張逸,劉亞楠

作者單位：224000 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院

冠心病為常見心血管疾病,與冠狀動脈粥樣硬化密切相關,出現(xiàn)管腔狹窄,血供異常,影響心肌代謝,進而引發(fā)心肌缺血、缺氧,甚至壞死,降低患者心功能[1]。其發(fā)病率具有明顯上升趨勢,疾病類型多樣,心絞痛為其常見類型,介于慢性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間,是急性冠狀動脈綜合征的一種,起病急,發(fā)展快,發(fā)病時心肌供血量明顯下降,可引起心肌梗死,若不及時救治,可導致患者死亡[2]。保守藥物治療方案是該病常用治療措施,氯吡格雷抗血小板聚集作用明顯,可維持動脈斑塊穩(wěn)定性,保護血管,但其單用對心室重塑進程抑制作用不明顯,難以控制心絞痛發(fā)作[3]。瑞舒伐他汀為他汀類藥物,有調脂、抗炎作用,可保護受損血管內皮功能[4]。本研究觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年1月鹽城市第一人民醫(yī)院收治的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者300例,采用隨機數字表法分為兩藥聯(lián)合組和氯吡格雷組各150例。2組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 氯吡格雷組與兩藥聯(lián)合組臨床資料比較 [例

1.2 選擇標準 納入標準:符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[5];年齡:40～70歲;對所用治療藥物無過敏反應;狀態(tài)良好,主動配合。排除標準:重要臟器功能受損者;其他類型心絞痛者;現(xiàn)行其他治療者;中途退出者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均遵醫(yī)囑常規(guī)使用β受體阻滯劑、阿司匹林、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑和低分子肝素。氯吡格雷組聯(lián)合使用硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產)口服,初次劑量為300 mg,之后以每天75 mg的劑量維持。兩藥聯(lián)合組在氯吡格雷組治療基礎上加用瑞舒伐他汀鈣片(南京正大天晴制藥有限公司生產)10 mg睡前口服,每天1次。2組患者均連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標與方法 (1)炎性因子:抽取空腹靜脈血5 ml,靜置30 min后,以3 000 r/min的速度離心處理,采集上清液為待測標本,存放于-80 ℃環(huán)境中;使用全自動生化分析儀,經酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α和白介素-6水平,經化學發(fā)光法測定轉化生長因子-β1水平。(2)血管內皮功能:按照上述方式采集靜脈血并離心處理,經酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測組織型纖溶酶原激活物和生長分化因子-15水平,經放射免疫法測定內皮素-1水平。(3)心室重塑指標:患者治療前后使用彩色多普勒超聲儀各測量3個連續(xù)心動周期,記錄左室射血分數、左室舒張末期容積、左心室重量指數和舒張末期室間隔厚度,各項參數取3次測量平均值。(4)心絞痛發(fā)作情況:比較2組用藥前后心絞痛發(fā)作次數和每次發(fā)作持續(xù)時間。

1.5 療效評定標準 顯效:胸痛、呼吸困難、乏力、氣短癥狀消失,心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間縮減>80%,心電圖提示ST段和T波恢復正常;有效:臨床癥狀改善明顯,心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間縮減50%～80%,心電圖提示ST段低平,T波倒置有所糾正;無效:臨床癥狀、心電圖檢查結果均無明顯變化,發(fā)病次數和持續(xù)時間縮減<50%。顯效率與有效率之和為總有效率。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 兩藥聯(lián)合組患者治療總有效率為96.00%,高于氯吡格雷組的86.67%(χ2=8.254,P=0.004),見表2。

表2 氯吡格雷組與兩藥聯(lián)合組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 炎性因子比較 治療前,2組患者腫瘤壞死因子-α、白介素-6、轉化生長因子-β1比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患者腫瘤壞死因子-α、白介素-6、轉化生長因子-β1水平低于治療前,且兩藥聯(lián)合組低于氯吡格雷組(P均<0.01),見表3。

表3 氯吡格雷組與兩藥聯(lián)合組治療前后炎性因子比較

2.3 血管內皮功能比較 治療前,2組患者組織型纖溶酶原激活物、生長分化因子-15、內皮素-1水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患者組織型纖溶酶原激活物水平高于治療前,生長分化因子-15、內皮素-1水平低于治療前,且兩藥聯(lián)合組升高/降低幅度大于氯吡格雷組(P均<0.01),見表4。

表4 氯吡格雷組與兩藥聯(lián)合組治療前后血管內皮功能比較

2.4 心室重塑指標比較 治療前,2組患者左室射血分數、左室舒張末期容積、左心室重量指數、舒張末期室間隔厚度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患者左室射血分數高于治療前,左室舒張末期容積、左心室重量指數和舒張末期室間隔厚度均低于治療前,且兩藥聯(lián)合組升高/降低幅度大于氯吡格雷組(P均<0.01),見表5。

表5 氯吡格雷組與兩藥聯(lián)合組治療前后心室重塑指標比較

2.5 心絞痛發(fā)作情況比較 治療前,2組患者心絞痛發(fā)作次數、發(fā)作持續(xù)時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患者心絞痛發(fā)作次數少于治療前,發(fā)作持續(xù)時間短于治療前,且兩藥聯(lián)合組改善幅度大于氯吡格雷組(P均<0.01),見表6。

表6 氯吡格雷組與兩藥聯(lián)合組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛是常見的急性冠狀動脈綜合征,為心肌缺血綜合征,其發(fā)生機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血管痙攣等[6]。冠狀動脈血栓形成與血小板活化、凝血系統(tǒng)激活相關。血小板被激活后,二磷酸腺苷大量釋放,誘發(fā)血小板聚集和纖維蛋白原結合,在凝血酶作用下形成血栓。臨床多采用保守藥物治療方案,旨在抗血小板聚集,穩(wěn)定斑塊,保護血管內皮功能。

氯吡格雷是臨床常用的血小板抑制劑,對二磷酸腺苷結合血小板受體和二磷酸腺苷介導的糖蛋白復合物活化均有選擇性抑制作用,在此基礎上可抑制血小板聚集;此外,該藥物可使動脈粥樣硬化斑塊面積縮小,抑制內膜增生,進而減少不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生[7]。他汀類藥物對3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶有抑制作用,可抑制膽固醇合成限速酶,對低密度脂蛋白膽固醇合成有抑制作用,可調節(jié)機體血脂代謝。目前,他汀類藥物的應用范圍不斷擴大,在調節(jié)血脂代謝的同時也可保護血管內皮,穩(wěn)定斑塊,抗炎,抑制血栓形成。瑞舒伐他汀為新型藥物,選擇性和競爭性較強,可在肝臟發(fā)揮作用,降低膽固醇水平[8]。研究發(fā)現(xiàn),二者聯(lián)合使用,可發(fā)揮協(xié)同作用,保護受損血管,調節(jié)血脂,延緩發(fā)病進程[9]。不穩(wěn)定型心絞痛病理機制可被視為慢性炎性反應,其中腫瘤壞死因子-α可介導炎性細胞于斑塊處依附,刺激白細胞趨化,血管細胞增殖遷移增加,進而損傷血管內皮細胞,加上膠原酶和組織因子的釋放,可導致粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降。白介素-6水平過高可導致斑塊局部出現(xiàn)急性炎性反應,損傷斑塊,增加斑塊破裂風險。轉化生長因子-β1是機體炎性反應的重要參與者,可促進炎性遞質釋放,導致聯(lián)級反應,從而加重炎性反應。因此可通過此三項炎性因子水平的檢測,判定疾病治療效果。本研究結果顯示,兩藥聯(lián)合組患者治療總有效率高于氯吡格雷組,2組患者腫瘤壞死因子-α、白介素-6、轉化生長因子-β1水平低于治療前,且兩藥聯(lián)合組低于氯吡格雷組,分析其原因是:在氯吡格雷治療基礎上應用瑞舒伐他汀,既可對血小板聚集產生抑制作用,降低血管痙攣風險,又可調節(jié)血脂,對炎性因子釋放有明顯的抑制作用,可降低炎性因子水平,維持動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性,提高疾病治療效果。

研究發(fā)現(xiàn),血管內皮細胞可維持血管張力,調節(jié)血壓,保持抗凝和凝血指標平衡,冠心病的發(fā)生發(fā)展與血管內皮細胞損傷密切相關,可誘發(fā)或加重不穩(wěn)定性心絞痛[10]。內皮素-1由血管內皮細胞分泌,收縮血管作用明顯,該指標水平上升提示動脈粥樣硬化程度增加。組織型纖溶酶原激活物同樣由血管內皮細胞分泌,是纖溶系統(tǒng)的重要物質,其水平變化可反映血管內皮功能受損情況,在血栓性疾病中明顯下降。生長分化因子-15是心臟疾病的重要標志物,具有抗炎與抗心力衰竭作用,冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內皮功能受損時,可大量釋放該物質。本研究結果顯示,2組患者組織型纖溶酶原激活物水平高于治療前,生長分化因子-15、內皮素-1水平低于治療前,且兩藥聯(lián)合組升高/降低幅度大于氯吡格雷組,可見瑞舒伐他汀聯(lián)合氯吡格雷可改善血管內皮功能。分析其原因為,氯吡格雷可有效抑制血小板聚集,可保持動脈硬化斑塊穩(wěn)定性,降低病變程度,保護受損血管內皮;瑞舒伐他汀對脂質浸潤和泡沫形成有抑制作用,可延緩粥樣硬化進程,促進血管內皮功能修復,促使巨噬細胞或單核細胞發(fā)揮抗炎作用,還可清除自由基,減少血管損傷,從調脂、抗炎、抗氧化等方面保護血管內皮功能。

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛存在不同程度的心肌損傷,在疾病發(fā)展過程中,心室出現(xiàn)代償性變化,導致心室重塑。臨床常用左室射血分數、左室舒張末期容積、左心室重量指數和舒張末期室間隔厚度反映心臟舒張和收縮功能,以判定心室重塑緩解情況。本研究結果顯示,2組患者左室射血分數高于治療前,左室舒張末期容積、左心室重量指數和舒張末期室間隔厚度均低于治療前,且兩藥聯(lián)合組升高/降低幅度大于氯吡格雷組,表明兩藥聯(lián)用可延緩心室重塑進程,改善心功能。其原因在于氯吡格雷對動脈內血小板聚集有抑制作用,可維持血管穩(wěn)定性,抑制血管收縮,降低心肌缺血、缺氧程度;瑞舒伐他汀對類異戊二烯代謝產物有抑制作用,可抑制平滑肌細胞增殖,延緩發(fā)病進程;聯(lián)合用藥可恢復心血氧供應,逐漸恢復心肌細胞,對心室的牽拉作用緩解,心室重塑風險下降。本研究結果顯示,2組患者心絞痛發(fā)作次數少于治療前,發(fā)作持續(xù)時間短于治療前,且兩藥聯(lián)合組改善幅度大于氯吡格雷組,可見聯(lián)合用藥可明顯緩解心絞痛癥狀,縮短發(fā)作持續(xù)時間,延緩疾病發(fā)展進程。

綜上所述,瑞舒伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床效果較好,可調節(jié)炎性因子水平,改善血管內皮功能,延緩心室重塑進程,緩解心絞痛發(fā)作癥狀,值得推廣應用。

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