歐海波,付雪蓮,王 璟,李 俊,婁云麗,錢孟佼△

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院 1.心胸外科 2.口腔科 3.病案室,云南 蒙自 661100)

華法林是抗凝治療的主要藥物,用于治療血栓栓塞性疾病(如房顫、深靜脈血栓形成、人工瓣膜置換術(shù)后等)。其治療靶點(diǎn)是抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物-1亞基(vitamin K epoxide reductase complex subunit 1,VKORC1),使肝臟對維生素K的重吸收減少,維生素K依賴性凝血因子合成減少,達(dá)到抗凝作用。細(xì)胞色素P450-2C9(Cytochrome P450 2C9,CYP2C9)是肝臟中的藥物代謝酶,促進(jìn)華法林的代謝,使機(jī)體所需的華法林抗凝劑量增加。不同種族人群CYP2C9和VKORC1中基因表達(dá)的多態(tài)性存在明顯差異,是華法林劑量個體差異較大的主要遺傳因素。本文對3例罕見的CYP2C9*2及VKORC1-1639 GG突變病例,應(yīng)用國際華法林基因組學(xué)聯(lián)盟(international warfarin pharmacogenetics consortium,IWPC)推薦的維持劑量預(yù)測公式,得出相應(yīng)的華法林預(yù)測劑量(calculated warfarin dose,CWD),與實(shí)際華法林劑量(actual warfarin dose,AWD)比較分析,幫助認(rèn)識特殊基因人群的華法林用量特點(diǎn)及臨床意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1,女,22歲,身高:162cm,體重:52kg。診斷:二尖瓣關(guān)閉不全并脫垂,主動脈弓狹窄,行二尖瓣成形+主動脈弓狹窄修正術(shù)?；颊逤YP2C9基因?yàn)?1/*2型(430CT,1075AA),VKORC1(-1639位點(diǎn))為AA型。國際華法林給藥公式[1]:周劑量=(5.6044-年齡因素+身高因素+體重因素-VKORC1因素-CYP2C9因素-人種因素+服用誘導(dǎo)劑因素-服藥胺碘酮因素)的平方。預(yù)計(jì)華法林日劑量:3.33mg。實(shí)際華法林日劑量=2.32mg,平均監(jiān)測國際正常化比值(international normalized ratio,INR):2.12。

患者2,男,37歲,身高:168cm,體重:70kg。診斷:二尖瓣關(guān)閉不全,行二尖瓣成形術(shù),患者CYP2C9基因?yàn)?1/*1型(430CC,1075AA),VKORC1(-1639位點(diǎn))為GG型。預(yù)計(jì)華法林日劑量約7.14mg,實(shí)際華法林日劑量7.5mg,平均監(jiān)測INR值:2.5。

患者3,女,52歲,身高:163cm,體重:68kg。診斷:二尖瓣狹窄,二尖瓣關(guān)閉不全,主動脈瓣關(guān)閉不全,三尖瓣關(guān)閉不全。行二尖瓣置換+三尖瓣置換術(shù)?；颊逤YP2C9基因?yàn)?1/*1型(430CC,1075AA),VKORC1(-1639位點(diǎn))為GG型。預(yù)計(jì)華法林日劑量約6mg,實(shí)際華法林日劑量=5.14mg,平均監(jiān)測INR值:1.7。

以上3例特殊基因人群CYP2C9和VKORC1目的基因PCR擴(kuò)增反應(yīng)曲線,見圖1。

圖1 3例特殊基因人群CYP2C9和VKORC1目的基因PCR擴(kuò)增反應(yīng)曲線

為了計(jì)算預(yù)測的準(zhǔn)確度,將病人實(shí)際劑量上下20%的范圍設(shè)置為預(yù)測準(zhǔn)確區(qū)間,即病人的實(shí)際劑量為a,預(yù)測準(zhǔn)確區(qū)間為0.8a～1.2a,當(dāng)預(yù)測劑量在準(zhǔn)確區(qū)間內(nèi)時(shí)認(rèn)為預(yù)測準(zhǔn)確[2]。上述三個病例中,國際華法林給藥公式預(yù)測病例1為非準(zhǔn)確預(yù)測,預(yù)測病例2、3均為預(yù)測準(zhǔn)確。

2 討論

CYP2C9基因位于10q24染色體500kb區(qū)域,其等位基因的變異包含位于LRG1195的-1911到50341之間的變異,具有高度多態(tài)性,常能被檢測到的CYP2C9等位基因包括(*2,*3,*5,*6,*8,*11)[3]。在我國人群的基因型頻率的分布中CYP2C9*2等位基因極為罕見[4]。CYP2C9*1/*1純合野生型的個體為“正常代謝者”表型。其中,突變的CYP2C9*2由于外顯子3上發(fā)生C430>T,造成Arg144>Cys144氨基酸置換。突變的CYP2C9*3是在7號外顯子上發(fā)生A1075>C的突變,造成IIe359>Leu359氨基酸置換。攜帶CYP2C9*2和CYP2C9*3突變基因的個體,CYP2C9在肝臟中的酶活性分別比野生型低12%和5%[5]。進(jìn)而華法林在肝臟的代謝減少,在體內(nèi)蓄積增多,從而使華法林用量減低。

華法林通過抑制維生素K環(huán)氧還原酶,使體內(nèi)維生素K2,3-環(huán)氧化物不能被還原為還原維生素K,導(dǎo)致維生素K在肝臟中的重吸收利用減少,進(jìn)而維生素K依賴性凝血因子的活性降低,起到抗凝的作用。對維生素K環(huán)氧還原酶復(fù)合體1(VKORC1)的基因測序發(fā)現(xiàn):根據(jù)VKORC1的上游啟動子區(qū)域的基因多態(tài)性(-1639G>A),VKORC1的基因分型:AA型(純合突變),AG型(雜合突變),GG型(純合野生),VKORC1亞基的突變,導(dǎo)致VKORC1表達(dá)減少,維生素K2,3-環(huán)氧化物不能有效被生成還原性維生素K,因而維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX和X)的活性降低。反之,攜帶VKORC1 GG 野生型的個體,由于維生素K環(huán)氧還原酶活性高,導(dǎo)致還原性維生素K重吸收再利用率增加,維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX和X)的活性較高,因此為達(dá)到所需抗凝效果,所需華法林抗凝劑量明顯增加。當(dāng)VKORC1的基因1639位為野生純合型,所需要的華法林劑量增多.VKORC1基因多態(tài)性可以解釋約20%～25%的病人華法林劑量差異[6]。

在本院臨床隨訪的172名心臟瓣膜術(shù)后接受華法林抗凝的患者中,發(fā)現(xiàn) CYP2C9*1/*2雜合突變型1例,突變率為0.58%;VKORC1(1639)GG純合野生型2例,突變頻率為1.16%,屬于特殊人群。病例1華法林AWD值低,病例2、3華法林AWD日劑量高,該現(xiàn)象可以從基因水平解釋。

國際華法林劑量預(yù)測公式對病例1未能準(zhǔn)確預(yù)測,病例2和3為準(zhǔn)確預(yù)測。說明該公式對特殊人群華法林用量的預(yù)測具有一定參考價(jià)值。但在臨床工作中,要動態(tài)根據(jù)病人檢測的凝血功能,及時(shí)調(diào)整華法林用量。INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo),建議INR維持在2.0～2.5之間,一般不宜超過3.0,小于1.5提示抗凝無效[7]。

綜上所述,我國人口基數(shù)大,特殊基因型人群相對較多,該人群中存在一定比例的華法林使用者。特別是對于高海拔地區(qū)人群,高血壓、高血脂發(fā)病率增加,心臟瓣膜退化的危險(xiǎn)因素增加[8],心臟瓣膜疾病增多隨之華法林使用率可能增加。這時(shí)結(jié)合國際華法林劑量預(yù)測公式及動態(tài)病人凝血功能指標(biāo),指導(dǎo)抗凝治療工作,能減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。