蔣福初

作者單位：223200 江蘇省淮安市淮安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)ICU

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸內(nèi)科常見疾病,由于呼吸不暢導(dǎo)致呼吸道分泌物難以及時(shí)排出,從而引發(fā)肺部感染[1]。COPD急性加重期(AECOPD)通常由感染誘發(fā),多合并肺炎,可出現(xiàn)發(fā)熱、痰多、劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀,病情進(jìn)展迅速,治療難度大。目前,西醫(yī)治療AECOPD合并肺炎主要采用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張等藥物。布地奈德屬糖皮質(zhì)激素,具有良好的支氣管擴(kuò)張、抗炎、平喘效果,但對部分患者效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,AECOPD合并肺炎病位在肺,主要由痰熱互阻引發(fā),痰熱清注射液是由連翹、金銀花、黃芩等制作而成的純中藥制劑,具有宣肺泄熱、化痰止咳、解痙平喘的功效[2]。本研究觀察痰熱清注射液聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液治療AECOPD合并肺炎的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2021年10月淮安市淮安醫(yī)院收治的AECOPD合并肺炎患者108例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為痰熱清聯(lián)合組和吸入治療組各54例。痰熱清聯(lián)合組男31例,女23例;年齡48～77(62.38±6.79)歲;COPD病程2～10(5.79±1.78)年;肺功能Ⅲ級39例,Ⅳ級15例。吸入治療組女19例,男35例;年齡46～76(62.42±7.13)歲;COPD病程2～9(5.76±1.51)年;肺功能Ⅲ級37例,Ⅳ級17例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[3]中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及《2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia》[4]中肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中痰熱阻肺證辨證標(biāo)準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他炎性反應(yīng)及呼吸系統(tǒng)疾病者;伴有肝腎功能損傷、呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤、急性腦血管病、精神疾病者;伴有休克、意識障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥者;近期使用過抗菌藥物的患者;對研究所用藥物過敏者;自行中斷治療者。

1.3 治療方法 2組均予氧療、支氣管擴(kuò)張、解痙平喘、化痰及對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上,吸入治療組給予吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd生產(chǎn))2 mg霧化吸入,每次20 min,每天2次。痰熱清聯(lián)合組在吸入治療組治療基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))20 ml混合0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,每天1次。2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 肺炎嚴(yán)重程度:以呼吸困難分級量表(MMRC)評分進(jìn)行評估,總分0～4分,4分為靜止時(shí)仍呼吸困難,0分為無呼吸困難,得分越高代表呼吸困難程度越高。

1.4.2 肺功能指標(biāo):使用肺功能儀(康訊醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn),型號:PowerCube-Body)測定2組患者治療前與治療14 d后肺功能,包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。

1.4.3 炎性反應(yīng)指標(biāo):治療前后采集患者空腹肘靜脈血,離心(3 000 r/min,15 min)分離上清液,以化學(xué)發(fā)光法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平,以酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.4.4 免疫功能指標(biāo):治療前后采集患者空腹肘靜脈血,離心分離上清液,以流式細(xì)胞儀(深圳唯公生物科技有限公司生產(chǎn))測定免疫功能指標(biāo),包括CD3+、CD4+、CD8+。

1.4.5 不良反應(yīng):記錄2組患者皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈:中醫(yī)證候積分下降>95%,呼吸困難、咳嗽、咯痰、痰鳴音等癥狀消失;顯效:中醫(yī)證候積分下降>70%～95%,呼吸困難、咳嗽、咯痰、痰鳴音等癥狀明顯減輕;有效:中醫(yī)證候積分下降30%～70%,呼吸困難、咳嗽、咯痰、痰鳴音等癥狀有所減輕;無效:中醫(yī)證候積分下降<30%,呼吸困難、咳嗽、咯痰、痰鳴音等癥狀未減輕。總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 痰熱清聯(lián)合組治療總有效率為92.59%,高于吸入治療組的77.78%(χ2=4.969,P=0.030),見表1。

表1 吸入治療組與痰熱清聯(lián)合組治療效果比較 [例(%)]

2.2 肺炎嚴(yán)重程度、肺功能指標(biāo)比較 治療前,2組患者M(jìn)MRC評分、肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組患者M(jìn)MRC評分低于治療前,FVC、FEV1高于治療前,痰熱清聯(lián)合組降低/升高幅度大于吸入治療組(P均<0.01),見表2。

表2 吸入治療組與痰熱清聯(lián)合組治療前后MMRC評分、肺功能指標(biāo)比較

2.3 炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前,2組患者血清CRP、PCT、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組患者血清CRP、PCT、TNF-α水平均低于治療前,且痰熱清聯(lián)合組低于吸入治療組(P<0.01),見表3。

表3 吸入治療組與痰熱清聯(lián)合組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 免疫功能指標(biāo)比較 治療前,2組患者CD3+、CD4+、CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后,2組免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+升高,CD8+降低)較治療前改善,且痰熱清聯(lián)合組指標(biāo)改善幅度大于吸入治療組(P均<0.01),見表4。

表4 吸入治療組與痰熱清聯(lián)合組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 痰熱清聯(lián)合組與吸入治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.41% vs.12.96%,χ2=0.405,P=0.525),見表5。

表5 吸入治療組與痰熱清聯(lián)合組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

AECOPD合并肺炎多由病毒、細(xì)菌感染引發(fā),因此,選擇合適的抗菌藥物治療意義重大。布地奈德可改善平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性,抑制炎性遞質(zhì)產(chǎn)生,降低氣道高敏性,同時(shí)還能阻止平滑肌收縮,改善肺功能。目前中醫(yī)受重視程度日益提高,中藥制劑在AECOPD治療中逐漸得到應(yīng)用,使得治療有了新思路,為該疾病和伴有合并癥患者治療提供較佳治療方案。

AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”等范疇,其病機(jī)為肺失宣降,邪氣阻滯肺絡(luò),痰熱互阻,以致肺功能下降,故多合并肺炎,治療應(yīng)注重清熱化痰。痰熱清注射液含有成分黃芩為君藥,性寒,味苦,可解毒瀉火、清熱燥濕;熊膽粉、山羊角為臣藥,前者性寒,味苦,可化痰平喘、解痙鎮(zhèn)咳,后者性寒,味咸,可平肝熄風(fēng)、清熱鎮(zhèn)驚;金銀花為佐藥,性寒,味甘,可疏散風(fēng)熱、清熱解毒;連翹為使藥,性微寒,味苦,可清熱解毒、消腫散結(jié)。以上諸藥共用,具有宣肺泄熱、化痰止咳、解痙平喘的功效。方芳等[7]研究報(bào)道,痰熱清注射液可抑制細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)繁殖,達(dá)到抗菌、抗病毒目的,且可提升免疫功能,加速痰液排出,從而有效改善肺功能。吳剛等[8]報(bào)道,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予痰熱清注射液治療痰熱阻肺型AECOPD合并肺炎患者,總有效率達(dá)95.12%,肺功能得到明顯改善。本研究發(fā)現(xiàn),加用痰熱清注射液患者治療總有效率高于單獨(dú)吸入治療組;痰熱清聯(lián)合組患者治療后MMRC評分低于吸入治療組,肺功能指標(biāo)高于吸入治療組。說明痰熱清注射液聯(lián)合布地奈德較單一用藥提升治療效果,改善肺功能,緩解呼吸困難癥狀。究其原因,痰熱清注射液和西藥聯(lián)用,可發(fā)揮協(xié)同作用,進(jìn)而增強(qiáng)療效。

AECOPD合并肺炎的發(fā)病原因?yàn)楦腥?關(guān)注有關(guān)因子血清學(xué)變化,有利于疾病診斷與治療效果的評估[9]。PCT參與炎性級聯(lián)反應(yīng),細(xì)菌感染后其水平明顯升高;CRP是有代表性的急性期蛋白,可用于監(jiān)測炎性反應(yīng)發(fā)生與轉(zhuǎn)歸,感染發(fā)生后肝臟快速合成CRP,血清濃度急速升高;TNF-α在細(xì)胞增殖與凋亡、免疫反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用[10-11]。郝文東等[12]文獻(xiàn)報(bào)道,痰熱清注射液可抑制炎性遞質(zhì)生成,從而使得炎性細(xì)胞滲出減少,達(dá)到降低炎性因子水平的目的[12]。本研究結(jié)果顯示,加用痰熱清注射液治療的患者炎性反應(yīng)指標(biāo)降低顯著,提示聯(lián)合方案治療AECOPD合并肺炎可有效抑制炎性反應(yīng)。

文獻(xiàn)報(bào)道指出,AECOPD合并肺炎的發(fā)病機(jī)制之一為免疫失調(diào),肺炎支原體引發(fā)過度炎性反應(yīng),大量免疫細(xì)胞被消耗,免疫功能減弱,導(dǎo)致病情惡化,其中T細(xì)胞在炎性反應(yīng)、細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用,參與細(xì)胞免疫的重要因子包括CD3+、CD4+、CD8+[13-15]。本研究中加用痰熱清注射液治療的患者免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+升高,CD8+降低)改善幅度較大,提示痰熱清注射液聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液的治療方案有利于增強(qiáng)AECOPD合并肺炎患者的免疫力。原因可能為痰熱清注射液中有效成分黃芩作為免疫調(diào)節(jié)劑,可優(yōu)化T細(xì)胞信號通路功能,改善免疫系統(tǒng)運(yùn)作,從而增強(qiáng)免疫力。本研究還發(fā)現(xiàn),2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因在于痰熱清注射液屬純中藥制劑,不良反應(yīng)不明顯。

綜上所述,痰熱清注射液聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液治療AECOPD合并肺炎效果確切,可緩解患者呼吸困難癥狀,改善肺功能,減輕炎性反應(yīng),增強(qiáng)免疫力,且安全性高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。