朱 杰,楊 陽(yáng),龍 旭,楊麗英,白 松△

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科 2.病理科,云南 蒙自 661100)

根據(jù)《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》,腦血管病為死亡首要原因,亦是單病種致殘率最高的疾病,其中缺血性腦卒中發(fā)病率逐年升高,呈年輕化趨勢(shì),其較高的致殘率是加重家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因[1]。隨著各醫(yī)院卒中中心建設(shè),缺血性腦卒中靜脈溶栓患者比例逐年提高,使超急性期缺血性腦卒中患者的預(yù)后得到明顯改善[2],在臨床工作中,有部分患者靜脈溶栓治療后頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)成陰性,本文就本中心該類(lèi)患者臨床表現(xiàn)及血管構(gòu)筑影像學(xué)進(jìn)行分析,以期對(duì)靜脈溶栓治療有一定指導(dǎo)作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年12月-2022年12月本院卒中中心急診綠色通道就診,且擬診為急性缺血性腦卒中患者,給予重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓治療共219例,治療后首次頭顱磁共振DWI檢查陰性患者共31例作為研究對(duì)象,占14.2%。31例患者中,男 23例,女8 例,年齡26～84歲,平均年齡(61.8±1.4)歲。既往史中,引起缺血性腦卒中的主要高危因素:患有高血壓病16 例,糖尿病7 例,陳舊性腦梗死6例,有2例HIV,1例心力衰竭(入院后心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)29%)。

1.2 方法

31例患者均在靜脈溶栓治療后收住入院,依據(jù)病情給予完善頭顱MRA(1.5T或3.0T磁共振)或(和)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)或(和)頭頸部螺旋CT動(dòng)脈血管成像(spiral CT coronary angiography,CTA)檢查以評(píng)估血管。采用隨機(jī)方式,由兩名副主任及以上職稱醫(yī)師對(duì)患者臨床表現(xiàn)、神經(jīng)功能障礙評(píng)分(NIHSS)評(píng)分情況及血管構(gòu)筑影像學(xué)進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

31例患者到達(dá)本院卒中中心門(mén)診NIHSS評(píng)分中位數(shù)為3分,最低為1分,最高為25分,其中輕型卒中(NIHSS評(píng)分<6分)患者有27例,占比87.1%。主要癥狀統(tǒng)計(jì):肢體無(wú)力21例(67.7%),肢體或面部感覺(jué)障礙 9例(29%),構(gòu)音障礙 11例(35.5%),面癱10例(32.3%),頭暈(包括視力障礙1例)7 例(22.6%),意識(shí)障礙 6例(19.4%)。

2.2 血管構(gòu)筑影像學(xué)和病因分析

31例患者從發(fā)病到靜脈溶栓治療開(kāi)始時(shí)間(onset to needle time,ONT)最短為 58min,最長(zhǎng)為260min,從到院到開(kāi)始靜脈溶栓時(shí)間(door to needle time,DNT)最短為 16min,最長(zhǎng)為 104min,中位數(shù)時(shí)間為30.5min。5例患者最終診斷(16.1%)為非卒中,2d后部分患者復(fù)查DWI有2例呈陽(yáng)性(6.5%)。有大動(dòng)脈狹窄且考慮為責(zé)任血管8例(30.8%),考慮小動(dòng)脈閉塞患者18 例(69.2%),前循環(huán)所致缺血性腦卒中患者20 例(76.9%),后循環(huán)缺血性腦卒中患者6例(23.1%)。有21例(80.8%)患者靜脈溶栓治療后1d內(nèi)癥狀明顯緩解。

2.3 非卒中患者的臨床分析

31例患者中有5 例(16.1%)診斷為非缺血性腦卒中,見(jiàn)表1。1例診斷為脊髓疾病、1例診斷為腦膜腦炎可能、1例診斷為顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘疾病,性質(zhì)待定、1例為周?chē)悦姘c患者,1例考慮為其他疾病,病因不明(患者自動(dòng)出院)。

表1 考慮為非卒中患者基本情況

2.4 預(yù)后

所有31例患者靜脈溶栓治療順利,除5例(16.1%)發(fā)生牙齦出血,其余患者未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重出血等并發(fā)癥,治療后24h復(fù)查頭顱CT所有患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血。26 例考慮急性缺血性腦卒中患者在出院時(shí)癥狀明顯或完全緩解,有1例患者因反復(fù)腦短暫性缺血發(fā)作來(lái)診,到院后再次出現(xiàn)癥狀,給予rt-PA靜脈溶栓后緩解,但入院后48h再次發(fā)作,癥狀緩解后復(fù)查頭顱磁共振提示基底節(jié)區(qū)腦梗死。

3 討論

對(duì)于超早期缺血性腦卒中的治療,靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓和血管內(nèi)治療是行之有效的方法,而靜脈溶栓治療,其技術(shù)難度低,容易實(shí)施、療效確切,是目前首選治療方案[3]。然而在實(shí)施過(guò)程中,盡管靜脈溶栓相對(duì)安全,但其確實(shí)存在全身出血、過(guò)敏等嚴(yán)重反應(yīng)[4],且藥物價(jià)格目前仍較昂貴,因此,對(duì)于靜脈溶栓治療患者的選擇仍需謹(jǐn)慎。

分析DWI陰性患者原因可能有超早期靜脈溶栓治療后血管再通或存在腦短暫性缺血發(fā)作。Abers等[5]提出腦短暫性缺血發(fā)作最新概念,這一概念提示癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h,且影像學(xué)無(wú)病灶表現(xiàn)。3例患者在發(fā)病1h內(nèi)進(jìn)行了靜脈溶栓,但靜脈溶栓結(jié)束后3例患者癥狀均未完全恢復(fù),可以排除腦短暫性缺血發(fā)作,而如果神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)超過(guò)1h,絕大部分磁共振可發(fā)現(xiàn)病灶,對(duì)于本研究中靜脈溶栓治療后部分NIHSS評(píng)分0分患者是否存在再通后病灶未顯示需更多數(shù)據(jù)分析。其次入院后僅有4例患者再次復(fù)查頭顱磁共振,提示未及時(shí)復(fù)查可能是未發(fā)現(xiàn)病灶原因,因?yàn)榧韧醒芯勘砻鞔殴舱駲z查確實(shí)有一定的假陰性,考慮原因可能與病灶較小等原因相關(guān),而再次復(fù)查頭顱磁共振可以提高腦梗死的檢出率[6]。在《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中,輕型非致殘性卒中和癥狀迅速改善的卒中是靜脈溶栓的相對(duì)禁忌癥,該指南的發(fā)表基于全球多個(gè)國(guó)家的研究結(jié)果提出[8]:即輕型卒中患者可能可以從靜脈溶栓中獲益,且不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),但一項(xiàng)提前終止的阿替普酶治療輕度癥狀缺血性卒中的潛力(potential of rt-PA for ischemic strokes with mild symptoms,PRISMS)的試驗(yàn)[9],顯示靜脈阿替普酶治療組相較于阿司匹林治療組并未給患者帶來(lái)90d良好功能獲益,反而增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),盡管這一結(jié)論值得商榷。本研究中所有31例靜脈溶栓患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,對(duì)于輕型非致殘卒中或癥狀快速恢復(fù)卒中患者可以考慮在時(shí)間窗允許的情況下,若可以較快進(jìn)行血管評(píng)估或及時(shí)完善頭顱磁共振檢查似乎是指導(dǎo)靜脈溶栓的有效方法,特別第三代靜脈溶栓藥物替奈普酶的臨床應(yīng)用[10],可以提供更多的評(píng)估時(shí)間,若評(píng)估時(shí)間不足,及時(shí)靜脈溶栓治療是安全的。需強(qiáng)調(diào)的是,有2例NIHSS評(píng)分為2分,靜脈溶栓后為0分患者,1例入院后心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)為29%,該患者同時(shí)完善頭頸部CTA,盡管心功能不全并不是靜脈溶栓治療禁忌,但考慮到目前在各醫(yī)院的卒中中心建設(shè)中,該類(lèi)患者都會(huì)較快開(kāi)通靜脈通道,給予溶栓治療及完善急診血管評(píng)估,有導(dǎo)致急性心衰事件發(fā)作可能,提示在接診過(guò)程中,詳實(shí)的病史采集及入院后快速心臟超聲檢查是必要的;另1例入院后頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,亦增加了靜脈溶栓過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

有5例患者診斷為非卒中,是DWI陰性的直接原因,分析主要在目前卒中中心建設(shè)過(guò)程中,除適應(yīng)癥的把握外,需爭(zhēng)取靜脈溶栓時(shí)間、盡量縮小DNT時(shí)間指標(biāo),這一指標(biāo)設(shè)立有時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師判斷時(shí)間不足,比如考慮腦膜腦炎患者,該患者既往史存在HIV,盡管可能存在醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足可能,但后期病史詢問(wèn)中該患者近期已有其他癥狀提示,如果在高度懷疑的情況下,及時(shí)磁共振檢查可以避免靜脈溶栓方案的實(shí)施?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中類(lèi)卒中列為相對(duì)禁忌癥,結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)及本院行磁共振DWI檢查時(shí)間較短,建議可以在時(shí)間窗足夠的前提下,如果對(duì)缺血性腦卒中的診斷證據(jù)不足,在有條件的單位,在完善DWI的過(guò)程中再考慮靜脈溶栓是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

綜上所述,通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),在已接受rt-PA靜脈溶栓治療后首次磁共振DWI陰性的患者,絕大部分仍考慮為急性缺血性腦卒中,但多數(shù)NIHSS評(píng)分較低,提示為輕型卒中,且大部分患者無(wú)明顯大動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn),因此,筆者建議對(duì)于NIHSS評(píng)分較低或不能明確是否為后循環(huán)梗死患者,在時(shí)間窗足夠及單位有較快反應(yīng)速度的前提下,進(jìn)行磁共振檢查明確診斷及及時(shí)進(jìn)行血管方面評(píng)估后再?zèng)Q定是否進(jìn)行靜脈溶栓治療,可以最大程度避免非類(lèi)卒中患者靜脈溶栓。同時(shí),對(duì)于時(shí)間窗不足的情況下,及時(shí)靜脈溶栓治療是合理的,亦是安全有效的。