劉芳潔 賓 婷 謝 媚 解榮麗 王小博

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院血液內(nèi)科（廣東深圳 518107）

淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。在蛋白酶體抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑的新藥時(shí)代［1-2］，大劑量化學(xué)治療（化療）聯(lián)合自體造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell，HSC）移植仍然是MM和復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤患者的重要治療方法［3-6］。采集足夠數(shù)量的HSC是自體HSC移植成功的關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約30%的淋巴瘤和15%的MM患者使用傳統(tǒng)動(dòng)員方案會(huì)出現(xiàn)動(dòng)員失敗，包括單用人粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）和化療動(dòng)員［7］。初次動(dòng)員失敗的患者，使用傳統(tǒng)方案再次動(dòng)員的失敗率超過(guò)70%。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，無(wú)論是初次動(dòng)員還是再次動(dòng)員，趨化因子受體4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）抑制劑普樂(lè)沙?？商岣逤D34+細(xì)胞采集成功率［8-9］。因普樂(lè)沙福價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不廣泛，故根據(jù)監(jiān)測(cè)外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)決定是否使用普樂(lè)沙福動(dòng)員HSC具有重要意義。本研究探討監(jiān)測(cè)外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)普樂(lè)沙福動(dòng)員HSC效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析2021年5月—2023年7月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院使用G-CSF聯(lián)合普樂(lè)沙福進(jìn)行自體干細(xì)胞動(dòng)員患者。所有患者均符合MM、淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在使用普樂(lè)沙福前后均檢測(cè)了外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，豁免患者知情同意。

1.2 治療方案

參照國(guó)內(nèi)外淋巴瘤、MM治療指南［11-12］，依據(jù)患者疾病分類(lèi)、分期及分子生物學(xué)等特點(diǎn)選擇相關(guān)治療方案，視患者疾病緩解情況，在3～6個(gè)療程后行外周血自體HSC動(dòng)員采集。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

收集患者的基本臨床特征、診斷、普樂(lè)沙福動(dòng)員前疾病狀態(tài)、既往治療方案、普樂(lè)沙福用量、普樂(lè)沙福用藥前后CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)及HSC采集量。療效評(píng)價(jià)依據(jù)中國(guó)MM診治指南（2022年修訂）［10］、淋巴瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Lugano淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［11］。

1.4 動(dòng)員方案及采集目標(biāo)

按照《普樂(lè)沙福用于動(dòng)員自體外周血造血干細(xì)胞的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021版）》［5］動(dòng)員：G-CSF每天10 μg/kg，連用5 d，于第4天和第5天早上7點(diǎn)抽取外周血送檢CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)，于第4天晚上（采集干細(xì)胞前10 h）使用普樂(lè)沙福，其中體質(zhì)量≤83 kg者使用20 mg，體質(zhì)量＞83 kg者按0.24 mg/kg 使用。

采集目標(biāo)：?jiǎn)未巫泽w移植最低采集標(biāo)準(zhǔn)為CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2×106/kg，再次移植標(biāo)準(zhǔn)為CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×106/kg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料不滿(mǎn)足正態(tài)分布，用中位數(shù)（范圍）表示，采用 Spearman秩相關(guān)分析。CD34+產(chǎn)量單因素和多因素分析采用多元線(xiàn)性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床基本資料

共納入使用G-CSF+普樂(lè)沙福進(jìn)行自體干細(xì)胞動(dòng)員的13例患者，包括10例淋巴瘤，3例MM。其中男7例，女6例，中位年齡56（28～64）歲。3例MM患者中，2例患者國(guó)際分期系統(tǒng)為Ⅱ～Ⅲ期，1例為Durie-Salmon分期Ⅲ期（初診資料不全），其中2例為復(fù)發(fā)患者，均曾在治療過(guò)程中使用來(lái)那度胺，采集干細(xì)胞時(shí)評(píng)估療效均已達(dá)到非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）。淋巴瘤10例患者中，按照Lugano分期，2例為Ⅱ期，8例為Ⅳ期，1例為低危組復(fù)發(fā)，9例均伴有高危分子生物學(xué)異常，采集干細(xì)胞時(shí)骨髓均未受累，評(píng)估療效均已達(dá)到部分緩解（partial response，PR）以上。見(jiàn)表1。

表1 自體HSC動(dòng)員患者的臨床特征、使用普樂(lè)沙福前后CD34+計(jì)數(shù)及升高倍數(shù)

2.2 采集結(jié)果

所有患者均采集1次，采集1（1～3）d。13例患者使用普樂(lè)沙福動(dòng)員后外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，用藥前后中位CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為13.3/（2.5～76.1）/μL和73.6（10.4～208.70）/μL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0.578，P＜0.05），升高4.18（1.99～13.60）倍，見(jiàn)表1。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，使用普樂(lè)沙福后CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)與使用普樂(lè)沙福前CD34+細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)（rs＝0.769，P＝0.003）。13例患者中，4例為再次動(dòng)員，4例為搶先干預(yù)，5例對(duì)采集生活質(zhì)量有較高要求。1例患者采集的CD34+計(jì)數(shù)＜2×106/kg，此患者第1次動(dòng)員使用CTX動(dòng)員，采集干細(xì)胞數(shù)量不足；第2次動(dòng)員單用G-CSF動(dòng)員，采集前一天監(jiān)測(cè)外周血CD34+為0；第3次動(dòng)員使用G-CSF+普樂(lè)沙福動(dòng)員，使用普樂(lè)沙福前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.5 /μL，使用普樂(lè)沙福后CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.4 /μL，采集的CD34+計(jì)數(shù)＜2×106/kg，判定為動(dòng)員失敗，見(jiàn)表1。

2.3 CD34+細(xì)胞產(chǎn)量的回歸分析

首先將患者的年齡、療程數(shù)、疾病狀態(tài)、使用普樂(lè)沙福前CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)、使用普樂(lè)沙福后CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)與患者CD34+產(chǎn)量進(jìn)行相關(guān)性分析，單因素分析結(jié)果顯示，疾病狀態(tài)和使用普樂(lè)沙福后CD34+計(jì)數(shù)/μL與CD34+產(chǎn)量有關(guān)（P＜0.05）。繼而以CD34+產(chǎn)量為因變量，疾病狀態(tài)（1=CR，2=PR，3=VGPR）和使用普樂(lè)沙福后CD34+計(jì)數(shù)/μL作為自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，使用普樂(lè)沙福后CD34+計(jì)數(shù)與CD34+細(xì)胞產(chǎn)量有關(guān)（P＜0.05）。即使用普樂(lè)沙福后CD34+計(jì)數(shù)越高，CD34+產(chǎn)量越高。回歸方程為：CD34+細(xì)胞產(chǎn)量=383.997+2.002×使用普樂(lè)沙福后CD34+計(jì)數(shù)。見(jiàn)表2、3。

表2 患者自體動(dòng)員CD34+產(chǎn)量的單因素分析

表3 患者自體動(dòng)員CD34+產(chǎn)量的多因素分析

3 討 論

隨著免疫調(diào)節(jié)劑和蛋白酶體抑制劑的出現(xiàn)，MM和淋巴瘤的緩解率和長(zhǎng)期生存率得到了很大提高，但是自體HSC移植治療仍然具有不可替代的地位［10］。有研究報(bào)道，自體移植的造血重建快慢與回輸?shù)腍SC數(shù)量密切相關(guān)［13］。因此采集足夠數(shù)量的HSC就顯得尤為重要。

研究認(rèn)為，基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（stromal cell-derived factor-1，SDF-1）和 CXCR4在HSC運(yùn)輸和歸巢至骨髓的過(guò)程中起著重要作用［14］，HSC通過(guò)CXCR4與SDF-1相互作用被錨定在骨髓基質(zhì)內(nèi)。普樂(lè)沙福是一種趨化因子受體CXCR4抑制劑，阻斷CXCR4與SDF-1α的結(jié)合［15-16］。G-CSF可下調(diào)骨髓基質(zhì)和成骨細(xì)胞表面SDF-1α的表達(dá)，因此G-CSF與普樂(lè)沙福具有協(xié)同促進(jìn)HSC動(dòng)員的作用。

目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南和共識(shí)推薦G-CSF單藥動(dòng)員時(shí)，第4天檢測(cè)外周血CD34+計(jì)數(shù)，若單次移植，CD34+＜10 /μL，建議優(yōu)先使用普樂(lè)沙福；若多次移植，CD34+＜20 /μL，建議優(yōu)先使用普樂(lè)沙福［17］。普樂(lè)沙福在國(guó)內(nèi)使用較少，因此，本研究主要根據(jù)共識(shí)推薦及患者經(jīng)濟(jì)情況選擇是否加用普樂(lè)沙福動(dòng)員。本研究中共納入13例患者，4例為搶先干預(yù)，4例為再次動(dòng)員，5例對(duì)采集生活質(zhì)量有較高要求。4例搶先干預(yù)患者中，MM和淋巴瘤患者各2例，3例患者使用普樂(lè)沙福前外周血CD34+＜10 /μL，1例患者＜20 /μL。其中1例MM患者，使用普樂(lè)沙福前外周血CD34+細(xì)胞＜5 /μL，使用普樂(lè)沙福后外周血CD34+細(xì)胞＞50 /μL，但外周血白細(xì)胞數(shù)不高，未能采集兩次移植所需CD34+細(xì)胞數(shù)，考慮動(dòng)員失敗。此例患者雖然前期使用較多療程化療，但此次動(dòng)員后，患者使用CTX化療動(dòng)員采集CD34+細(xì)胞達(dá)4.19×109/kg，考慮此次動(dòng)員效果不佳與使用化療次數(shù)多的相關(guān)性不大。Brad等［18］提出，使用超過(guò)6個(gè)療程來(lái)那度胺治療的患者，采集次數(shù)會(huì)增加，但并不影響最終CD34+細(xì)胞采集量。Aswani等［19］的研究認(rèn)為在VRD方案中加入達(dá)雷妥尤也并沒(méi)有導(dǎo)致干細(xì)胞產(chǎn)量或收集時(shí)間的任何差異?；仡櫜〕贪l(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)員期間曾出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀，普樂(lè)沙福動(dòng)員效果不佳可能與病毒感染相關(guān)。4例再次動(dòng)員患者中，1例為MM患者、3例為淋巴瘤患者，其中1例淋巴瘤患者為第3次動(dòng)員，使用普樂(lè)沙福前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5 /μL，使用普樂(lè)沙福后外周血CD34+為10.4 /μL，采集的CD34+細(xì)胞＜2×109/L，考慮動(dòng)員失敗，這與指南中使用普樂(lè)沙福前CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5 /μL者動(dòng)員失敗風(fēng)險(xiǎn)高的結(jié)果相符。該例患者原發(fā)病存在骨髓浸潤(rùn)，骨髓微環(huán)境差，多次動(dòng)員監(jiān)測(cè)干細(xì)胞比例為0，且使用普樂(lè)沙福前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5 /μL，預(yù)測(cè)該患者即使使用普樂(lè)沙福動(dòng)員，失敗風(fēng)險(xiǎn)仍高。

本研究中使用普樂(lè)沙福前后均檢測(cè)了患者外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)，使用普樂(lè)沙福前中位CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.3（2.5～76.1）/μL，使用普樂(lè)沙福后中位CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)為73.6（10.4～208.7）/μL，中位升高倍數(shù)為4.18（1.99～13.60）倍，與報(bào)道的其他研究結(jié)果類(lèi)似［20］。對(duì)于使用普樂(lè)沙福前CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜20 /μL者，升高6.1（2.32～13.60）倍，而使用普樂(lè)沙福前CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)大＞20 /μL者，升高3.42（1.99～9.79）倍，由此可見(jiàn)對(duì)于相對(duì)動(dòng)員效果不佳的患者使用普樂(lè)沙福的動(dòng)員作用更好。本研究納入患者年齡、療程數(shù)、疾病狀態(tài)、使用普樂(lè)沙福前CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)、使用普樂(lè)沙福后CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)與患者CD34+采集量進(jìn)行相關(guān)性分析，使用普樂(lè)沙福后CD34+計(jì)數(shù)與CD34+產(chǎn)量有關(guān)（P＜0.05）。即使用普樂(lè)沙福后CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，最終獲得的CD34+細(xì)胞采集量越高。本研究還得出采集前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)是可以預(yù)測(cè)采集結(jié)果的，但因本研究病例數(shù)較少，未進(jìn)一步分組計(jì)算最佳臨界值。對(duì)于普樂(lè)沙福自體干細(xì)胞動(dòng)員效果的影響因素有很多，包括患者年齡、化療療程數(shù)、疾病狀態(tài)、骨髓是否受累等。無(wú)論是MM還是非霍奇金淋巴瘤，本研究的患者在動(dòng)員前均達(dá)到PR以上療效，相關(guān)分析得出，本研究使用普樂(lè)沙福后CD34+計(jì)數(shù)/μL與CD34+產(chǎn)量有關(guān)，而與其他因素相關(guān)性不大。但存在一定局限性，還需要擴(kuò)大病例數(shù)證實(shí)。本研究中有2例患者動(dòng)員失敗，1例為淋巴瘤患者再次動(dòng)員，1例為多次化療的MM患者，使用普樂(lè)沙福再次動(dòng)員成功率為75%，與既往韓國(guó)的報(bào)道是一致的［21］。因本中心對(duì)于動(dòng)員干細(xì)胞患者均檢測(cè)了CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此對(duì)于僅需采集單次移植量的患者，使用普樂(lè)沙福前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20 /μL，可建議患者不必使用普樂(lè)沙福，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而對(duì)于需要采集兩次移植量的MM患者，即使使用普樂(lè)沙福仍存在不能采集足夠數(shù)量干細(xì)胞的情況。Shah等［22］的研究認(rèn)為采集前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜40 /μL的MM，動(dòng)員成功率會(huì)更高。因此，隨著動(dòng)員的病例數(shù)增加，本中心可嘗試找出使用普樂(lè)沙福的合適閾值，為患者提供成本效益最高的選擇。

綜上所述，監(jiān)測(cè)外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)使用普樂(lè)沙福自體動(dòng)員效果。如何利用監(jiān)測(cè)外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)選擇合適使用普樂(lè)沙福的閾值是我們以后工作的一個(gè)方向。