王家雄,丁江波,宗希濤,劉倩綾,林 馳,李 梅

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,云南 蒙自 661100)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是神經(jīng)外科的常見疾病之一,其破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)具有較高的致死率和致殘率,破裂性動(dòng)脈瘤易再發(fā)破裂出血,需要適時(shí)給予外科干預(yù)[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)治療方法是開顱夾閉手術(shù),隨著腦血管介入治療技術(shù)的進(jìn)步,介入栓塞逐漸成為了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要術(shù)式,但2種術(shù)式在不同場景中的適用性、治療效果和患者遠(yuǎn)期收益均存在明顯差異[2],需要根據(jù)患者的個(gè)體情況、動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征、術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及患者經(jīng)濟(jì)承受能力來進(jìn)行綜合決策[3]。支架輔助栓塞技術(shù)提高了動(dòng)脈瘤介入治療的閉塞率,為寬頸動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的廣泛應(yīng)用提供了可能[4],但破裂性動(dòng)脈瘤急性期存在再發(fā)出血、腦積水、嚴(yán)重腦腫脹等并發(fā)癥隱患,可能需要二次外科干預(yù),進(jìn)行支架輔助栓塞術(shù)后嚴(yán)格的抗血小板治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)。目前,針對支架輔助栓塞與開顱夾閉在破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用效果仍缺乏統(tǒng)一的共識,本文采用回顧性研究的方法針對近9年來采用上述2種手術(shù)方法治療的185例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的療效和預(yù)后情況進(jìn)行了對比分析,旨在為合理制訂臨床決策提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2012年8月-2021年3月在云南省滇南中心醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的185例破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈患者,其中,男性86例,女性99例,年齡11～81歲,中位年齡為52歲,破裂至手術(shù)天數(shù)為0～7 d,動(dòng)脈瘤最大徑為1～22mm,動(dòng)脈瘤頸寬為0.8～22mm,術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分為4～15分、術(shù)前改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,MRS)評分為1～5分、Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)為0～100分,HH分級(Hunt-Hess,HH)分級為1級41例、2級43例、3級70例、4級31例,多發(fā)動(dòng)脈瘤患者15例。根據(jù)手術(shù)方法分為介入組(采用支架輔助栓塞術(shù),123例)與開顱組(采用開顱夾閉術(shù),62例),對2組患者的臨床療效及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血,可合并腦內(nèi)血腫或腦室出血;(2)經(jīng)CTA或DSA確診動(dòng)脈瘤破裂出血,并于同一醫(yī)院行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其它顱內(nèi)占位病變、原發(fā)性顱內(nèi)感染及感染性動(dòng)脈瘤;(2)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;(3)合并其它急危重癥;(4)預(yù)計(jì)生存期短于3個(gè)月的患者。本研究獲紅河州第一人民醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 臨床特征

通過查閱病歷獲取患者的年齡、性別、術(shù)前H-H分級、破裂至手術(shù)天數(shù)、動(dòng)脈瘤部位、形態(tài)參數(shù)及手術(shù)方法。參照顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像學(xué)判讀專家共識[5]的方法測量動(dòng)脈瘤形態(tài)參數(shù)。

1.2.2 療效指標(biāo)

對2組患者術(shù)前及出院時(shí)的GCS評分、MRS評分、BI評分進(jìn)行比較。

1.2.3 預(yù)后指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查,術(shù)后3～6個(gè)月隨訪獲取GCS評分、MRS評分、BI評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征的比較

2組患者術(shù)前H-H分級均為1～4級,均因突發(fā)頭痛、惡心嘔吐及意識障礙等SAH表現(xiàn)就醫(yī)并確診,部分患者伴有不同程度肢體癱瘓、腦神經(jīng)麻痹、癲癇發(fā)作等癥狀。開顱組術(shù)前H-H分級為4級的患者占比較高,介入組術(shù)前H-H分級為1級～2級的占比較高,GCS評分及BI評分開顱組低于介入組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組患者其它臨床特征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者臨床特征的比較

2.2 2組患者短期療效的比較

2組患者出院時(shí)GCS評分、MRS評分、BI評分較術(shù)前均明顯改善,組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但2組患者在住院期間上述評分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2、表3。

表2 2組患者術(shù)前與出院GCS評分、MRS評分、BI評分的組內(nèi)比較

表3 2組患者出院GCS評分、MRS評分、BI評分及院內(nèi)差值的比較[M(Q1,Q3),分]

2.3 2組患者預(yù)后的比較

開顱組中有20例(32.26%)進(jìn)行了影像學(xué)復(fù)查,無復(fù)發(fā)病例,介入組中有61例(49.59%)進(jìn)行了影像學(xué)復(fù)查,復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為4.92%。2組中影像學(xué)復(fù)查患者的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher確切概率法,P=0.571)。開顱組中45例患者(72.58%)及介入組中98例患者(79.67%)完成了隨訪,2組完成隨訪的患者出院GCS評分、MRS評分、BI評分均較術(shù)前改善,隨訪時(shí)MRS評分、BI評分均較出院時(shí)改善,組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但隨訪時(shí)GCS評分與出院GCS評分的組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。2組患者在住院期間及出院隨訪期間GCS評分、MRS評分、BI評分改善幅度的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表4 2組患者術(shù)前、出院及隨訪GCS評分、MRS評分、BI評分的組內(nèi)比較

表5 2組患者術(shù)前、出院及隨訪GCS評分、MRS評分、BI評分的組間比較[M(Q1,Q3),分]

3 討論

通過本研究結(jié)果可見,在破裂顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療中,開顱夾閉術(shù)與支架輔助栓塞術(shù)均可達(dá)到改善患者意識狀態(tài)、神經(jīng)功能和自理能力的效果,但二者在手術(shù)至出院期間的近期療效差異不明顯,在術(shù)后復(fù)發(fā)率和隨訪期神經(jīng)功能、自理能力改善等預(yù)后方面的差異也不明顯。近年來的研究[6]結(jié)果顯示,破裂動(dòng)脈瘤介入術(shù)后閉塞率低于開顱夾閉術(shù),但在采用支架輔助栓塞治療后,動(dòng)脈瘤完全閉塞率、動(dòng)脈瘤再通率及載瘤血管狹窄率與夾閉術(shù)基本相當(dāng)。在本研究中沒有觀察到動(dòng)脈瘤破裂出血急性期支架置入后抗血小板治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)使得支架輔助栓塞術(shù)的整體療效劣于開顱夾閉術(shù)。有觀點(diǎn)認(rèn)為大腦中動(dòng)脈瘤因位置較表淺,破裂后常形成血腫,更加適合開顱手術(shù)[7]。但一些針對大腦中動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤的研究顯示開顱夾閉術(shù)與支架輔助栓塞術(shù)的療效基本相當(dāng),且支架輔助栓塞術(shù)后腦梗死、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低[8,9]?？傮w來說,針對急性期破裂性動(dòng)脈瘤采用支架輔助栓塞術(shù),相對于單純彈簧圈栓塞填塞率更高、神經(jīng)功能缺損程度更輕[10],相對于開顱夾閉術(shù),術(shù)后并發(fā)癥少,且對患者血管內(nèi)皮功能影響較小[11],僅對于特定年齡和較大動(dòng)脈瘤患者,應(yīng)警惕圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

不論是開顱夾閉術(shù)還是介入栓塞手術(shù),患者的年齡、高血壓情況、動(dòng)脈瘤形態(tài)、是否形成占位血腫、術(shù)前H-H分級、術(shù)前Fisher分級、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素均可對患者術(shù)后神經(jīng)功能產(chǎn)生影響,從遠(yuǎn)期預(yù)后的影響來看,介入栓塞術(shù)尚未能完全超越甚至取代開顱夾閉術(shù)[13,14],仍需要根據(jù)實(shí)際情況合理選擇手術(shù)方式。一般而言,與開顱夾閉術(shù)比較,支架輔助栓塞具有手術(shù)副損傷小,手術(shù)操作過程相對簡單快捷,患者更易承受,術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)勢。因此,在無禁忌的情況下,尤其高齡及全身狀況差的患者應(yīng)優(yōu)先考慮采用支架輔助栓塞方式進(jìn)行治療。對于出血形成較大血腫有明顯占位效應(yīng)需手術(shù)減壓的患者、動(dòng)脈瘤本身具有占位效應(yīng)壓迫視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)需手術(shù)減壓的患者、動(dòng)脈瘤累及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等重要血管介入手術(shù)難于保證其通暢性的患者、有活動(dòng)性潰瘍等抗血小板禁忌癥的患者等特殊情況仍需考慮開顱夾閉術(shù)。

綜上所述,在急性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂救治中,支架輔助栓塞治療效果確切,與常規(guī)開顱夾閉術(shù)相比短期療效和隨訪預(yù)后相當(dāng),但對特定患者,支架輔助栓塞術(shù)仍存在一定局限性,應(yīng)依據(jù)患者具體情況合理選擇術(shù)式。