許星火,孫欣,胡曉寧,李少波,何志紅,宗剛

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一類以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病,且氣流受限程度隨著病情發(fā)展呈進(jìn)行性發(fā)展,患者表現(xiàn)為日漸加重的呼吸困難及咯痰、慢性咳嗽、氣促等臨床癥狀。臨床上評估COPD患者病情時常規(guī)行肺功能檢查,針對氣促、呼吸困難嚴(yán)重的患者行動脈血?dú)夥治?當(dāng)動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg時判定患者合并呼吸衰竭[1]。對COPD合并呼吸衰竭患者的治療首先需給予輔助人工通氣,無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣效率高、安全無創(chuàng),是首選的通氣輔助手段[2]。如何有效改善患者通氣功能、緩解急性期患者癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)是臨床亟需解決的問題。氨茶堿是一類磷酸二酯酶抑制劑,用于治療哮喘和COPD,但由于其代謝不穩(wěn)定、用藥劑量范圍較小故臨床應(yīng)用較少[3]。本研究采用前瞻性研究,觀察氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)對COPD合并呼吸衰竭患者肺功能及動脈血?dú)庵笜?biāo)的影響,旨在為提高COPD合并呼吸衰竭的療效提供一種治療方案,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月—2022年6月石家莊市人民醫(yī)院收治的COPD合并呼吸衰竭患者70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組,每組35例。試驗(yàn)組男24例,女11例;年齡43～74(58.88±15.43)歲;病程3～7(5.60±1.56)年。對照組男22例,女13例;年齡43～71(57.78±14.25)歲;病程3～7(5.46±1.49)年。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本前瞻性研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]:(1)典型癥狀:首發(fā)癥狀為慢性咳嗽,初期為間斷性咳嗽,晨起癥狀較重;咯少量黏液性痰;氣促或呼吸困難,早期僅活動后出現(xiàn),后癥狀逐漸加重,嚴(yán)重時休息也可感氣促;喘息;體質(zhì)量下降、食欲減退、外周肌肉萎縮等全身性癥狀。(2)體征:早期體征不明顯,后期可有黏膜及皮膚發(fā)紺、呼吸淺快等體征。(3)肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)<70%。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且PaO2<60 mmHg、PaCO2>50 mmHg,合并呼吸衰竭;(2)年齡18～75歲;(3)無呼吸機(jī)使用禁忌證;(4)簽署知情同意書自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心功能不全、腦血管疾病、感染性疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病的患者;(2)對茶堿類藥物有過敏史患者;(3)妊娠期或哺乳期女性;(4)合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核疾病的患者;(5)存在精神障礙患者;(6)治療依從性較差的患者。

1.4 治療方法 對照組接受預(yù)防感染、祛痰、解痙等基礎(chǔ)對癥治療,采用美國偉康BiPAP Harmony ST雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療,設(shè)置S/T模式,氧流量3～5 L/min,吸氣壓8～17 cmH2O,呼氣壓4～6 cmH2O,視患者血?dú)夥治?、耐受程度每天通?～2次,每次3～4 h。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合氨茶堿注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司生產(chǎn)]2 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注,每天2次。2組均連續(xù)治療5 d。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 比較2組治療前后肺通氣功能[FEV1占預(yù)測值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC及呼氣流量峰值(PEF)];采用動脈血?dú)夥治鰞x檢測2組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo),包括pH值、PaO2及PaCO2;比較2組ICU住院時間、總住院時間及住院病死率。

2 結(jié) 果

2.1 肺通氣功能比較 治療前2組肺通氣功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,2組FEV1%、FEV1/FVC及PEF均高于治療前,且試驗(yàn)組高于對照組(P<0.01),見表1。

表1 對照組與試驗(yàn)組治療前后肺通氣功能比較

2.2 動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前2組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療5 d后,2組pH值與治療前比較無顯著變化(P>0.05),2組PaO2相較于治療前顯著升高,PaCO2相較于治療前顯著降低,且試驗(yàn)組變化幅度大于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與試驗(yàn)組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 ICU住院時間、總住院時間及住院病死率比較 試驗(yàn)組ICU住院時間、總住院時間短于對照組(P<0.01);試驗(yàn)組未出現(xiàn)住院死亡病例,對照組出現(xiàn)住院死亡病例1例,2組住院病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 對照組與試驗(yàn)組ICU住院時間、總住院時間及住院病死率比較例(%)]

3 討 論

COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要特征是氣道非特異性炎性反應(yīng)及不完全可逆的呼吸道氣流受限,呼吸衰竭則是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一,隨著病情發(fā)展患者呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)肺順應(yīng)性降低、肺通氣及換氣功能障礙等癥狀。既往臨床上采取氣管插管持續(xù)低流量給氧輔助治療,但對于重癥患者可能造成呼吸機(jī)感染,又可能因?yàn)榍秩胄圆僮饔绊懞粑到y(tǒng)生理環(huán)境,因此無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用近年來逐漸取代了氣管插管通氣,但如何有效改善患者通氣功能、緩解急性期患者癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)需要其他藥物進(jìn)行輔助治療[5]。

氨茶堿作為一類磷酸二酯酶抑制劑,在中性pH值下有較好的溶解性,且價格低廉,一直是臨床較受醫(yī)師和患者歡迎的一類靜脈給藥藥物,具有較好促進(jìn)支氣管擴(kuò)張和抑制炎性反應(yīng)的作用,對于哮喘和COPD有較好的臨床療效。其作用機(jī)制主要是通過抑制磷酸二酯酶活性而提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺核苷/環(huán)磷酸鳥苷水平,進(jìn)而促進(jìn)支氣管平滑肌舒張;也可通過影響機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放激活β2受體從而促進(jìn)舒張支氣管平滑肌,同時降低毛細(xì)血管通透性,減輕支氣管黏膜水腫。此外,由于氨茶堿是茶堿的一類人工合成衍生物,也具體茶堿作為嘌呤受體阻滯劑的特性,具有對抗腺嘌呤的作用,從而降低呼吸道平滑肌收縮作用[6-7]。由此可見,氨茶堿是一類有效的擴(kuò)張支氣管平滑肌和抗炎作用的藥物,針對COPD合并呼吸衰竭患者氣促、通氣功能障礙及炎性反應(yīng)具有較好的療效。但氨茶堿的用藥劑量需嚴(yán)格把握,原因在于茶堿的峰濃度有擴(kuò)張支氣管作用,谷濃度時則主要發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用,小劑量氨茶堿用藥濃度有助于減少嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞對于支氣管黏膜的炎性浸潤[8-9]。有研究指出,5～10 μg茶堿血漿濃度具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,其機(jī)制可能是通過激活組蛋白脫乙?；富钚源偈菇M蛋白去乙?；?抑制核因子-B等因子對于炎性因子釋放的作用,從而阻止炎性反應(yīng)活化及轉(zhuǎn)錄[10]。本研究中,治療后試驗(yàn)組FEV1%、FEV1/FVC和PEF與對照組相比明顯更高,說明氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)有助于提高患者肺通氣功能。治療后2組pH值無顯著差異,但試驗(yàn)組PaO2與對照組相比明顯更高,而PaCO2明顯更低,說明氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)有助于改善患者動脈血?dú)?通過提高呼氣末正壓預(yù)防氣道閉塞,進(jìn)而改善氧合功能。本研究結(jié)果表明,試驗(yàn)組ICU住院時間和總住院時間均短于對照組,但2組住院病死率比較無明顯差異,說明氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)有助于改善患者臨床結(jié)局。

綜上所述,氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)對COPD合并呼吸衰竭患者肺功能及動脈血?dú)庵笜?biāo)的改善效果較好,臨床療效顯著。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。