丁江波,王家雄,周 磊,陳曉鵬,楊善宇,沈 勇△

(1.云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,云南 蒙自 661100;2.大理大學(xué)康復(fù)治療學(xué)專業(yè),云南 大理 671013)

顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)是神經(jīng)科最常見的急危重癥,其致死致殘率居高不下[1],這不僅給病人帶來嚴(yán)重傷害,也給社會(huì)和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。探究TBI手術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的影響因素意義重大,有助于合理配置醫(yī)療資源,為神經(jīng)科醫(yī)生準(zhǔn)確把握病情、合理決策提供科學(xué)依據(jù)。改良的Rankin評(píng)分(modified Rankin score,MRS)已被廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)TBI的長(zhǎng)期預(yù)后[2],本項(xiàng)研究回顧性分析了124例TBI的臨床資料,并使用MRS評(píng)分在術(shù)后三個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪,以探索影響TBI患者手術(shù)治療后長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2021年1月-2022年12月在本院收治的TBI患者共124例,其中男性105例,女性19例(男女比為5.5:1),年齡范圍18～25歲,中位年齡48歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于18歲;(2)有明確的外傷史;(3)入院后CT掃描有創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有開顱手術(shù)史的患者;(2)心、肺、肝腎功能較差不能耐受手術(shù)或長(zhǎng)期服用抗血小板或抗凝藥物導(dǎo)致凝血功能不全的患者;所有納入研究的患者家屬均已知情同意。

1.2 術(shù)前資料收集和分組標(biāo)準(zhǔn)

在研究時(shí)限內(nèi)共接診227例TBI患者,納入124例。對(duì)入組患者的一般臨床資料[包括性別、年齡、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)、術(shù)前瞳孔是否擴(kuò)大、術(shù)中血腫量和術(shù)中是否去骨瓣)和術(shù)前頭顱CT影像資料(包括血腫位置、中線結(jié)構(gòu)移位、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并腦室出血及合并基底池受壓]進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì);在術(shù)后三個(gè)月應(yīng)用MRS評(píng)分進(jìn)行隨訪。根據(jù)術(shù)后三個(gè)月MRS評(píng)分是否小于3分為預(yù)后良好組(MRS評(píng)分<3分)和預(yù)后不良組(MRS評(píng)分≥3分)。

術(shù)前瞳孔任意一側(cè)直徑≥4 mm定義為有瞳孔擴(kuò)大;根據(jù)CT影像對(duì)血腫位置進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并計(jì)算中線結(jié)構(gòu)移位的距離;以上結(jié)果的獲取分別由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師盲法獨(dú)立分析,當(dāng)有分歧時(shí)由雙方協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一意見后記錄。

1.3 手術(shù)方法和圍術(shù)期管理

根據(jù)血腫位置及血腫量設(shè)計(jì)手術(shù)切口,逐層切開頭皮、肌肉,鉆孔,銑開顱骨清除硬膜外血腫,剪開硬腦膜清理硬膜下血腫,并在顯微鏡下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)中根據(jù)腦組織腫脹情況由兩位醫(yī)師協(xié)商一致后決定是否去骨瓣。對(duì)于去骨瓣治療的患者均行硬腦膜減張縫合,隨后留置引流管,逐層縫合肌肉頭皮。手術(shù)后常規(guī)予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、重癥監(jiān)護(hù)、抗感染及康復(fù)等治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

納入研究的124例患者中入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分共41例(33.06%),6～8分共33例(26.61%),9～15分共50例(40.32%);術(shù)前有瞳孔擴(kuò)大的患者共39例(31.45%);創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者共39例(31.45%),硬膜下血腫患者共50例(40.32%),腦內(nèi)血腫患者共35例(28.23%);顱腦創(chuàng)傷后血腫量小于20mL共7例(5.65%),20～40mL共37例(29.84%),大于40mL共80例(63.71%);顱腦創(chuàng)傷后中線結(jié)構(gòu)移位小于5mm共37例(29.84%),移位5～10mm共43例(34.68%),移位大于10mm共44例(35.48%);顱腦創(chuàng)傷后合并蛛網(wǎng)膜下腔出血共90例(72.58%),合并腦室出血共10例(8.06%),合并基底池受壓共106例(85.48%);手術(shù)過程中去骨瓣的共48例(38.70%);術(shù)后三月隨訪時(shí)MRS評(píng)分小于3分共65人(52.42%),大于等于3分共59人(47.58%),其中術(shù)后死亡14人(11.29%),見表1。

表1 2組患者術(shù)后3月一般臨床資料比較

單因素分析提示:2組患者入院時(shí)GCS評(píng)分、術(shù)前瞳孔擴(kuò)大例數(shù)、血腫位置、中線結(jié)構(gòu)移位程度、合并腦室出血例數(shù)、合并基底池受壓例數(shù)、術(shù)中是否去骨瓣等因素均差異顯著(P<0.05);性別、年齡、血腫量、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血例數(shù)等差異均無顯著性(P>0.05),見表1。

2.2 多因素回歸分析結(jié)果

將潛在的危險(xiǎn)因素(單因素分析中P<0.150)作為自變量納入二分類Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示:患者入院時(shí)GCS評(píng)分(OR=0.191,95%CI=0.086～0.423;P<0.001)和術(shù)前合并腦室出血(OR=9.435,95%CI=1.732～35.568;P=0.018)仍具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,它們是預(yù)測(cè)術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后3月MRS評(píng)分的影響因素分析

3 討論

伴隨經(jīng)濟(jì)和交通高速發(fā)展,TBI發(fā)生率逐年升高,TBI起病急、病情重、進(jìn)展快,致殘率和死亡率較高[1,3],給神經(jīng)科醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)。探究TBI患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素非常必要。本研究發(fā)現(xiàn):TBI患者入院時(shí)GCS評(píng)分和術(shù)前合并腦室出血是預(yù)測(cè)術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為神經(jīng)科醫(yī)師在術(shù)前對(duì)TBI患者病情的準(zhǔn)確評(píng)估提供了科學(xué)依據(jù)。

研究影響創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)后預(yù)后的因素具有重要的臨床價(jià)值。近年來有關(guān)影響TBI術(shù)后預(yù)后的研究非常多,但仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和有效的預(yù)測(cè)方法。國(guó)外的很多研究發(fā)現(xiàn)TBI患者的年齡是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素[4],年齡越大預(yù)后越不好。但在本文的研究中,患者的年齡在單因素分析時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.158),這與上述文獻(xiàn)報(bào)道不一致,作者考慮可能與樣本量小或取樣偏倚有關(guān)。此外,有很多研究報(bào)道了TBI患者術(shù)前的CT影像特征對(duì)術(shù)后預(yù)后也有重要的影響。張健強(qiáng)等[5]的研究認(rèn)為中線結(jié)構(gòu)移位>10mm是影響預(yù)后的相關(guān)因素;林煒等[6]的研究則發(fā)現(xiàn)基底池受壓,環(huán)池寬度的縮小是影響術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,Thelin等[7]的研究發(fā)現(xiàn),外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也是TBI病人預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在本文的研究中,中線結(jié)構(gòu)移位(P<0.001)和基底池受壓(P=0.05)在單因素分析中有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是進(jìn)入多因素分析后統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不再顯著(P>0.05);而術(shù)前合并蛛網(wǎng)膜下腔出血在單因素分析時(shí)差異就不顯著(P=0.192)。此外,張登等[8]的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前出現(xiàn)腦疝瞳孔擴(kuò)大和術(shù)中需要去骨瓣的患者預(yù)后不佳。戴成國(guó)[9]的研究也認(rèn)為術(shù)中需要去大骨瓣的患者術(shù)后發(fā)生急性腦膨出或腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高,因而預(yù)后不佳。在本文的研究中,TBI患者術(shù)前出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大(P<0.001)和術(shù)中去骨瓣(P<0.001)的患者在單因素分析時(shí)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這與張登等的研究一致;但這兩個(gè)因素在進(jìn)入多因素回歸分析中不再顯著(P>0.05)。

多項(xiàng)研究提示TBI患者入院首診時(shí)GCS評(píng)分[10]影響患者預(yù)后。GCS評(píng)分被廣泛應(yīng)用于評(píng)估TBI患者的意識(shí)狀態(tài)和判斷預(yù)后[11]。但GCS評(píng)分有主觀因素對(duì)于氣管插管、氣管切開、深度鎮(zhèn)靜患者的GCS評(píng)分欠準(zhǔn)確。本研究將GCS分值劃為3～5分、6～8分、9～15分3組,減少首診醫(yī)師的主觀因素影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn),入院時(shí)GCS評(píng)分是TBI術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001),入院時(shí)GCS分值越低,發(fā)生不良結(jié)局的可能性越高,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。外傷性腦室出血患者的死亡率高達(dá)31.6～76.7%,預(yù)后不良[12]。本研究外傷性腦室出血的死亡率30.0%,組間差異顯著(P=0.006),機(jī)理是血腫阻塞腦脊液循環(huán)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦疝形成[13]。多因素回歸分析提示合并腦室出血是TBI術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的另一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P=0.018),既往文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。因此,作者建議在TBI診療中,對(duì)術(shù)前GCS評(píng)分值低且合并腦室出血的患者,應(yīng)制訂個(gè)體化和更謹(jǐn)慎的治療方案。

總之,術(shù)前GCS評(píng)分偏低且合并腦室出血,是預(yù)測(cè)TBI患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可為評(píng)估病情和治療決策提供新的依據(jù),其判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性和影響因素有待更深入觀察和驗(yàn)證。