品嚴(yán)格執(zhí)行一人一用；（6）對(duì)現(xiàn)有未感染的患者進(jìn)行肛拭子篩查，陽(yáng)性者立即隔離；（7）對(duì)沒(méi)有必要進(jìn)入NICU 的人進(jìn)行嚴(yán)格限制，進(jìn)入NICU人嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及防護(hù)用品的使用。

2.10 預(yù)后

此次暴發(fā)事件一共有7 例患者發(fā)生CRKP 醫(yī)院感染，發(fā)生在2 個(gè)階段，7 例患者經(jīng)過(guò)治療均正常出院，病區(qū)采取措施后，未發(fā)現(xiàn)新的CRKP醫(yī)院感染病例。

3 討論

近年來(lái)，CRKP 醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)道越來(lái)越多。隨著廣譜、超廣譜抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，CRKP 的檢出率也隨之增加。因新生兒免疫功能不全，更容易感染CRKP[18]。2021 年CARSS 對(duì)不同年齡段人群常見(jiàn)耐藥菌的檢出率分析中指出：全國(guó)新生兒的CRKP 檢出率遠(yuǎn)高于其他年齡段[4]，因入住NICU 的患者或有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或有使用呼吸機(jī)、中央導(dǎo)管、胃管等侵襲性操作，再加上新生兒抗菌藥物使用受限，醫(yī)務(wù)未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控流程及病區(qū)環(huán)境污染等均是CRKP醫(yī)院感染暴發(fā)的危險(xiǎn)因素。

本調(diào)查中NICU 在短時(shí)間內(nèi)3 例患兒（1 例院外，2 例院內(nèi)）檢出CRKP，即引起了院感科和科室的重視，但由于患兒住院時(shí)間太長(zhǎng)，又加上臨床上可以用來(lái)治療新生兒CRKP 感染的藥物有限，致使患兒長(zhǎng)期攜帶病原體，對(duì)NICU 物表持續(xù)污染，又加上之后的5 號(hào)、6 號(hào)病例（院外感染）入住NICU，故又造成了第2 波的7 號(hào)、8 號(hào)、9 號(hào)、11 號(hào)的病例醫(yī)院感染，7 號(hào)例病例為入院48 h 后檢出，且生化指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等均與入院時(shí)明顯不同，故診斷為醫(yī)院感染，而3 例病例在檢出CRKP 時(shí)無(wú)相應(yīng)的生化指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)的明顯改變，故診斷為CRKP 定值，依據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范[14]，考慮為CRKP 引起的醫(yī)院感染暴發(fā)。本次事件發(fā)展成2 個(gè)階段是因科室開(kāi)始時(shí)比較重視，但后來(lái)因患兒住院時(shí)間長(zhǎng)且CRKP 患者多而疏忽，故導(dǎo)致第2 波的醫(yī)院感染暴發(fā)。因此，對(duì)科室人員進(jìn)行多重耐藥菌防控知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)制定應(yīng)急預(yù)案并定期演練，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。該院NICU 2 個(gè)時(shí)間段內(nèi)分別發(fā)生3 例和4 例多重耐藥肺炎克雷伯菌的醫(yī)院感染，雖因條件限制，未對(duì)分離出的菌株進(jìn)行同源性基因檢測(cè)但這些CRKP 的耐藥譜相同，酶基因型均為產(chǎn)IMP 的金屬酶及結(jié)合流調(diào)結(jié)果，可考慮為醫(yī)院感染暴發(fā)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)中，護(hù)士臺(tái)、護(hù)理車(chē)、床單元、護(hù)士站凳子等均檢出CRKP，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，感染病例間護(hù)理人員均有交叉，推測(cè)本次CRKP 的醫(yī)院感染暴發(fā)可能由于NICU環(huán)境表面及醫(yī)務(wù)人員手被CRKP 污染所致。在采取嚴(yán)格的防控措施后，NICU 1 月內(nèi)未再發(fā)現(xiàn)新CRKP 醫(yī)院感染病例。