王 偉 ，楊青霞 ，羅娟章 ，王亞紅 ，王?？?，孫瑞梅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤瘤醫(yī)院頭頸外二科，云南 昆明 650118;2）大理白族自治州人民醫(yī)院綜合外科，云南 大理 671000）

甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞，是頭頸部最常見的惡性腫瘤[1]，2022 年國(guó)家癌癥中心公布我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)在所有新發(fā)癌癥病例數(shù)中排名第七，女性惡性腫瘤中排名第四[2]。分化型甲狀腺癌和髓樣癌首選手術(shù)治療。傳統(tǒng)頸部開放甲狀腺手術(shù)對(duì)患者頸前區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、美觀功能均造成不同程度損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有保護(hù)頸前區(qū)功能、操作精細(xì)化、微創(chuàng)化、疤痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，得到甲狀腺外科醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可。但該技術(shù)在我國(guó)開展時(shí)間不長(zhǎng)，其療效及安全性等方面仍存在爭(zhēng)議，因此，本研究將經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)進(jìn)行比較，對(duì)經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的可行性和有效性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022 年4 月至2022 年11 月在云南省腫瘤醫(yī)院收治符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的135 例甲狀腺乳頭狀癌患者，根據(jù)術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行分組，腔鏡組69 例，開放組66 例，且所有入組病例的手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，獲得患者知情同意，該項(xiàng)研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYLX2023-029）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌T1N0-1aM0；（2）術(shù)前彩超或CT 示腫瘤直徑≤2.0 cm；（3）手術(shù)范圍為單側(cè)腺葉及峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；（4）術(shù)前喉鏡檢查聲帶活動(dòng)無異常；（5）依從性良好，愿意配合完成本研究調(diào)查；（6）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前有氣管、食管、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)侵犯或受損的跡象或癥狀；（3）既往甲亢病史或同時(shí)合并甲亢；（4）合并其他惡性腫瘤病史[6]。

1.4 手術(shù)方式

開放組按傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式完成；腔鏡組按腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)（2022 版）[6]手術(shù)步驟完成。

1.5 觀察指標(biāo)

2 組患者的臨床資料、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、并發(fā)癥，住院時(shí)間、美容滿意度主觀評(píng)價(jià)、瘢痕評(píng)估采用溫哥華瘢痕評(píng)分量表客觀評(píng)價(jià)、術(shù)后疼痛及血鈣、血磷、PTH 水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS26.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，腔鏡組與開放組相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M），位數(shù)（Q25，Q75）表示，腔鏡組與開放組2 組間相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；用頻數(shù)及構(gòu)成比來描述計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；比較等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較

本研究中2 組患者的年齡、BMI、性別、病灶位置、婚姻狀態(tài)、受教育程度等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較（/n）Tab.1 Endoscopic of general data between the endoscopic group and the open surgery group（/n）

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較（/n）Tab.1 Endoscopic of general data between the endoscopic group and the open surgery group（/n）

2.2 腫瘤病理學(xué)特征比較

2 組臨床病例術(shù)后大體標(biāo)本的病理學(xué)特征相比，結(jié)果顯示2 組研究對(duì)象的腫瘤最大直徑、是否為多灶、是否累及腺體被膜（無甲狀腺外浸潤(rùn)，無肌肉肌膜、神經(jīng)被膜、氣管筋膜、食管外膜的受侵）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移人數(shù)占比情況等病理學(xué)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 腔鏡組與開放組臨床病理特征情況對(duì)比[n（%）]Tab.2 Comparison of clinicopathological features between endoscopic group and open surgery group [n（%）]

2.3 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3.1 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、引流量、拔管時(shí)間比較圍手術(shù)期結(jié)果顯示：腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)明顯小于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；開放組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量小于腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 腔鏡組與開放組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)長(zhǎng)比較（）Tab.3 Comparison of operation duration，intraoperative blood loss，drainage volume and hospital stay between endoscopic group and open surgery group（）

表3 腔鏡組與開放組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)長(zhǎng)比較（）Tab.3 Comparison of operation duration，intraoperative blood loss，drainage volume and hospital stay between endoscopic group and open surgery group（）

*P＜ 0.05。

2.3.2 術(shù)后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分研究顯示，腔鏡組在疼痛評(píng)分明顯小于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且腔鏡組術(shù)后疼痛的癥狀更少、更輕微，見表4。

表4 術(shù)后第3 天疼痛評(píng)分比較[n（%）]Tab.4 Comparison of pain scores on day 3 after surgery[n（%）]

2.3.3 圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥比較2 組術(shù)后均未發(fā)生術(shù)后血腫、飲水嗆咳、氣管、食管損傷，乳糜漏等其他術(shù)后并發(fā)癥，本研究顯示，腔鏡組發(fā)生暫時(shí)性聲嘶少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組喉返神經(jīng)，見圖1。2 組發(fā)生切口感染、手足麻木、皮下積液、皮下氣腫相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5。

圖1 甲狀腺背側(cè)區(qū)域Fig.1 Dorsal region of the thyroid gland

表5 術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Tab.5 Comparison of postoperative complications [n（%）]

2.3.4 甲狀旁腺功能比較2 組術(shù)前和術(shù)后第1月的血鈣、血磷、PTH 水平比較，開放組手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；腔鏡組手術(shù)前后相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表6。術(shù)中腔鏡組甲狀旁腺見圖2。

圖2 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺Fig.2 The recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland

表6 甲狀旁腺功能及血鈣、血磷水平比較[（），（P25，P75）]Tab.6 Comparison of parathyroid function and blood calcium and phosphorus levels [（），（P25，P75）]

表6 甲狀旁腺功能及血鈣、血磷水平比較[（），（P25，P75）]Tab.6 Comparison of parathyroid function and blood calcium and phosphorus levels [（），（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.3.5 術(shù)后瘢痕評(píng)估和美容滿意度腔鏡組的溫哥華瘢痕評(píng)分、美容滿意度及吞咽聯(lián)動(dòng)效應(yīng)顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表7。腔鏡組和開放組手術(shù)疤痕見圖3，圖4。

圖3 腔鏡組疤痕Fig.3 Scar evaluation in the endoscopic group

圖4 開放組疤痕Fig.4 Scar evaluation in the open group

表7 術(shù)后瘢痕評(píng)估和美容滿意度及頸部形態(tài)[n（%）]Tab.7 Postoperative scar evaluation and cosmetic satisfaction [n（%）]

3 討論

2000 年日本學(xué)者Ikeda[7]首次提出充氣式經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。2006 年韓國(guó)學(xué)者chung 等[8]首先報(bào)道無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy by gasless unilateral axillary approach，ETGUA），2011 年經(jīng)過Tae 團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步改良無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的懸吊拉鉤系統(tǒng)及手術(shù)技術(shù)，使該術(shù)式得到進(jìn)一步推廣和應(yīng)用[9]。2017 年葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊(duì)[10]率先在國(guó)內(nèi)開展應(yīng)用ETGUA，并在手術(shù)體位擺放、手口設(shè)計(jì)、懸吊拉鉤等方面又做進(jìn)一步改良，并向全國(guó)快速推廣該術(shù)式及懸吊拉鉤的應(yīng)用。

本研究顯示腔鏡組與開放組相比，病灶位置、大小、數(shù)目、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率等方面無明顯差異，就腫瘤根治效果而言，與開放手術(shù)無差別，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究一致[11-12]。

2 組患者術(shù)后均有發(fā)生暫時(shí)性聲嘶，開放組發(fā)生聲嘶的人數(shù)多于腔鏡組（P＜ 0.05），與李秀萍等[13]研究一致。筆者分析：（1）ETGUA 是頸側(cè)方入路，即甲狀腺背側(cè)區(qū)域置于術(shù)野中央，此區(qū)域?yàn)榧谞钕偈中g(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，即甲狀旁腺、氣管和食管顯露和保護(hù)，喉返神經(jīng)的的解剖，喉上神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)，以及甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈、中靜脈、下動(dòng)脈、下靜脈的處理，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)均在此區(qū)域內(nèi)完成；（2）腔鏡的放大效應(yīng)下，術(shù)者能進(jìn)行更加精細(xì)化的外科操作，對(duì)喉返神經(jīng)具有更好的識(shí)別和保護(hù)[14-15]；（3）術(shù)者和撫鏡手均為統(tǒng)一的手術(shù)視野，撫鏡手可進(jìn)入入主刀角色，使手術(shù)變成雙主刀共同協(xié)同完成，增加了手術(shù)操作的安全性。ETGUA 相比頸部開放手術(shù)為術(shù)者在肉眼下、牽拉肌肉來暴露甲狀腺背側(cè)區(qū)域，并且是單一主刀來完成手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但即使在腔鏡的放大效果和精細(xì)化外科操作來解剖喉返神經(jīng)，仍難以完全避免發(fā)生肉眼不可見的損傷。有研究表明除術(shù)中操作對(duì)喉返神經(jīng)的醫(yī)源性損傷因素外，還存在術(shù)后炎癥反應(yīng)組織水腫壓迫神經(jīng)、神經(jīng)滋養(yǎng)血管受損而缺血、術(shù)后組織粘連、疤痕收縮等原因[16]，筆者觀察到腔鏡組患者術(shù)后即使有輕微暫時(shí)性聲嘶，但恢復(fù)很快，大致在第2 周后即開始明顯改善或完全緩解。本研究中腔鏡組和開放組手術(shù)術(shù)后手足麻木的癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)比2 組病例自身手術(shù)前后的血鈣、血磷及PTH 水平，開放組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而腔鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果可認(rèn)為腔鏡組術(shù)中對(duì)甲狀旁腺功能的保護(hù)較開放組更具優(yōu)勢(shì)，與胡朝等[17]研究一致。

開放組的中、重度吞咽疼痛占比例明顯高于腔鏡組。分析原因：（1）ETGUA 是通過頸側(cè)區(qū)胸鎖乳突肌胸骨部和鎖骨部之間的自然肌肉間隙直接到達(dá)舌骨下肌群深面完成手術(shù)，頸前區(qū)域無皮瓣剝離及舌骨下肌群損傷，而頸前區(qū)皮瓣、舌骨下肌群需參與發(fā)音、吞咽等動(dòng)作[18]，再加上頸前皮膚的術(shù)口疼痛，患者術(shù)后痛感顯著高于腔鏡組[19]；（2）頸橫神經(jīng)的皮支最終穿過頸闊肌而到達(dá)皮膚，開放手術(shù)需橫斷頸闊肌，并分離頸闊肌下間隙，存在神經(jīng)皮支的神經(jīng)末梢被切斷，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、麻木或痛覺過敏等不適[20]。前瞻性研究表明[21]，開放甲狀腺手術(shù)縫合頸闊肌會(huì)引起局部軟組織的水腫和血液循環(huán)障礙，也會(huì)加重甲狀腺手術(shù)后疼痛。Ryu 等[5]、董漢華等[22]2 項(xiàng)研究也表明腔鏡組術(shù)后第1、2 天疼痛評(píng)分顯著低于開放組。本研究顯示腔鏡組術(shù)后疼痛較輕，且無吞咽痛和發(fā)音疼痛，患者整體康復(fù)狀態(tài)更好、更快，所以住院時(shí)長(zhǎng)小于開放組。

腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開放組，分析原因：（1）腔鏡組手術(shù)由超聲刀完成，超聲刀的最大優(yōu)點(diǎn)是具抓持、分離、切割、凝閉、打孔等多個(gè)功能由同一器械完成，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)“無線結(jié)手術(shù)”，也讓腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)入“無血畫面”的時(shí)代[23]；（2）腔鏡組在高清腔鏡放大作用下，手術(shù)路徑均在頸部各筋膜層間的自然間隙內(nèi)進(jìn)行，可最大限度避免各微小血管損傷，減少出血及滲血[24]，陳孝磊等[25]研究也是如此，當(dāng)然也有學(xué)者研究認(rèn)為腔鏡組與開放組的術(shù)中出血量比較無意義[26]。

本研究顯示腔鏡組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)、術(shù)后引流量更多。分析原因：（1）腔鏡組手術(shù)需要分離皮瓣的面積更廣，且胸前區(qū)皮瓣皮下脂肪層較頸前區(qū)厚，術(shù)后創(chuàng)面滲液更多而導(dǎo)致引流量較多；（2）ETGUA 需辨別胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間的自然肌肉間隙。此間隙的個(gè)體差異性大，有的患者間隙緊密而難以辨認(rèn)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異大，建立手術(shù)空間需更多時(shí)間；（3）術(shù)中醫(yī)護(hù)的配合、主刀與撫鏡手配合均會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程；（4）國(guó)內(nèi)目前尚無腔鏡甲狀腺手術(shù)的專用超聲刀，借用腹腔鏡、胸腔鏡的普通超聲刀進(jìn)行手術(shù)，其刀頭粗短笨拙、頭端圓鈍，鉗口開口范圍有限，難以滿足腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)神經(jīng)血管高精度的解剖的腔鏡操作要求。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[27-30]。

2 組研究對(duì)象均進(jìn)行溫哥華瘢痕評(píng)分，腔鏡組的瘢痕愈合情況明顯優(yōu)于開放組。人體腋窩皮膚薄而松弛，張力小，形成的瘢痕或瘢痕增生的發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)均低于頸前區(qū)，且瘢痕在人體隱蔽部位[31-32]，患者的美容滿意度較高。開放組中一半以上患者在吞咽時(shí)會(huì)發(fā)生頸前區(qū)皮膚或手術(shù)疤痕隨著喉氣管結(jié)構(gòu)的抬升而上升，且皮膚或手術(shù)疤痕會(huì)出現(xiàn)扭曲、皺縮、變形的吞咽聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，嚴(yán)重影響頸部美觀性，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響非常大，其生活質(zhì)量低于腔鏡組患者[25]。綜上所述，ETGUA 為頸側(cè)方入路，將甲狀腺手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)即甲狀腺背側(cè)區(qū)域置于術(shù)野中央，并在腔鏡的放大效應(yīng)下進(jìn)行更精細(xì)化的外科操作，且術(shù)者和撫鏡手均在統(tǒng)一手術(shù)視野下共同完成手術(shù)，撫鏡手進(jìn)入主刀角色而使手術(shù)變成雙主刀共同完成增加了手術(shù)操作的安全性，更利于喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)的識(shí)別和保護(hù)。ETGUA 均在頸部的各筋膜層之間的間隙內(nèi)完成，創(chuàng)傷小于開放手術(shù)，術(shù)后疼痛輕，患者康復(fù)速度更快、住院時(shí)間更短。ETGUA 提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，且治療單側(cè)乳頭狀癌T1N0-1aM0 的腫瘤根治性等同于開放手術(shù)。

本研究為回顧性研究，隨訪時(shí)間短，不能全面評(píng)估ETGUA 的長(zhǎng)期療效，可進(jìn)一步通過大樣本來研究ETGUA 的長(zhǎng)期療效及生存質(zhì)量分析。