馮杭威,莊穎峰,翁翠蓮,林興盛

作者單位：350001 福州市,福建省立醫(yī)院南院重癥醫(yī)學(xué)一科

膿毒癥是由局部感染引起的一種全身性炎性反應(yīng)綜合征,若早期膿毒癥未得到及時(shí)有效的治療,可快速進(jìn)展為重癥膿毒癥,患者出現(xiàn)休克、多種器官功能發(fā)生障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)危及生命安全[1]。臨床研究顯示,美國(guó)每年新發(fā)重癥膿毒血癥約75萬(wàn)例,病死率高達(dá)30%～50%[2]。目前,連續(xù)性血液凈化(CBP)是臨床主要的治療方法,通過(guò)模擬腎小球?yàn)V過(guò)功能,濾除體內(nèi)多余的水分、內(nèi)毒素、代謝廢物、炎性遞質(zhì)等,達(dá)到血液凈化的目的[3]。病理研究顯示,凝血功能在膿毒癥發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要作用,炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)共同促進(jìn)病情的發(fā)展,因而嚴(yán)重膿毒癥患者常伴有嚴(yán)重出血傾向,在CBP治療時(shí)需輔助應(yīng)用抗凝治療,以降低出血風(fēng)險(xiǎn),改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[4]。以往臨床多采用普通肝素(HP)抗凝治療,但HP抗凝效果一般,且增加了出血風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致臨床應(yīng)用效果不能令人滿意。低分子肝素鈣(LMWHC)是從HP中分離或降解產(chǎn)生,能拮抗Xa因子,起效迅速,半衰期較長(zhǎng),生物利用度高,兼具抗凝、抗炎等作用,且出血風(fēng)險(xiǎn)低,顯示出了較好的治療優(yōu)越性[5]。本研究觀察LMWHC聯(lián)合CBP治療嚴(yán)重膿毒癥的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年12月福建省立醫(yī)院南院ICU收治的嚴(yán)重膿毒癥患者120例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為HC組和HS組,各60例。HC組男33例,女27例;年齡32～75(54.97±11.25)歲;原發(fā)疾病中重癥肺炎24例,急性胰腺炎16例,嚴(yán)重?zé)齻?1例,嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷7例,其他2例。HS組男34例,女26例;年齡33～78(55.01±11.26)歲;原發(fā)疾病中重癥肺炎23例,急性胰腺炎15例,嚴(yán)重?zé)齻?2例,嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷7例,其他3例。2組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):患者符合《2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》[6]中嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);存在組織低灌注,收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)壓降低≥40%,伴意識(shí)障礙、酸中毒、多器官功能損害等,具有CBP治療指征;患者及家屬積極參與,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能障礙患者;合并自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者;有血液凈化禁忌證者;對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均完善各項(xiàng)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果及病因制定個(gè)體化治療方案,包括清除感染組織、祛除感染源、抗生素抗全身感染、對(duì)各個(gè)器官給予功能支持、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等,必要時(shí)行機(jī)械通氣給予呼吸支持,并實(shí)施CBP,使用百特Aquarius床旁連續(xù)性腎臟替代治療機(jī),HF1200聚砜膜高通量透析器,選擇股靜脈或右頸內(nèi)靜脈血管通路,輸入37 ℃下置換液,流量3 000 ml/h,血流量150～200 ml/h,置換時(shí)間8～10 h/d,持續(xù)3～7 d,期間及時(shí)更換凝血過(guò)濾器[7];置換液為0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+5%碳酸氫鈉175 ml+25%硫酸鎂1.5 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+滅菌注射水500 ml+10%氯化鉀注射液7.5 ml,根據(jù)患者電解質(zhì)變化及時(shí)調(diào)整氯化鉀用量。在此基礎(chǔ)上,HC組使用低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:1.0 ml∶5 000 AXa單位)輔助治療,有活動(dòng)性出血者給予2～4單位血管內(nèi)注射給藥,維持在200～400 單位/h[8]。HS組使用肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn))輔助治療,5 000～10 000 U血管內(nèi)注射給藥,8 h 1次。2組均治療3 d后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):治療前后采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定,參數(shù)包括中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)、平均動(dòng)脈壓(MAP);(2)凝血功能:于治療前后采集患者靜脈血3 ml,用沃芬ACL TOP 500全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑檢測(cè),包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)及血小板計(jì)數(shù)(PLT);(3)血液凈化指標(biāo):于治療前后采集患者靜脈血3 ml,離心后獲得血清,使用康進(jìn)醫(yī)療器械限公司GS200型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及pH值;(4)不良事件:觀察治療期間低鈣血癥、代謝性酸中毒、出血事件、濾器和管路凝血發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 2組患者治療前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,2組患者ScvO2明顯升高,SVRI明顯下降,且HC組治療后ScvO2高于HS組,SVRI低于HS組(P均<0.01),2組MAP治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 HS組與HC組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 凝血功能指標(biāo)比較 2組患者治療前凝血功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,2組患者PT、TT、APTT較治療前縮短,Fib、D-D水平較治療前降低,PLT較治療前增加,且HC組上述指標(biāo)改善幅度大于HS組(P均<0.01),見(jiàn)表2。

表2 HS組與HC組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 血液凈化指標(biāo)比較 2組患者治療前血液凈化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,2組患者BUN、SCr、TNF-α及IL-6水平較治療前均降低,且HC組低于HS組(P均<0.01),2組pH值治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 HS組與HC組治療前后血液凈化指標(biāo)比較

2.4 不良事件比較 HC組與HS組治療后低鈣血癥、代謝性酸中毒發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),HC組出血事件、濾器和管路凝血發(fā)生率低于HS組(P均<0.05),見(jiàn)表4。

表4 HS組與HC組不良事件比較 [例(%)]

3 討 論

重癥膿毒癥病情兇險(xiǎn),病死率高,也是ICU常見(jiàn)死亡病因。本病主要由局部感染病灶引起全身性炎性反應(yīng),免疫系統(tǒng)對(duì)病灶產(chǎn)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng),破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性,損傷組織器官功能,易發(fā)生多器官功能障礙、膿毒性休克等,危及生命安全[9]。臨床研究證實(shí),膿毒癥病情與血流動(dòng)力學(xué)異常及凝血功能損傷密切相關(guān),患者常伴隨凝血機(jī)制功能障礙,與炎性反應(yīng)相關(guān)作用,造成炎性遞質(zhì)持續(xù)激活,促進(jìn)病情的快速發(fā)展,全身組織器官供氧不足,最終造成不良預(yù)后[10-11]。因此,臨床在積極穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、保護(hù)器官功能的同時(shí)應(yīng)改善血流動(dòng)力學(xué)和調(diào)整凝血功能。

CBP是重癥膿毒癥主要的治療方法,可發(fā)揮腎替代作用,將體內(nèi)的炎性遞質(zhì)、內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物等濾出體外,有助于阻斷炎性反應(yīng)進(jìn)展,重建免疫功能,加強(qiáng)對(duì)病情的控制,還為后續(xù)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等提供有利條件[12]。病理生理研究顯示,膿毒癥患者發(fā)生凝血功能障礙的原因主要與炎性反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷有關(guān),在內(nèi)毒素及多種炎性遞質(zhì)的作用下,機(jī)體凝血系統(tǒng)異常活躍,可引發(fā)微血栓、增加出血風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)病情的持續(xù)進(jìn)展[13-14]。因此,凝血功能障礙貫穿膿毒癥病情始終,與預(yù)后密切相關(guān)。LMWHC是新一代抗凝制劑,其分子量小,半衰期長(zhǎng),血漿蛋白親和力低,在CBP輔助治療中可發(fā)揮較強(qiáng)抗凝作用,促進(jìn)患者凝血功能恢復(fù),降低組織器官功能損傷風(fēng)險(xiǎn),且出血等風(fēng)險(xiǎn)較低,具有較高的安全性[15-16]。同時(shí),LMWHC還可輔助改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué),LMWHC聯(lián)合CBP治療后,體內(nèi)毒素持續(xù)清除,微循環(huán)得到有效改善,可增強(qiáng)組織攝氧能力,增加ScvO2,減少組織缺氧酵解,改善機(jī)體低氧血癥[17]。

本研究結(jié)果顯示,HC組治療后ScvO2高于HS組,SVRI低于HS組,但2組MAP治療前后差異不顯著;HC組治療后PT、TT、APTT短于HS組,Fib、D-D水平低于HS組,PLT高于HS組;HC組治療后BUN、Scr、TNF-α計(jì)IL-6水平明顯低于HS組,但2組pH值治療前后差異不顯著;HC組與HS組治療后低鈣血癥、代謝性酸中毒發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HC組出血事件、濾器和管路凝血發(fā)生率均低于HS組。充分證明嚴(yán)重膿毒癥應(yīng)用LMWHC聯(lián)合CBP治療可有效提升臨床療效,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)炎性因子、內(nèi)毒素等清除,保護(hù)腎功能,并改善凝血功能,防止凝血功能障礙所致嚴(yán)重并發(fā)癥,從而有效保護(hù)器官功能,促進(jìn)病情早期緩解。

綜上所述,LMWHC聯(lián)合CBP治療嚴(yán)重膿毒癥的效果顯著,可改善患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),調(diào)整凝血功能,降低炎性反應(yīng),提升血液凈化效果,且降低了凝血及出血風(fēng)險(xiǎn),值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。