謝平波 ，劉明生 ，周紅慶 ，武紹梅 ，邵 濤 ，郭 峰

（1）曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 曲靖 655000;2）昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心，云南 昆明 650500）

近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，前列腺癌逐漸成為我國(guó)男性常見的惡性腫瘤之一。由于我國(guó)醫(yī)療資源分布不均及國(guó)民健康篩查意識(shí)的缺乏，大多數(shù)患者就診時(shí)多處于前列腺癌的中晚期，失去了根治手術(shù)治療時(shí)機(jī)。在晚期前列腺癌患者中，排尿困難、血尿是常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是否能應(yīng)用于前列腺癌患者的治療目前仍存在爭(zhēng)議。通過(guò)回顧性分析曲靖市第一人民醫(yī)院2014 年1 月至2017 年12 月收治的87 例T3b、T4 期晚期前列腺癌患者效果，評(píng)估TURP 聯(lián)合內(nèi)分泌治療是否影響前列腺癌的進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年1 月 至2017 年12 月期 間收 治87 例伴有排尿困難癥狀T3b～T4 期前列腺癌患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）穿刺病檢確診的T3b 或者T4 期前列腺癌患者；或者影像學(xué)檢查高度可疑的T3b 或者T4 期前列腺癌患者；（2）IPSS 評(píng)分大于8 分；（3）超聲檢查殘余尿大于50 mL；3 次以上尿潴留患者；或反復(fù)血尿患者；（4）α1 受體阻滯劑治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意接受手術(shù)的患者；（2）身體條件差無(wú)法耐受手術(shù)的 患者；（3）分期低于T3b 期的前列腺癌患者。納入研究的87 例患者分為2 組：TURP 組（n=48），接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，術(shù)后再輔以規(guī)律內(nèi)分泌治療；對(duì)照組（n=39），單純予以規(guī)律內(nèi)分泌治療。TURP 組年齡61～87 歲，平均（67.5±8.4）歲，血清PSA：12.54～78.62 ng/mL，平均（34.15±8.14）ng/mL，對(duì)照組年齡58～84 歲，平均（63.2±6.2）歲，血清PSA：15.76～85.42 ng/mL，平均（31.22±6.53）ng/mL，2 組患者治療前情況對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組治療前基線資料對(duì)比（）Tab.1 Clinical parameters of the patients before treatment of the two groups（）

表1 2 組治療前基線資料對(duì)比（）Tab.1 Clinical parameters of the patients before treatment of the two groups（）

IPSS: international prostate symptom score，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分；Qmax：maximum urinary flow rate，最大尿流率；RV：residual urine volume，殘余尿量；PSA:prostate-specific antigen，前列腺特異性抗原；AGE：年齡。

1.2 治療方法

TURP 組給予在麻醉下（常規(guī)行腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)于合并腰椎骨轉(zhuǎn)移的患者采取全身麻醉）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，麻醉生效后取患者截石位，在生理鹽水沖洗下經(jīng)尿道外口植入奧林巴斯電切鏡，觀察膀胱內(nèi)情況，標(biāo)記雙側(cè)輸尿管開口，避免損傷輸尿管。退鏡至后尿道，從膀胱頸口開始，順行切除增生的前列腺腺體，遠(yuǎn)端以精阜為界，切除深度達(dá)前列腺包膜層。切除術(shù)后見后尿道開放良好，排尿通暢，常規(guī)留置22F 三腔尿管5～7 d。術(shù)后每日規(guī)律服用比卡魯胺50 mg/d（50 mg/片，阿斯利康），2 周后給予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg（3.6 mg/支，阿斯利康）皮下注射，每28 d 1 次。

對(duì)照組單純采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案：在前列腺穿刺活檢明確前列腺癌診斷后，每天規(guī)律服用比卡魯胺50 mg（50 mg/片，阿斯利康），2 周后給予皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6 mg（3.6 mg/支，阿斯利康）皮下注射，每28 d 1 次。對(duì)于合并尿潴留的患者采取留置尿管引流。

1.3 療效評(píng)價(jià)

評(píng)估患者術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS），檢測(cè)殘余尿量（residual urine volume，RV）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen，PSA）。術(shù)后隨訪60 個(gè)月，定期復(fù)查血PSA、RV、Qmax、IPSS。隨訪期內(nèi)患者的死亡計(jì)算為生存率終點(diǎn)。每3 月定期復(fù)查患者CT、盆腔MRI、骨掃描檢查，檢測(cè)腫瘤進(jìn)展情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述。組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier 法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TURP 組治療3 個(gè)月前后的指標(biāo)對(duì)比分析

TURP 組術(shù)后3 個(gè)月排尿困難癥狀緩解明顯，各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前明顯改善。PSA 指標(biāo)也較術(shù)前明顯下降（P＜ 0.05），見表2。

表2 TURP 組治療前及術(shù)后3 個(gè)月指標(biāo)變化（）Tab.2 Clinical parameters of the patients before and after 3-month treatment in TURP group（）

表2 TURP 組治療前及術(shù)后3 個(gè)月指標(biāo)變化（）Tab.2 Clinical parameters of the patients before and after 3-month treatment in TURP group（）

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組治療后3 個(gè)月各指標(biāo)的對(duì)比

在治療3 個(gè)月后，TURP 組的IPSS、Qmax、RV、PSA 指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05），見表3。

表3 TURP 組和對(duì)照組治療后3 個(gè)月變化（）Tab.3 Clinical parameters of the patients after 3-month treatment between the two groups（）

表3 TURP 組和對(duì)照組治療后3 個(gè)月變化（）Tab.3 Clinical parameters of the patients after 3-month treatment between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組治療后PSA 均值的對(duì)比

2 組患者在接受規(guī)范的治療后PSA 均值都逐漸下降，在剛開始治療的12 個(gè)月里，TURP 組較對(duì)照組PSA 均值下降更明顯（P＜ 0.05），但在治療12 個(gè)月后2 組的PSA 均值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 TURP 組和對(duì)照組治療后PSA 均值變化[，ng/mL]Tab.4 Changes of mean PSA after treatment in the two groups[，ng/mL]

表4 TURP 組和對(duì)照組治療后PSA 均值變化[，ng/mL]Tab.4 Changes of mean PSA after treatment in the two groups[，ng/mL]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者5 a 生存分析

對(duì)2 組患者隨訪5 a，隨訪期內(nèi)患者的死亡計(jì)算為生存率終點(diǎn)，采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，TURP 組共死亡26 個(gè)，刪失4 個(gè)，中位生存期53 個(gè)月；對(duì)照組共死亡27 個(gè)，刪失6 個(gè)，中位生存期48 個(gè)月，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)2 組的生存無(wú)差異（P=0.734），見圖1。

圖1 2 組患者5 a 生存曲線（月）Fig.1 5-year survival curve of 2 groups（months）

3 討論

在全世界范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)病率不斷攀升，逐漸成為第二常見的男性惡性腫瘤[2]。在我國(guó)三四線城市及欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于患者缺乏體檢意識(shí)、特異性臨床表現(xiàn)，早期前列腺癌診出率低下，大多數(shù)患者進(jìn)展為中晚期前列腺癌，出現(xiàn)伴隨癥狀才到醫(yī)院接受正規(guī)診治。排尿困難是中晚期前列腺癌的最常見癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是患者就診的最常見癥狀之一。

前列腺癌患者排尿困難的治療方法有單純藥物治療、膀胱造瘺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等[3]。相比較而言，膀胱造瘺術(shù)和導(dǎo)尿術(shù)治療方案需要較長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，并定期更換導(dǎo)尿管，對(duì)生活質(zhì)量影響較大[4]。α1 受體阻滯劑的應(yīng)用能在一定程度上改善排尿困難癥狀，但見效時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。而TURP 術(shù)較單純藥物治療更加有效改善晚期前列腺癌患者排尿困難癥狀[5]。部分學(xué)者[6]也采取了激光前列腺切除術(shù)治療晚期前列腺癌排尿困難，也取得了顯著的療效。通過(guò)對(duì)比研究，筆者發(fā)現(xiàn)TURP 術(shù)能明顯改善前列腺癌患者排尿困難癥狀，大幅度提升患者尿流率，有效改善患者生活質(zhì)量。而且治療效果比α1 受體阻滯劑治療更明顯。此外，部分前列腺增生導(dǎo)致前列腺體積增大的前列腺癌患者接受單純內(nèi)分泌藥物治療后腺體縮小不明顯，排尿困難癥狀改善不佳，最終仍需TURP 手術(shù)治療或者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿[7]。

目前TURP 應(yīng)用于前列腺癌的治療仍然存在爭(zhēng)議[8]，爭(zhēng)論的中心是TURP 會(huì)不會(huì)加速腫瘤的進(jìn)展。在早些年的研究中，F(xiàn)orman 等[9]對(duì)比研究認(rèn)為TURP 組患者較穿刺活檢患者更容易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，5 a 生存率降低。Krupski 等[10]認(rèn)為TURP術(shù)會(huì)導(dǎo)致靜脈竇開放，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血管，加速癌細(xì)胞擴(kuò)散。Young 等[11]通過(guò)回顧性分析研究，將TURP 視為前列腺癌患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。黃鳳鳴等[12]回顧性分析發(fā)現(xiàn)TURP 是導(dǎo)致患者出現(xiàn)早期雄激素抵抗（castration-resistant prostate cancer，CRPC）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移患者需要謹(jǐn)慎選擇。但近些年來(lái)，更多的學(xué)者認(rèn)為TURP 手術(shù)并不影響前列腺腫瘤的進(jìn)展和后續(xù)治療[13]，前列腺癌患者TURP 術(shù)后生存率主要取決于術(shù)前原發(fā)腫瘤特征，而與TURP 手術(shù)關(guān)系不大[14]。Bai 等[15]研究發(fā)現(xiàn)TUPR 術(shù)并不會(huì)加重前列腺癌骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者從分子水平證實(shí)TURP 術(shù)后可明顯降低前列腺癌患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子等水平，有助于預(yù)防腫瘤的發(fā)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[16-17]。此外，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為姑息性TURP手術(shù)是改善前列腺癌血尿、排尿困難癥狀的安全、有效的治療方式[18-19]。

筆者在采取TURP 治療前列腺癌的同時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌治療，最大程度剝奪患者體內(nèi)雄激素，增強(qiáng)抗腫瘤療效。與對(duì)照組相比，TURP 組患者腫瘤進(jìn)展情況沒(méi)有顯著差異，2 組患者的5 a 生存率無(wú)明顯差異。除此之外，筆者發(fā)現(xiàn)TURP 組由于切除了大部分腫瘤組織，PSA 等指標(biāo)呈現(xiàn)斷崖式下降，在治療早期PSA 指標(biāo)明顯低于對(duì)照組。這可能是因?yàn)門URP 手術(shù)切除了大部分的腫瘤組織，減少了腫瘤負(fù)荷，促使PSA 的迅速下降。國(guó)外學(xué)者也認(rèn)為TURP 術(shù)為“減瘤手術(shù)”，不但可以改善前列腺癌患者排尿困難、血尿的癥狀，還可以改善和延長(zhǎng)前列腺腫瘤對(duì)激素的耐受性，可降低發(fā)展為激素難治性前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不但能快速解決前列腺癌患者排尿困難癥狀，而且還能提供更精確的病理診斷，為患者的后期治療提供確切的依據(jù)[21]。TURP 術(shù)與前列腺穿刺術(shù)相比，取得組織標(biāo)本更多，提升了前列腺癌確診率。對(duì)部分疑似中晚期前列腺癌患者，直接采取TURP 手術(shù)，同步實(shí)現(xiàn)了前列腺癌的診斷和治療，同時(shí)規(guī)避了前列腺穿刺活檢術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了患者住院時(shí)間。而且TURP 組前列腺癌患者術(shù)后并未出現(xiàn)大出血、尿失禁等并發(fā)癥，進(jìn)一步說(shuō)明TURP 是一種安全的治療方式。

本研究結(jié)果也存在一些不足：（1）樣本量較小，收集到病例數(shù)太少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象；（2）研究不夠深入，需要進(jìn)一步深化到分子生物水平進(jìn)行比較研究，明確TURP 方式對(duì)前列腺腫瘤的影響。

綜上所述，筆者認(rèn)為TURP 聯(lián)合內(nèi)分泌治療能有效改善前列腺癌患者排尿困難癥狀，明顯提升患者生活質(zhì)量，同時(shí)并未加速腫瘤的進(jìn)展，是一種安全有效的治療方式。