吳黎靂,王 朕,高麗娟,李 健,李亞珊,鐘興偉

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院胃腸外科,云南 蒙自 661100)

肥胖癥與代謝綜合征、非酒精性脂肪肝、胃食管返流癥等眾多疾病存在因果關(guān)系,且發(fā)病率逐年升高,已成為全球關(guān)注的重大健康問題[1-3]。生活方式干預(yù)和藥物雖可實現(xiàn)減重,但難以較長時間維持減重效果[4,5]。減重手術(shù)具有顯著且持續(xù)的減輕體重、緩解合并癥、降低病死率等優(yōu)勢,給嚴(yán)重肥胖癥病人帶來新的希望。腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(Laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)因無需胃腸改道、操作相對簡單、創(chuàng)傷小、無吻合口等優(yōu)勢,已成為全球最流行的減重手術(shù)[6,7]。本研究回顧本院開展的LSG病例,通過比較手術(shù)前后體質(zhì)量評價指標(biāo)變化情況,并與國外相關(guān)研究數(shù)據(jù)對比,進(jìn)一步分析LSG治療肥胖癥的安全性和有效性,對LSG推廣的難易程度作出評價,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2020年11月-2022年2月在云南省滇南中心醫(yī)院接受LSG治療的肥胖癥患者。按照《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》[8]進(jìn)行評估,符合適應(yīng)征者接受LSG治療。共納入22例患者,其中男性4例(占18.18%)、女性18例(占81.82%);平均年齡33.45±8.67歲;術(shù)前平均體質(zhì)量102.11±17.40kg;平均BMI 38.20±6.05kg/m2;患有不同合并癥,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)BMI≥32.5kg/m2;(2)27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2,經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制,具有至少一種肥胖相關(guān)合并癥,經(jīng)綜合評估后考慮手術(shù)治療;(3)年齡在16～65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為非肥胖型1型糖尿病;(2)BMI<25.0kg/m2;(3)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人;(4)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病;(5)對手術(shù)預(yù)期不符合實際者;(6)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險者;(7)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變,依從性差者;(8)全身狀況差,難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

表1 22例患者基線資料

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集如下數(shù)據(jù):(1)基線資料,包括性別、年齡、身高、術(shù)前體質(zhì)量,是否患有高血壓、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常等合并癥;(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、數(shù)字等級評定量表(NRS);術(shù)后疼痛評分、是否放置引流管及是否出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥;(3)術(shù)后第3、6、9及12個月的體質(zhì)量。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),將數(shù)據(jù)匿名化處理后進(jìn)行研究。

1.3 研究方法

以體質(zhì)量、BMI、總體質(zhì)量減少率(the percentage of total weight loss,%TWL)、多余體質(zhì)量減少率(the percentage of excess weight loss,%EWL)、體質(zhì)量指數(shù)減少率(the percentage of BMI loss,%BMIL)為評價指標(biāo)。采用自身前后對照的方法,對比術(shù)前及術(shù)后不同時間點上述指標(biāo)的差異,評價LSG的減重效果。以手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評價LSG手術(shù)安全性。另外,以Bhandari M等[9]的研究數(shù)據(jù)作為對照,進(jìn)行非劣性研究。

1.4 手術(shù)方法

采用四孔法。經(jīng)口置入36 Fr Bougie胃管。完整游離胃大彎后,從幽門近端4～6cm至His氏角外側(cè)2cm,平行于胃小彎沿Bougie胃管對胃進(jìn)行縱行切割。在切割幽門端時使用的切割吻合器釘匣高度為2.0mm。后續(xù)使用的釘匣高度為1.5mm。注意避免幽門切跡狹窄,同時確保胃前后壁對應(yīng)位置平行展開。

1.5 術(shù)后管理

術(shù)后5～6h即適當(dāng)下床活動。予解痙鎮(zhèn)痛、止吐、抑制胃酸分泌等治療。術(shù)后次日開始小口飲水,攝入水分2000 mL/d。每天針對性補充蛋白質(zhì)至少70g,最多1.5g/kg理想體重,逐步過渡飲食。每3個月隨訪一次。

1.6 統(tǒng)計分析

2 研究結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)分析

22名患者平均住院時間9.14±3.20d;平均手術(shù)時間2.35±0.64h;平均術(shù)中出血量22.05±6.67 mL;平均術(shù)后NRS評分3.27±1.08分。所有患者均未放置引流管、未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,見表2。

表2 22例患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)

2.2 術(shù)后減重效果分析

從術(shù)后第3個月開始,22名患者體質(zhì)量及BMI較術(shù)前顯著下降(P<0.001),見表3。體質(zhì)量和BMI與隨訪時間呈反比,隨著隨訪時間延長呈平緩的線性下降趨勢;而%TWL、%EWL和%BMIL與隨訪時間呈正比,隨著隨訪時間延長呈平緩的線性上升趨勢,見圖1(A～E)。

圖1 體質(zhì)量評價指標(biāo)變化情況注:%TWL=(術(shù)前體質(zhì)量-術(shù)后體質(zhì)量)/術(shù)前體質(zhì)量×100%,%EWL=(術(shù)前體質(zhì)量-術(shù)后體質(zhì)量)/(術(shù)前體質(zhì)量-標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)×100%,%BMIL=(術(shù)前BMI-術(shù)后BMI)/術(shù)前BMI×100%,BMI=25 kg/m2時的體量質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。

表3 術(shù)前與術(shù)后不同隨訪時間點體質(zhì)量評價指標(biāo)比較

2.3 與國外LSG減重效果的比較

Bhandari M等[9]對接受LSG治療的98名肥胖癥患者進(jìn)行了回顧性研究。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn),術(shù)前國外人群與本研究人群的體質(zhì)量、BMI以及術(shù)后6個月的%TWL、術(shù)后12個月的體質(zhì)量存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);但兩個人群術(shù)后6個月的體質(zhì)量、%EWL和BMI以及術(shù)后12個月的%TWL、%EWL和BMI差異并不顯著,見表4。

表4 與國外研究對應(yīng)隨訪時間點的體質(zhì)量指標(biāo)比較結(jié)果

2.4 術(shù)后患者BMI下降20%所需時間分析

22名患者術(shù)后12個月的%BMIL為28.45±4.86。隨著隨訪時間延長,不斷有患者的%BMIL達(dá)到20%,所需時間平均為7.68±0.44個月,中位時間為8±0.38個月,見圖2。

圖2 22名患者BMI下降20%所需時間生存曲線

3 討論

減重外科手術(shù)方式大致分為兩類:一類以LSG為代表,減少胃功能性容積;另一類以Roux-en-Y胃旁路術(shù)為代表,同時減少胃功能性容積和消化道有效吸收面積[10]。更深入的研究發(fā)現(xiàn)LSG除了具有減少胃功能性容積的作用外,還因為切除了胃大彎側(cè)75%的胃組織,顯著降低由胃壁內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的胃饑餓素水平[11],可抑制肥胖癥患者食欲、減少食物攝入,從而實現(xiàn)減重。

與LSG相關(guān)的并發(fā)癥主要包括胃瘺、胃切緣出血、狹窄、脫水和復(fù)胖等,總發(fā)病率在0-6%之間[12-15]。本研究使用36 Fr Bougie胃管保證袖狀胃成形[16];根據(jù)不同部位的胃壁厚度使用不同高度的釘匣;注意避免幽門切跡狹窄及袖狀胃成形時旋轉(zhuǎn)變形。22名患者在隨訪的1年時間內(nèi)均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本研究表明,LSG手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛NRS評分與其他腹腔鏡手術(shù)(如闌尾切除、膽囊切除)相當(dāng)、無圍手術(shù)期死亡病例。另有研究發(fā)現(xiàn)LSG未對骨代謝產(chǎn)生不良影響[17]。故而可以認(rèn)為 LSG安全性較高。

納入本研究的患者術(shù)后1年內(nèi)體質(zhì)量和BMI持續(xù)平緩下降。有研究顯示,肥胖癥患者在LSG術(shù)后1年的%EWL可達(dá)到76.3%[18],而本研究的22名患者該指標(biāo)更是達(dá)到了86.68%。生存分析顯示50%的患者術(shù)后8個月內(nèi)%BMIL可達(dá)20%。這些結(jié)果均說明LSG對肥胖癥具有較好的治療效果。與本研究相比,Bhandari M等[9]的研究所納入的患者術(shù)前體質(zhì)量和BMI值更高,這可能與人種、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。%TWL和%EWL可以消除基礎(chǔ)體質(zhì)量差異的影響對減重效果作出評價。在術(shù)后第12個月時,雖然2組患者的體質(zhì)量仍有顯著差異,但%TWL和%EWL的差異并不顯著,這說明本研究中LSG的減重效果不劣于國外類似研究,表明LSG對肥胖癥的治療效果具有較高的可復(fù)制性和可靠性。

綜上所述,LSG是一種安全、高效、簡便,且易于推廣的治療肥胖癥的手術(shù)方式。按照相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行充分術(shù)前評估、規(guī)范開展手術(shù)和術(shù)后管理,能夠保證治療的安全性和有效性。部分研究表明LSG的減重效果并不比胃旁路手術(shù)顯著,復(fù)胖率也較高[19]。本研究納入的患者相對較少,隨訪時間較短,將在后續(xù)研究中收集更多的數(shù)據(jù)探討LSG的長期減重效果。