胥 勇,馬 韜,段 萍,王雄飛

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 蒙自 661100)

冠心病與抑郁障礙之間相互促進,抑郁障礙被認為是心血管疾病尤其是缺血性心臟病的另一個重要危險因素[1,2]。而且,伴發(fā)抑郁障礙可增加冠心病患者心血管事件的發(fā)生率[3]。研究表明,與正常人相比,患有冠心病的患者更容易發(fā)生抑郁癥。例如,Rudish等人[4]的研究發(fā)現(xiàn),患有冠心病的人群中,發(fā)生抑郁障礙的患者比例在17%-27%之間。在國內(nèi)徐飚等[5]研究報道,抑郁障礙在住院冠心病患者中的發(fā)生率為36.1%,而抑郁障礙在門診冠心病患者的發(fā)生率則為10.4%。對于抑郁障礙與冠心病的發(fā)病機制,目前仍然不完全清楚;有研究人員提出了血管性抑郁的假說,認為血管性疾病可導致抑郁發(fā)生。目前國內(nèi)對于抑郁障礙對冠心病患者生存質(zhì)量的有關(guān)研究相對較少;特別是關(guān)于哈尼族、彝族等少數(shù)民族冠心病患者抑郁障礙對生存質(zhì)量及疾病預后的影響目前國內(nèi)外還研究較少,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2020年3月在本醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的哈尼族、彝族冠心病患者204例,其中哈尼族110例,彝族94例,男性113例,女性 91例,年齡35～75歲,平均年齡60.2±9.4歲。納入標準:根據(jù)WHO的冠心病診斷標準進行診斷,必要時經(jīng)行冠脈造影以確診。排除標準:既往有精神疾病史及智力障礙、嚴重肝腎功能不全、患有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤、感染性疾病、以及心功能Ⅳ級者。采用綜合性醫(yī)院抑郁量表(HAD)評分,將組78例患者分為2組:一組為冠心病伴抑郁障礙,即研究組78例;另一組為冠心病不伴抑郁障礙,即對照組126例。根據(jù)既往研究[6]提示將9分作為臨界值,可以獲得較高的敏感性和特異性。其中,2組患者的年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、居住方式、職業(yè)狀況以及血壓、血脂、血糖、用藥情況等一般資料的對比,本研究患者知情同意,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

通過前瞻性收集住院的紅河州哈尼族、彝族冠心病患者的一般資料(主包括:性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、居住方式等),通過使用健康狀況問卷(SF-36)、HAD對相關(guān)患者進行調(diào)查分析。在調(diào)查研究開始之前,研究人員會對患者及授權(quán)家屬詳細說明這項研究的宗旨、所花費的時間以及信息安全措施。以獲得患者及授權(quán)家屬的支持與配合。對滿足入選標準的個體,使用SF-36、HAD進行調(diào)查分析。采用統(tǒng)一的標準,并讓患者填寫完成所有必須完成的資料。為保證患者的合作性和測試結(jié)果的準確性,測試所需時間的長短以患者當時的精神狀態(tài)而定,有需要時可每次只測評一個調(diào)查問卷。在相關(guān)測評結(jié)束后,研究人員會按各量表的評分標準及時完成相應評分。

1.3 心血管事件

患者在住院期間及出院后均進行系統(tǒng)的隨訪監(jiān)測,患者住院期間均進行 24h動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖等常規(guī)檢查;密切監(jiān)測心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、心室顫動、心跳驟停、猝死等的發(fā)生情況。出院后隨訪30d內(nèi)所發(fā)生的心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心跳驟停、猝死及心力衰竭(紐約心功能分級II-IV級/LVEF<40%)。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

本研究所調(diào)查的冠心病患者共204例,其中,冠心病伴抑郁障礙組(研究組)占78例,發(fā)病率為38.24%;不伴抑郁障礙組(對照組)占126例;哈尼族占110例,彝族占94例。2組患者在民族構(gòu)成、性別構(gòu)成、年齡分布、醫(yī)療費用的支付方式、患者居住方式、文化程度、職業(yè)狀況、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、血壓(收縮壓/舒張壓)、 LDL-C 、空腹血糖等指標對比結(jié)果,見表1。其中,2組患者在居住方式、飲酒史的對比具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余項目的對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者HAD總分的比較

結(jié)果顯示,與對照組相比,冠心病伴抑郁障礙組的HAD總分明顯更高(P<0.01),具體情況,見表2。

表2 2組患者HAD總分的比較

2.3 2組患者SF-36各因子得分的比較

研究組SF-36各因子得分低于對照組(P<0.01)。經(jīng)過SPEARMAN檢驗HAD得分與SF-36各因子得分之間呈負相關(guān),差異具有統(tǒng)計學意義。具體見表3、表4。

表3 2組患者SF-36各因子得分的比較分析

表4 HAD得分與SF-36各因子得分之間的SPEARMAN檢驗結(jié)果

2.4 2組患者不良心血管事件發(fā)生情況的比較

結(jié)果表明,33例研究組患者發(fā)生心血管事件,非抑郁組有25例患者發(fā)生心血管事件,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表5。

表5 2組患者心血管事件發(fā)生情況的比較分析

2.5 冠心病患者終點事件的危險因素分析:

通過對年齡、血壓(收縮壓/舒張壓)、高脂血癥、糖尿病、HAD評分等多個變量行單因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明,HAD總分≥9分是導致冠心病患者出現(xiàn)不良心血管事件的一個重要的危險因素,見表6。

表6 相關(guān)因素與心血管終點事件的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示,調(diào)查的紅河州哈尼族、彝族冠心病住院患者中抑郁障礙的發(fā)病率為38.24%,高于一般人群抑郁障礙發(fā)生率的4%～7%。表明紅河州哈尼族和彝族的冠心病患者的抑郁障礙的發(fā)病率比國內(nèi)其他地區(qū)報道的更為嚴重[7、8]。造成發(fā)病率差異的原因有:(1)可能由于不同地區(qū)、種族、文化差異及生活方式的不同所致,哈尼族、彝族是紅河州主要少數(shù)民族,主要集中分布在山區(qū),受其特殊地理位置和環(huán)境因素的影響,哈尼族、彝族冠心病患者缺乏疾病相關(guān)保健知識,加上疾病帶來的經(jīng)濟負擔、藥物副反應等原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生了錯誤認識及不良的心態(tài)。加上由于目前紅河州醫(yī)療資源相對緊缺,對邊疆地區(qū)的少數(shù)民族冠心病患者缺乏系統(tǒng)的健康教育及規(guī)范化的慢病管理;這些都可能是造成哈尼族、彝族冠心病患者抑郁障礙發(fā)病率偏高的原因。(2)研究中對患病人群選擇不同:如急性病人及慢性病人所占比例不同,本研究對象主要為住院的病人,而其他研究有的僅選擇門診病人、社區(qū)病人。(3)研究者水平的差異所致,對于疾病的診斷入組標準缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標準,不同的研究中研究者采用不同的疾病診斷及入組標準,同時采用的心理測試量表也不完全統(tǒng)一。

經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn),抑郁障礙組在SF-36各因子得分低于對照組,且HAD總分與SF-36得分呈負相關(guān)。這與目前國內(nèi)外的研究結(jié)果相符。提示伴發(fā)抑郁障礙可降低冠心病患者的生存質(zhì)量。HAD總分與SF-36各因子得分的分析發(fā)現(xiàn)心理健康排第一位,說明抑郁障礙與冠心病患者心理健康水平關(guān)系最為密切。伴抑郁障礙的患者更容易出現(xiàn)心理健康水平的受損,導致社會、認知功能障礙,進一步影響患者對治療、康復等的依從性。因此,臨床醫(yī)生在治療其基礎(chǔ)疾病的同時也要積極干預患者的心理狀態(tài),提高病人的社會功能。

抑郁致冠心病的發(fā)生、發(fā)展的同時,也導致有關(guān)心血管事件的發(fā)生率升高。其相關(guān)機制可能為通過介導血管內(nèi)皮的損傷、增加血小板活性聚集作用、促發(fā)血管痙攣收縮、降低心率變異性、導致脂質(zhì)代謝紊亂等[9,10]。目前,國內(nèi)、外研究均分析冠心病伴發(fā)抑郁障礙時患者的心血管事件發(fā)生率要明顯高于正常人群。在校正年齡等因素后,發(fā)生抑郁障礙的冠心病患者其1年內(nèi)心血管事件的發(fā)生率可達10%,未發(fā)生抑郁障礙的患者1年內(nèi)心血管事件的發(fā)生率則只有6.7%。同時發(fā)生抑郁障礙的冠心病患者,其病死率也會明顯增加[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn),紅河州哈尼族、彝族冠心病患者如果發(fā)生抑郁障礙,其有關(guān)心血管事件發(fā)生率可達42.31%,而不伴抑郁組則只有19.84%。并且,經(jīng)過Logistic多因素回歸分析后提示抑郁障礙是冠心病患者心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。導致本研究心血管事件總發(fā)生率偏高的原因可能為本研究入選樣本量偏少有關(guān),同時亦可能為本身的地區(qū)、種族、文化差異所致,進一步需進行大樣本量研究以明確。

綜上所述,抑郁障礙在紅河州哈尼族、彝族冠心病人群中有著較高的發(fā)病率,冠心病合并抑郁障礙嚴重影響本地區(qū)哈尼族、彝族患者的生存質(zhì)量,影響預后。因此對在紅河州哈尼族、彝族少數(shù)民族地區(qū)開展冠心病等心血管疾病患者的心理治療和干預顯得尤為迫切。對該類患者采取綜合的疾病治療及管理模式,在兼顧治療患者軀體疾病的同時,又要注意這部分患者心理障礙的干預治療。紅河州地區(qū)心血管醫(yī)生在“生理一社會一心理的醫(yī)學模式”的要求下,應積極地投入到“雙心醫(yī)學”的理論和實踐中來。讓紅河州地區(qū)哈尼族、彝族等少數(shù)民族冠心病患者在發(fā)生抑郁障礙等時,能得到早識別、早診斷和早治療。通過采取綜合有效治療及管理措施,降低心血管疾病的發(fā)病率,提升本地區(qū)哈尼族、彝族等少數(shù)民族冠心病患者的生活質(zhì)量。