梁洪圣

作者單位：102600 北京市仁和醫(yī)院

重癥肺炎是危及生命安全的常見危重癥,由于老年人易合并基礎(chǔ)性疾病,加之免疫力下降,一旦出現(xiàn)肺部感染進(jìn)展較快,因此是本病的高發(fā)群體[1]。同時(shí),由于老年患者器官功能衰退,罹患重癥肺炎后預(yù)后較差,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命安全?，F(xiàn)階段,臨床針對重癥肺炎首選廣譜抗菌藥物治療,并輔以止咳、祛痰、機(jī)械通氣等對癥支持措施。美羅培南屬于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物,具有較強(qiáng)的廣譜抗菌活性,現(xiàn)已在重癥肺炎的臨床治療中發(fā)揮出了重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn),受耐藥菌株不斷增加的影響,在一定程度上限制了單純抗菌藥物治療重癥肺炎的效果[2]。因此,探尋可靠且安全的藥物聯(lián)合美羅培南保障老年重癥肺炎患者的臨床療效十分必要。烏司他丁屬于廣譜蛋白酶抑制劑,具有抗炎、抗氧化、抗凝及穩(wěn)定溶酶體膜等生物學(xué)作用。本研究觀察烏司他丁聯(lián)合美羅培南治療老年重癥肺炎的臨床效果與安全性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月北京市仁和醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者102例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組51例。研究組男30例,女21例;年齡60～81(70.65±4.88)歲;病程2～10(5.02±1.05)d;體質(zhì)指數(shù)(BMI)16.98～28.96(23.02±1.52)kg/m2;急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分18～24(21.00±1.25)分。對照組男28例,女23例;年齡60～82(70.60±5.02)歲;病程2～8(5.00±0.95)d;BMI 16.95～28.76(23.00±1.48)kg/m2;APACHEⅡ評分18～24(21.12±1.30)分。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)對于本研究方案予以審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]中對于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診,X線胸片檢查提示肺部有斑片狀陰影病灶;年齡≥60歲;未采取系統(tǒng)化的抗菌藥物治療;行氣管插管機(jī)械通氣治療;患者及家屬對本研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):肺部真菌與病毒感染者;肺結(jié)核患者;肝腎功能不全患者;并發(fā)肺氣腫、敗血癥、呼吸衰竭等患者;惡性腫瘤患者;心腦血管病變患者;免疫系統(tǒng)疾病,凝血功能異常者;其他嚴(yán)重感染性疾病患者;對研究中涉及的藥物有過敏史者。

1.3 治療方法 2組均采取常規(guī)化痰、止咳、吸氧、退熱、抗感染等對癥治療,在此基礎(chǔ)上對照組應(yīng)用注射用美羅培南(日本Sumitomo Dainippon Pharma Co.,Ltd.Oita Plant生產(chǎn),住友制藥蘇州有限公司分包裝)0.5 g混合0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注,每天3次。研究組則在對照組基礎(chǔ)上予烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))10萬U混合0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注,滴注時(shí)間1～2 h,每天2次。2組治療時(shí)間均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)細(xì)菌清除率:治療14 d時(shí),患者行纖維支氣管鏡檢查,留取痰液進(jìn)行培養(yǎng),其中檢查后病灶處未見病原菌為清除,病灶部位病原菌減少為部分清除,病灶處病原菌未見明顯變化為未清除。細(xì)菌清除率=(清除+部分清除)/總例數(shù)×100%。(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo):治療前與治療14 d時(shí),通過血?dú)夥治鰞x檢測2組動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)與氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。(3)血清炎性因子:治療前后采集患者靜脈血5 ml,3 500 r/min離心,血清分離后使用全自動(dòng)生化分析設(shè)備,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)與超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP),以放射免疫法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。(4)記錄比較2組機(jī)械通氣時(shí)間與入住ICU時(shí)間。(5)不良反應(yīng):包括皮疹、惡心或嘔吐、腹瀉或腹痛及頭暈或頭痛等發(fā)生情況。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。顯效:主要癥狀(呼吸衰竭與循環(huán)系統(tǒng)受累等)消失或明顯改善,X線檢查可見肺部病灶改善>50%;有效:主要癥狀有所改善,X線檢查可見肺部病灶改善在20%～50%;無效:主要癥狀未見變化,X線檢查下肺部病灶改善<20%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 研究組患者總有效率為94.12%,高于對照組的78.43%(χ2=5.299,P=0.021),見表1。

2.2 細(xì)菌清除率比較 研究組患者細(xì)菌清除率為96.08%,高于對照組的82.35%(χ2=4.993,P=0.025),見表2。

表2 對照組與研究組細(xì)菌清除率比較 [例(%)]

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前,2組患者PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組患者PaO2與PaO2/FiO2較治療前升高,PaCO2較治療前下降,且研究組升高/下降幅度大于對照組(P均<0.01),見表3。

表3 對照組與研究組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 血清炎性因子比較 治療前,2組患者各項(xiàng)血清炎性因子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組患者血清IL-1β、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平較治療前降低,且研究組低于對照組(P均<0.01),見表4。

表4 對照組與研究組治療前后血清炎性因子比較

2.5 機(jī)械通氣時(shí)間與入住ICU時(shí)間比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)間與入住ICU時(shí)間均短于對照組(P<0.01),見表5。

表5 對照組與研究組機(jī)械通氣時(shí)間與入住ICU時(shí)間比較

2.6 不良反應(yīng)比較 研究組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.80% vs.5.88%,χ2=0.136,P=0.713),見表6。

3 討 論

重癥肺炎是肺炎的嚴(yán)重類型,多見于肺間質(zhì)、肺泡與終末氣道,可由免疫損傷、理化因素、病原微生物感染所導(dǎo)致,具有進(jìn)展快速、治療難度大等特點(diǎn)。老年群體肺組織與氣道彈性減退,黏液分泌增多且滯留,加之纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,一旦出現(xiàn)呼吸道炎癥,易引起重癥肺炎,嚴(yán)重威脅患者的健康與生命安全[4]。目前,抗感染方案是治療重癥肺炎的主要措施,但隨著細(xì)菌耐藥性的增加,在一定程度上影響了臨床應(yīng)用效果[5]。有研究發(fā)現(xiàn),老年重癥肺炎患者免疫力低下,加之肝腎功能減退,致使抗菌藥物使用效果受限,且治療期間易發(fā)生多重耐藥問題,繼而影響臨床療效[6]。因此,如何通過可靠的方案保障老年重癥肺炎患者的整體療效已成為臨床學(xué)者研究與關(guān)注的焦點(diǎn)。

美羅培南是治療肺炎的常用抗菌藥物,其對于細(xì)菌細(xì)胞壁合成具有抑制作用,且耐受多種β內(nèi)酰胺酶水解,不但抗菌效果顯著,而且多重耐藥菌抑制作用良好。然而,有研究發(fā)現(xiàn)美羅培南的藥物半衰期較短,其治療效果與用藥時(shí)間、劑量密切相關(guān),若增加用藥劑量、用藥時(shí)間或多次給藥會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此單純應(yīng)用效果仍有欠缺[7]。烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑,不僅對于各類胰酶活性具有抑制作用,還可阻斷溶酶體酶與心肌抑制因子的釋放途徑,穩(wěn)定溶酶體膜,調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán),緩解組織損傷程度,改善循環(huán)系統(tǒng)受累狀態(tài)[8]。同時(shí),烏司他丁是在尿液中分離的糖蛋白,作為內(nèi)源性抑炎物質(zhì),可通過抑制多種蛋白酶,阻斷炎性因子的釋放途徑,控制白細(xì)胞過度激活,避免炎性反應(yīng)而加重肺部損傷。本研究結(jié)果顯示,研究組患者總有效率高于對照組、細(xì)菌清除率高于對照組;治療后研究組PaO2與PaO2/FiO2高于對照組,PaCO2低于對照組。結(jié)果說明,烏司他丁與美羅培南聯(lián)合治療不但抗感染效果顯著,而且可緩解組織損傷,改善機(jī)體微循環(huán),繼而保障整體治療效果。同時(shí),烏司他丁能夠避免白細(xì)胞過度激活,抑制肺泡表面活性物質(zhì)合成與氧自由基釋放,改善肺損傷,穩(wěn)定溶酶體膜,保護(hù)肺部通氣功能,繼而促進(jìn)血?dú)鉅顟B(tài)恢復(fù)。

炎性反應(yīng)與肺炎進(jìn)程密切相關(guān),其中炎性因子IL-1β可促進(jìn)IL-6與白細(xì)胞在血管壁黏附,進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體的炎性反應(yīng);IL-6是機(jī)體對于疾病的炎性反應(yīng)因子,可誘導(dǎo)肝細(xì)胞分泌大量急性反應(yīng)蛋白,其水平與機(jī)體炎性程度密切相關(guān),同時(shí)也是評估治療后炎性反應(yīng)狀態(tài)的可靠指標(biāo);hs-CRP屬于急性時(shí)向反應(yīng)蛋白,其在血清中的濃度能夠反映機(jī)體的炎性狀態(tài);TNF-α是一種促炎因子,主要來自單核巨噬細(xì)胞,其指標(biāo)與機(jī)體炎性反應(yīng)呈正相關(guān)性[9]。本研究結(jié)果顯示,治療14 d后,2組患者血清IL-1β、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均較治療前降低,且研究組低于對照組?？梢?烏司他丁與美羅培南聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善患者機(jī)體的炎性反應(yīng),繼而控制感染狀況,阻斷疾病進(jìn)程,促進(jìn)肺炎好轉(zhuǎn)。結(jié)果還顯示,研究組機(jī)械通氣時(shí)間與入住ICU時(shí)間均短于對照組。烏司他丁可抑制炎性因子釋放,改善機(jī)體低灌注狀態(tài)時(shí)的循環(huán)功能,利于改善炎性刺激導(dǎo)致的肺功能損傷,加之美羅培南的強(qiáng)效抗菌作用,二者通過不同途徑作用進(jìn)一步加快了機(jī)械通氣與入住ICU時(shí)間,縮短疾病的康復(fù)速度。

研究組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證實(shí)兩種藥物協(xié)同作用用藥安全性較高。需要注意的是,不同重癥肺炎患者的病原菌存在一定的差異性,臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)與病原菌培養(yǎng)結(jié)合合理調(diào)整抗菌方案,以便保障治療效果[10]。同時(shí),本研究樣本數(shù)量有限,且為單中心研究,此后將持續(xù)開展大樣本量、多中心研究對本結(jié)論予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,烏司他丁聯(lián)合美羅培南治療老年重癥肺炎的效果顯著,可提高機(jī)體細(xì)菌清除率,有效改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo),抑制炎性反應(yīng),縮短康復(fù)進(jìn)程,且不良反應(yīng)發(fā)生率低,具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。