楊琪琦，陳夢婷，胡江天，周 婷

（昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科，昆明 云南 650031）

理想咬合的獲得是正畸治療目標實現的重要基礎。隱形矯治器作為新興的矯治器，越來越多地應用于臨床中，適應了人們追求更美觀、更舒適、更便捷的需求[1]，但目前關于正畸治療前后靜態(tài)咬合變化的研究較多，動靜態(tài)咬合變化結合的研究較少，隱形矯治器更甚[2]。動態(tài)咬合指的是下頜在運動時的咬合，如前伸咬合運動、側方咬合運動等，主要集中表現為上下頜牙齒的相互接觸，咬合時間等[3]。正畸后的咬合只有達到動靜態(tài)的平衡，才能更好地達到正畸治療的目標。本文通過PAR 指數結合T-scan Ⅲ測量的方法，精確測量分析隱形、固定矯治器治療骨性I 類錯畸形患者治療前后的動靜態(tài)咬合的變化，以對比二者動靜態(tài)咬合療效的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性隊列研究，使用 G * Power 3.1 軟件（顯著性水平：0.05，檢驗效能：0.9，效應量：0.8，配對t檢驗）計算出的最小樣本量為每組不低于19 例研究對象。最終納入2018 年10 月至2021 年3 月在昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診并完成治療的接受隱形或固定矯治器治療的骨性I 類的成年患者46 例，其中男性20 例，女性26 例，年齡18～35 歲，平均年齡22.76 歲。納入標準[4]：首次接受正畸治療，年齡大于18 周歲小于35 周歲；恒牙列，骨性I 類（2°≤ ANB 角＜5°）（ANB 角：上牙槽座點、鼻根點與下牙槽座點構成的角），I°＜覆≤Ⅲ°，0 mm＜覆蓋≤8 mm，非拔牙矯治患者。排除標準：有全身性系統(tǒng)性疾病及顳下頜關節(jié)疾病及明顯面部不對稱情況，或有正畸正頜手術指征；有牙體及牙周疾病，有修復體。分為隱形矯治器組（A 組）25 例，固定矯治器組（B 組）21 例。

1.2 矯治方法

（1）A 組：均采用統(tǒng)一的隱形矯治器進行治療。指導取戴方式，不少于22 h 的日均佩戴時間，定時更換矯治器（每副佩戴約2 周），每日咬膠3～4 次，4～6 周按時復查；（2）B 組：均采用統(tǒng)一的固定自鎖矯治器（槽溝規(guī)格：0.22 英寸）進行治療。勿啃咬硬物，保持口腔衛(wèi)生，4～6 周按時復查；（3）結束觀測指標：尖牙、磨牙達到穩(wěn)定咬合關系，前牙覆覆蓋正常。

1.3 數據獲取

通用PAR 指數獲得2 組矯治前后12 個靜態(tài)咬合指標，通過T-scan Ⅲ獲得2 組矯治前后7 個動態(tài)咬合指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

對所有治療前后患者的測量結果進行正態(tài)性檢驗，檢驗結果為正態(tài)分布，方差齊性后，兩兩比較采用t檢驗，測量指標采用均數±標準差（）表示。對PAR 矯治結果的等級評價，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 矯治前后靜態(tài)咬合變化

（1）隱形組變化：上頜前牙段錯位平均減少1.35 分，上頜右后段錯位平均減少0.85 分，上頜左后段錯位平均減少0.65 分，下頜前牙段錯位平均減少1.45 分，下頜右后段錯位平均減少0.85 分，下頜左后段錯位平均減少0.65 分，右側頰區(qū)咬合關系平均減少1.50 分，左側頰區(qū)咬合關系平均減少1.85 分，覆蓋平均減少1.45 分，覆平均減少1.05 分，中線平均減少0.70 分，PAR 總分減少19.35 分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；（2）固定組變化：上頜前牙段錯位平均減少1.541 分，上頜右后段錯位平均減少0.667 分，上頜左后段錯位平均減少0.75 分，下頜前牙段錯位平均減少1.375 分，下頜右后段錯位平均減少0.625 分，下頜左后段錯位平均減少0.708 分，右側頰區(qū)咬合關系平均減少1.417 分，左側頰區(qū)咬合關系平均減少1.292 分，覆蓋平均減少1.462 分，覆平均減少1.125 分，中線平均減少0.583 分，PAR 總分減少17.375 分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；（3）2 組治療后在各指標及總分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組矯治前后靜態(tài)咬合變化比較（）Tab.1 Static occlusal changes before and after treatment were compared between the two groups（）

表1 2 組矯治前后靜態(tài)咬合變化比較（）Tab.1 Static occlusal changes before and after treatment were compared between the two groups（）

*P ＜0.05；**P＜0.01。

2.2 PAR 得分等級評價

（1）隱形矯治器組治療前后改善率為100%，極大改善率為30%;（2）固定矯治器組矯治前后改善率為95.83%，極大改善率為20.83%，2 組改善率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 隱形和固定矯治組PAR 得分改善率（%）Tab.2 Improvement ratio of PAR score ratings for invisible and fixed appliance groups（%）

2.3 矯治前后動態(tài)咬合變化

（1）隱形組變化：OT 平均減少0.229 s，OFAT 平均增高5.703%，OFPT 平均降低5.703%，AOF 平均降低9.242%，前伸DT 平均減少0.354 s，左側方DT 平均減少0.328 s，右側方DT 平均減少0.302 s，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；（2）固定組變化：OT 平均減少0.248 s，OFAT 平均增高6.064%，OFPT 平均降低6.064%，AOF 平均降低6.333%，前伸DT 平均減少0.201 s，左側方DT 平均減少0.213 s，右側方DT 平均減少0.212 s，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；（3）2 組在治療后咬合時間（OT）、前牙區(qū)力（OFAT）、后牙區(qū)力（OFPT）的改變差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在力不對稱指數AOF、前伸及側方咬合分離時間（DT）的改變，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 2 組矯治前后動態(tài)咬合變化比較（）Tab.3 Comparison of dynamic occlusal changes before and after correction between 2 groups（）

表3 2 組矯治前后動態(tài)咬合變化比較（）Tab.3 Comparison of dynamic occlusal changes before and after correction between 2 groups（）

*P＜0.05；** P ＜0.01。

3 討論

3.1 隱形與固定矯治器矯治骨性I 類患者療效的靜態(tài)咬合療效對比分析

3.1.1 牙齒排列錯位程度與自鎖托槽固定矯治相比，隱形矯治器[5]對牙齒的施力方式不同，其是通過合適硬度的牙套（Smart TrackTM 材料，具有很好的回彈性）對牙齒的緊密包裹產生牙齒的位移的，相比托槽，普遍認為這樣的施力離阻抗中心更近，在施力的過程中有異于其他矯治器的優(yōu)勢，同時也因牙套的硬度限制，若當牙齒扭轉程度太大，或每步矯治器需解除扭轉的程度設計不合理時，會出現扭轉解除情況與矯治動畫不符的情況[6]。本研究結果顯示隱形矯治器在牙齒錯位排列也取得了較大改善，與固定托槽的改善相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究隱形矯治取得較好牙齒排列變化的原因可能為：（1）對于嚴重錯位牙添加特殊附件設計或適當小量的彈性牽引；（2）本研究中的患者合作程度高，戴用和咬膠均按照要求進行。臨床上矯治技巧的妥善使用使得隱形矯治在牙齒排列上獲得了與固定自鎖矯治一樣很好的效果。

3.1.2 矢狀向變化Garino 等[7]和繆耀強等[8]研究表明，SPEED 自鎖托槽在牙齒近遠中向移動的控制是十分有效的，這是自鎖托槽的矯治原理所決定的。隱形矯治器在牙齒的近遠中向的移動與固定矯治器有所不同，其是通過牙套的形變和附件的共同作用施力的，研究表明隱形矯治器在對牙齒的控制上更有利于“推”而不是“拉”，所以其更有利于一些磨牙遠移的病例而不是拔牙病例[9-10]。本研究結果顯示隱形矯治器在矯治前后雙側咬合關系及覆蓋的分數變化差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與固定矯治差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明在臨床應用中隱形和固定矯治器在非拔牙矯治患者牙齒矢狀向位置控制均能較好地發(fā)揮作用。

3.1.3 垂直向變化固定矯治打開咬合的機制是前牙的壓低和后牙的伸長，本研究中固定矯治器組打開咬合運用的是傳統(tǒng)方法是搖椅弓結合平導，取得了較好的覆的分數變化（P＜0.01），Shin[11]研究表明自鎖托槽在垂直向咬合打開時能發(fā)揮較好的作用，與本研究一致。

隱形矯治器打開咬合的機制與固定矯治器不同，主要是前牙的壓低，并且由于隱形矯治器可帶來后牙墊效應，所以后牙的伸長難以實現[12]。本研究與王亞楠等[13]學者的研究結果一致，其深覆的改善是有效的，分析其原因：隱形矯治器在深覆的治療中，臨床的監(jiān)控尤為重要，較好的臨床監(jiān)控及改善措施可提高隱形矯治器打開咬合的療效。本研究在隱形矯治組在咬合打開的過程中，除了常規(guī)使用的Bite Ramp 咬合板（隱形矯治器工具，起到打開咬合的作用）以外，還在前磨牙區(qū)設計了伸長附件，且會采取前牙咬膠時伸至切對切咬合以保證咬合打開時盡可能受到絕對壓低的矯治力，其次，在深覆患者的結束矯治前，采用前牙區(qū)舌側絲維持2～4 周的方式，使后牙建立更為緊密的咬合，能使后牙伸長建立更緊密的咬合后再結束矯治，隨后換為帶有Bite Ramp 的隱形保持器，這些手段都使得本研究的隱形矯治器在矯治前后垂直向的咬合變化結果得到了更大的改善，并與固定矯治器的效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），是臨床上隱形矯治器咬合打開值得推廣的方法。

本研究結果表明，隱形與固定矯治器在牙齒排列錯位程度、矢狀向變化、垂直向變化均能獲得較大改善（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明在規(guī)范的設計及使用下，隱形矯治器和固定矯治器同樣都能獲得較好的靜態(tài)咬合變化。

3.2 隱形與固定矯治器矯治骨性I 類患者療效的動態(tài)咬合療效對比分析

3.2.1 咬合接觸時間（OT）咬合接觸時間（occlusal time，OT）指的是從下頜姿勢位（mandibular postural positon，MPP）這個位置咬合至牙尖交錯位（intercuspal positon，ICP）時第1 顆牙接觸至全口牙穩(wěn)定接觸的時間。從MPP 到上下頜牙齒開始出現咬合接觸時，如有一顆或幾顆牙齒的接觸過長的話，可能會帶來咬合的紊亂，如干擾較大，直接會導致牙尖交錯位時的靜態(tài)咬合關系失調，如開、鎖等，當然，此種較大的干擾動態(tài)咬合會受到更為嚴重的影響，甚至完成不了正常的動態(tài)咬合運動，即使干擾很小，可能也會導致在接觸過程中，某幾顆牙受力過大或下頜需要克服一些阻礙才能進行很好的閉合，這種提早出現的接觸，且與最終咬合接觸時間差大于0.2 s 就稱為咬合早接觸。本研究中隱形矯治器組矯治前OT 為（0.402±0.139）s，固定矯治器組矯治前OT 為（0.403±0.102）s，均大于0.2 s，提示有咬合早接觸的存在。本研究通過對2 種矯治患者治療前后測量對比發(fā)現，咬合接觸時間OT 降低，均小于0.2 s，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明經過隱形和固定矯治后，消除和減少了一些存在的咬合早接觸，2種矯治器均能取得較好的效果。這使得上下頜能快速地直接達到最廣泛的牙尖交錯接觸，無需克服早接觸帶來的咬合波動，這對于口頜系統(tǒng)的平衡穩(wěn)定十分重要，也促進了正畸咬合的穩(wěn)定性。

關于前、后牙區(qū)的力分布，至今尚無定論，Qadeer 等[14]研究認為經過正畸治療后的患者相較于個別正常，前牙區(qū)力的百分比更低，后牙區(qū)承重更高，這可能是有異于個別正常的咬合接觸特征，這提示我們個別正常前牙區(qū)的咬合力其實是大于正畸矯治后患者的，無論如何，若前牙區(qū)咬合無接觸或接觸過少是不良的動態(tài)咬合狀態(tài)，不利于前牙區(qū)撕碎及咬斷食物。

正常人群處于ICP 時左右側咬合力的分布會影響咬合的穩(wěn)定性，差值越小則證明咬合更穩(wěn)定，更利于咬合平衡。在左右側咬合更為平衡的狀態(tài)下，在咀嚼過程中更易實現左右側的均衡咬合，養(yǎng)成合理的咀嚼習慣，否則容易導致偏側咀嚼的發(fā)生，或力小的一側無法正常咀嚼的情況，當積累到一定程度后，可能會導致肌肉神經的不協(xié)調，這樣是不利于口頜系統(tǒng)穩(wěn)定的。

本實驗研究表明2 種矯治器矯治前后AOF 均降低（P＜0.01），說明通過正畸治療可使得左右側咬合變得更平衡，這有利于咬合的穩(wěn)定，也有利于正畸矯治結果的長期穩(wěn)定性。但隱形矯治的降低程度優(yōu)于固定矯治，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析其原因：隱形矯治通過計算機數字化的制定方案，可清晰地預測到目標咬合位的咬合分布情況，出現明顯不平衡時可修改矯治計劃，能通過大數據的計算，消除Bolton 指數（上下尖牙至對側尖牙、第1 磨牙至對側第1 磨牙的比例關系，可以反映出牙齒寬度大小的不協(xié)調）不調及牙齒形態(tài)不協(xié)調帶來的影響，這是隱形矯治的優(yōu)勢所在。

3.2.4 咬合分離時間（disclusion time，DT）前伸咬合分離時間在前伸咬合的過程中，錯畸形中的深覆、深覆蓋，后牙區(qū)的不良咬合關系等可能都會導致引起后牙的不必要接觸，這樣會延長前伸咬合分離時間，研究認為[15]正常前伸咬合分離時間應小于0.5 s，如小于0.5 s 則證明下頜在前伸滑動過程中并無后牙干擾，否則則證明有前伸干擾的存在。

本實驗通過測量2 種矯治器治療前后前伸DT 對比發(fā)現，2 組的前伸咬合DT 均降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明經過正畸治療后，患者上前牙軸度發(fā)生了合理的變化，上下頜前牙的相對關系得以改善，縱曲線得以整平，后牙咬合關系改善，在前伸咬合的過程中，后牙產生干擾的可能性大大降低，減小了前伸咬合DT，患者做前伸運動時的咬合功能狀況改善。但隱形矯治的降低程度優(yōu)于固定矯治，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析其原因：隱形矯治能進行結果可視化預測，對于出現異常干擾點如解剖外形異常或牙磨耗不均等可適當進行調磨；通過對Bolton 指數及牙齒大小進行更好的匹配，降低了干擾出現的可能性。

側方咬合分離時間 與前伸咬合一致，側方咬合的開始頜位也是牙間交錯位，分為左側和右側，從初始頜位開始，向所需要滑動的方向進行運動，但哪種接觸類型更有利于動態(tài)咬合一直無定論[16]，但尖對尖咬合接觸肯定是不利的，如果在滑動的過程中，非滑動側產生了咬合接觸，則稱為側方干擾，如果產生了此類不利接觸，則可能導致側方咬合運動無法達到滑動側的咬合接觸，或將接觸形式影響為不利的尖對尖咬合，需克服咬合干擾去完成下頜運動，長期存在的話會導致肌群的緊張收縮持續(xù)存在，若超過機體耐受程度則會引起肌肉系統(tǒng)的不平衡，也會影響機體的咀嚼功能，是動態(tài)咬合的一個重要因素。正常情況下側方DT 也應小于0.5 s，否則也認為出現了側方干擾[14]。

本實驗通過測量2 種矯治器治療前后側方DT 對比發(fā)現，2 組的側方咬合DT 均降低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明經過正畸治療后，患者的咬合關系較矯正前更穩(wěn)定，由不良的近中、遠中咬合關系變?yōu)榉€(wěn)定咬合關系，產生側方干擾的情況得到了改善。但隱形矯治的降低程度優(yōu)于固定矯治，分析其原因與前伸DT 的改善相似。

本研究結果表明，2 種矯治器矯治前后的動態(tài)咬合均能獲得較大改善（P＜0.01），在OT、OFAT、OFPT 的改變差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在AOF、前伸及側方DT 的改變差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隱形矯治器除美觀、舒適的特有優(yōu)勢外，相較于傳統(tǒng)矯治器的優(yōu)勢在于：（1）能進行結果可視化預測，對于咬合平衡的預測及方案的制定更具指導性；（2）對Bolton 指數及牙齒形態(tài)進行更好的匹配；（3）可根據實時情況進行精細調整，在Ⅰ期矯治結束時，可進行Ⅱ期的進一步調整。研究結果表明相較于傳統(tǒng)固定矯治器，隱形矯治器更有助于動態(tài)咬合的改善，可能更有利于平衡左右側咬合力、消除和減少干擾。但隱形矯治器也存在一定的局限性，如價格昂貴，對設計者的要求高，需年資高、經驗豐富的正畸醫(yī)生進行臨床指導才能獲得較好的療效。