周代勇 倪廣生 張 怡 明潤宇 徐朝軍

1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙 410208

肺葉切除術(shù)是早期肺癌根治的標準術(shù)式，對原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱“肺癌”）的治療具有重要意義。研究表明肺癌是我國及世界各國發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一[1]。正因其高發(fā)病率和高病死率，人們對早期肺癌的治療日益重視。目前常采用胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃治療周圍型肺癌。雖然胸腔鏡輔助使肺葉切除實現(xiàn)微創(chuàng)化，但術(shù)后仍會出現(xiàn)中重度疼痛。研究表明，胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率達30%左右[2]。若術(shù)后疼痛控制不佳會使患者深呼吸受限，進而導致肺不張和分泌物滯留[3]，且鎮(zhèn)痛不良易導致應激反應和活動受限導致術(shù)后高凝狀態(tài)，可能會引起深靜脈血栓和肺栓塞[4]。正因為術(shù)后疼痛導致諸多并發(fā)癥，胸外科醫(yī)師尤其重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床上常使用阿片類藥物，但長期使用這些藥物會增加術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），甚至呼吸抑制等發(fā)生風險[5]。有meta 分析[6]表明，針刺療法是一種輔助鎮(zhèn)痛效果較好的干預措施，且相對安全。

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS） 是在經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）基礎(chǔ)上與穴位治療相結(jié)合的一種新型針刺療法[7]。其發(fā)揮電刺激和穴位刺激的雙重效應，具有操作簡便、無創(chuàng)、費用低廉等優(yōu)勢。研究表明[8-9]TEAS 具有減少術(shù)中麻醉藥物劑量、術(shù)后鎮(zhèn)痛等作用。為明確TEAS 在肺葉切除術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的效果，本研究檢索8 個中英文數(shù)據(jù)庫進行meta 分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang、VIP 和Chinese Biomedical Database，檢索時限為建庫至2023 年3 月23 日。檢索詞包括主題詞和自由詞，中文檢索詞為“經(jīng)皮穴位電刺激”“肺葉切除”，英文為“transcutaneous electrical acupoint stimulation”“TEAS”“pulmonary lobectomy”“l(fā)obectomy”。其他文獻通過綜述、摘要及參考文獻等獲得。以PubMed 檢索為例，具體如下：#1 transcutaneous electrical acupoint stimulation[Title/Abstract]；#2 TEAS [Title/Abstract]；#3 #1OR#2；#4 pulmonary lobectomy [Title/Abstract]；#5 lobectomy[Title/Abstract]；#6 #4OR#5；#7 #3AND#6。

納入標準：①文獻類型為中英文隨機對照試驗，且明確分組；②受試對象為肺葉切除且術(shù)后需要鎮(zhèn)痛者；③干預時間為麻醉誘導前30 min 至術(shù)畢；④干預措施：試驗組采用TEAS 或配合其他治療（對照組中也使用），對照組采用假/無TEAS 或配合其他治療（試驗組中也使用），兩組患者均采用相同的基礎(chǔ)治療，不區(qū)別穴位及其數(shù)量、刺激頻率和強度、經(jīng)皮穴位電刺激儀；⑤主要結(jié)局指標為術(shù)后視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），次要結(jié)局指標為術(shù)后48 h 內(nèi)PICA 按壓次數(shù)、術(shù)后舒芬太尼使用劑量、PONV 的發(fā)生率；⑥Jadad 評分≥3 分。

排除標準：①非中英文隨機對照試驗；②重復發(fā)表；③臨床試驗方案無完整數(shù)據(jù)或研究數(shù)據(jù)錯誤；④無疼痛評分或使用其他疼痛評分。

1.2 文獻篩選和質(zhì)量評價

由2 名評價員獨立檢索數(shù)據(jù)庫獲取所有相關(guān)研究文獻，首先運用EndNote X9 文獻管理軟件排除重復文獻，再根據(jù)文題和摘要初步排除不相關(guān)文獻，最后閱讀全文根據(jù)納排標準納入研究文獻，通過交叉核對獲得最終納入的研究文獻。若2 名評價員在該過程中存在分歧，由第三方人員裁定。采用Jadad 評分量法及Cochrane 偏倚風險評估工具對納入的隨機對照試驗進行質(zhì)量評價。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3 軟件進行meta 分析。計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性較大（P≤0.1，I2≥50%）時，采用隨機效應模型分析且進行敏感性分析異質(zhì)性來源；若異質(zhì)性較?。≒＞ 0.1，I2＜50%），采用固定效應模型。采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢測并評估其結(jié)果的穩(wěn)定性。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)研究文獻共計85 篇，排除重復文獻后獲得43 篇，通過閱讀文題和摘要獲得初篩合格文獻9 篇，最后閱讀全文，根據(jù)納排標準，最終納入研究文獻共計5 篇[10-14]（圖1）。其發(fā)表年份為2016—2022 年，患者共計383 例（表1）。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入質(zhì)量評價

5 項研究[10-14]提及隨機方法，只有1 項研究[11]提及退出情況。采用Cochrane 偏倚風險評估工具繪制風險評估圖（圖2）。

圖2 納入研究偏倚風險圖

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 VAS 疼痛評分 納入的5 項研究[10-14]均記錄了術(shù)后VAS 疼痛評分。固定效應模型結(jié)果顯示，有4 項研究[10-13]報道術(shù)后2 h VAS 疼痛評分，試驗組術(shù)后2 h VAS疼痛評分[MD=-0.81，95%CI（-0.97，-0.64），P＜ 0.000 01]明顯低于對照組；有2 項研究[11，14]報道術(shù)后6 h VAS 疼痛評分，試驗組術(shù)后6 h VAS 疼痛評分[MD=-1.11，95%CI（-1.48，-0.74），P＜ 0.000 01]明顯低于對照組；有3 項研究[10-11，13]報道術(shù)后12 h VAS 疼痛評分，試驗組術(shù)后12 h VAS 疼痛評分[MD=-1.01，95%CI（-1.29，-0.74），P＜ 0.000 01]明顯低于對照組；有5 項研究[10-14]報道術(shù)后24 h VAS 疼痛評分，試驗組術(shù)后24 h VAS 疼痛評分[MD=-0.92，95%CI（-1.06，-0.77），P＜0.000 01]明顯低于對照組，見圖3。

圖3 兩組術(shù)后2、6、12、24 h VAS 疼痛評分比較森林圖

有3 項研究[11-12，14]報道術(shù)后48 h VAS 疼痛評分。隨機效應模型結(jié)果顯示：試驗組術(shù)后48 h VAS 疼痛評分[MD=-0.77，95%CI（-1.14，-0.40），P＜ 0.0001]明顯低于對照組。見圖4。

圖4 兩組術(shù)后48 h VAS 疼痛評分比較森林圖

2.3.2 術(shù)后48 h 內(nèi)PICA 按壓次數(shù)和術(shù)后舒芬太尼使用劑量 有4 項研究[10-13]報道術(shù)后PICA 按壓情況。隨機效應模型結(jié)果顯示，試驗組在術(shù)后48 h 內(nèi)PICA 按壓次數(shù)[MD=-2.86，95%CI（-6.07，0.34），P=0.08]與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義；只有1 項研究[14]報道術(shù)后舒芬太尼使用劑量。隨機效應模型結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后舒芬太尼使用劑量[MD=-29.00，95%CI（-44.72，-13.28），P=0.0003]明顯低于對照組，見圖5。

圖5 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)PICA 按壓次數(shù)及術(shù)后芬太尼使用劑量森林圖

2.3.3 PONV 的發(fā)生率 有3 項研究[10-12]報道PONV的發(fā)生率。隨機效應模型結(jié)果顯示，試驗組在PONV 的發(fā)生率[OR=0.14，95%CI（0.04，0.54），P=0.004]明顯低于對照組，見圖6。

圖6 兩組PONV 發(fā)生率森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚 由于納入分析的研究文獻數(shù)量較少，故不進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

經(jīng)皮穴位電刺激本質(zhì)上仍是針刺療法，具有和普通針刺、電針等類似的治療效果。中醫(yī)學認為針刺可以疏通人體經(jīng)絡(luò)，并促進氣血運行，達到“通而不痛”的目的。目前，現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛的機制尚未完全闡明，可能與通過激活大腦內(nèi)相關(guān)功能區(qū)域的某些核團，進而刺激相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)或活性肽的釋放有關(guān)，神經(jīng)遞質(zhì)主要包括5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿等，活性肽主要包括內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽等[15]。其中，β-內(nèi)啡肽被認為是針刺鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的主要遞質(zhì)，其作用于μ 受體從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[16]。已有研究[12，17]表明TEAS 可調(diào)節(jié)術(shù)后患者血漿β-內(nèi)啡肽分泌從而緩解術(shù)后疼痛。像針刺一樣，TEAS 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的具體作用機制尚未完全闡明。研究表明[18]，2 Hz 可以刺激單胺類物質(zhì)和阿片肽的釋放，100 Hz 可以刺激脊髓中的強啡肽的釋放，而2 Hz 和100 Hz 交替的疏密波可以同時釋放上述多種物質(zhì)，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。本次研究所納入的文獻均采用2/100 Hz 疏密波，這能更好發(fā)揮TEAS 術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛作用。與此同時，本meta 分析也表明TEAS 用于肺葉切除術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛效果肯定，并能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，這可能與TEAS 刺激內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的產(chǎn)生與釋放有關(guān)。

PONV 是全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達20%～70%，這嚴重影響患者術(shù)后恢復，延長住院時間，并增加患者經(jīng)濟負擔。PONV 的發(fā)生率受多種因素影響，與術(shù)后采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物最為密切。雖然術(shù)后應用阿片類藥物能取得令人滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是增加了PONV 的發(fā)生率，這是藥物的局限性。本meta 分析表明TEAS 能降低PONV 的發(fā)生率，這與任善潔等[19-20]的研究結(jié)果一致，可能與術(shù)后減少使用阿片類藥物有一定關(guān)系。也有研究表明，TEAS 降低PONV 的機制可能與影響5-羥色胺的傳遞以及抑制胃腸肽的分泌有關(guān)。另外，本meta 分析表明試驗組術(shù)后PICA 按壓次數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），可能與納入研究的文獻數(shù)量較少有關(guān)。本meta 分析重在分析肺葉切除這一術(shù)式中運用TEAS 的輔助鎮(zhèn)痛效果，深度挖掘TEAS 在胸外科圍手術(shù)期的應用，以便進一步指導臨床實踐。

綜上所述，TEAS 可顯著提高肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，并降低PONV的發(fā)生率，值得臨床推廣。

本meta 分析的局限性：①根據(jù)納排標準所納入分析的文獻均為中文文獻，且文獻數(shù)量相對偏少；②所納入的文獻尚未進行臨床試驗注冊，且未報告樣本量的計算；③所有分析的文獻整體方法學質(zhì)量偏低，未描述分配隱藏、盲法或選擇發(fā)表等，影響結(jié)果的準確性。正因為本meta 分析所納入的研究文獻數(shù)量相對偏少，所以期待未來有更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步驗證TEAS 在肺葉切除術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的效果。