吳 穎 張立紅 高 吟

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇 無錫 214000）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）約占所有腦卒中的70%，T2DM合并CIS患者具有較高的致殘率和致死率[1-2]。有研究結(jié)果顯示，急性CIS合并糖尿病患者高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平與不良預(yù)后密切相關(guān)[3]。MAI等[4]的研究結(jié)果顯示，低HDL-C水平與CIS患者頸動(dòng)脈硬化和狹窄相關(guān)。糖尿病和脂蛋白異常是重要的公共衛(wèi)生問題，老年人群中血糖、血脂水平異常者5年內(nèi)發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。低HDL-C水平是脂蛋白異常的主要原因之一，與T2DM患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[6]。然而，關(guān)于低HDL-C水平與T2DM患者發(fā)生CIS的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。本研究擬探討HDL-C在T2DM患者合并CIS中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年2月南京市第一醫(yī)院T2DM患者298例，其中男159例、女139例，年齡（72.8±7.3）歲。根據(jù)是否合并CIS分為單純T2DM患者150例[對(duì)照組，其中男83例、女67例，年齡（72.1±7.5）歲]，合并CIS患者148例[CIS組，其中男76例、女72例，年齡（82.2±7.0）歲]。2個(gè)組之間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。本研究經(jīng)過南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY20192912-22），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2）CIS符合2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；3）合并CIS的患者均為首次發(fā)病，且在發(fā)病12 h內(nèi)入院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、心源性或病因不明確的腦卒中和急性冠狀動(dòng)脈綜合征等血栓栓塞性疾?。?）患1型糖尿病、妊娠糖尿病等其他糖尿病；3）合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、惡性腫瘤、器官功能障礙、精神障礙、免疫缺陷癥；4）近3個(gè)月服用影響血脂的藥物（他汀類藥物、貝特類藥物、氫氯噻嗪等）；5）近1年內(nèi)有手術(shù)史和侵入性損傷。

1.3 方法

本研究所有成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、病程、合并高血壓、吸煙史（≥20支/d，持續(xù)≥1年）、血壓。采用BC-6900全自動(dòng)血液分析儀（深圳邁瑞公司）和配套試劑檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（the absolute value of neutrophils，NEUT#）。采用ARCHITECT c16000全自動(dòng)生化分析儀（美國雅培公司）和北京中生北控公司試劑檢測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，C r）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apo A1）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。采用D100糖化血紅蛋白分析儀（美國伯樂公司）和配套試劑檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）。采用ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀（德國西門子公司）和北京百奧泰康公司試劑盒檢測(cè)血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平。計(jì)算TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值和非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）。non-HDL-C=TC（mmol / L）-HDL-C（mmol / L）。

1.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

比較對(duì)照組和CIS組的一般資料，將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果納入R軟件（R3.3.2）和rms軟件包，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。

1.5 列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)

采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000 次，做內(nèi)部驗(yàn)證，并計(jì)算一致性指數(shù)（C-index），分別采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估原列線圖模型和經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證后的列線圖模型的校準(zhǔn)度和區(qū)分度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用GraphPad Prism 5.0軟件作圖。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析評(píng)估影響T2DM患者發(fā)生CIS的危險(xiǎn)因素。采用ROC曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)判斷T2DM患者發(fā)生CIS的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和CIS組臨床資料比較

對(duì)照組和CIS組高血壓史、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TG、Hcy、CRP、HDL-C、SAA/apo A1比值、non-HDL-C、TG/HDL-C比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病程、吸煙史、FPG、TC、LDL-C、UA、Cr、NEUT#、PLT、AST、ALT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對(duì)照組和CIS組臨床資料比較

2.2 T2DM患者發(fā)生CIS的危險(xiǎn)因素

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，HDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值、HbA1c、高血壓史、年齡是T2DM患者發(fā)生CIS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 T2DM患者發(fā)生CIS的危險(xiǎn)因素

2.3 HDL-C判斷T2DM患者發(fā)生CIS的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，HDL-C判斷T2D患者發(fā)生CIS的曲線下面積（area under curve，AUC）（95%CI）為0.627（0.593，0.689）（P＜0.001），最佳臨界值為0.63 mmol/L，敏感性和特異性分別為34.5%、93.3%。見圖1。

圖1 HDL-C預(yù)測(cè)T2DMCIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

2.4 列線圖模型的建立

將多因素Logistic回歸分析確定的危險(xiǎn)因素（HDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值、HbA1c、合并高血壓、年齡）納入R軟件構(gòu)建列線圖模型，見圖2?；诹芯€圖結(jié)果，采用Bootstrap法驗(yàn)證列線圖模型，C-index（95%CI）為0.859（0.853～0.862）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型判斷T2DM發(fā)生CIS的AUC（95%CI）為0.859（0.723～0.892），敏感性為78.0%，特異性為76.0%，見圖3。校正曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有較好的一致性，見圖4。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合度，結(jié)果顯示，列線圖模型擬合優(yōu)度較好（P=0.180）。

圖2 預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生CIS的列線圖

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生CIS的ROC曲線

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)T2DM患者CIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校正曲線

3 討論

腦血管疾病是引起殘疾和死亡的主要原因，其中CIS所占比例高達(dá)70%，是嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[9]。有研究結(jié)果顯示，T2DM是CIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)，CIS也是T2DM患者高發(fā)的并發(fā)癥[10]。T2DM屬于內(nèi)分泌障礙性疾病，長(zhǎng)期高血糖會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，脫落的斑塊會(huì)阻塞血管形成血栓，造成腦組織缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生損傷[11]。高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜具有保護(hù)作用，可通過降低血管中細(xì)胞黏附分子1等黏附因子的表達(dá)來緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12]。有研究結(jié)果顯示，HDL-C是預(yù)防心血管疾病的潛在保護(hù)因素[13]。盡管使用他汀類藥物可以有效地降低LDL-C，但目前尚無針對(duì)HDL-C的特定藥物。因此，HDL-C與心血管疾病或動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系受到臨床的廣泛關(guān)注。

CHATTERJI等[14]的研究結(jié)果顯示，有超過50%的T2DM患者的HDL-C水平偏低，且T2DM患者血清HDL-C水平越低，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與CIS組AST、ALT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除肝功能障礙對(duì)HDL-C的影響；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HDL-C降低是T2DM發(fā)生CIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.353，95%CI為0.184～0.676），與文獻(xiàn)報(bào)道[14-16]類似。原因可能為：1）HDL水平降低會(huì)促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞聚集，使血液黏稠度升高，進(jìn)而增加了CIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；2）HDL水平降低會(huì)損傷腦動(dòng)脈內(nèi)皮功能，也會(huì)增加CIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，TG/HDL-C比值與胰島素抵抗密切相關(guān)[17]。胰島素抵抗參與了多種代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展，除直接引起糖尿病外，還可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)炎癥因子大量生成，誘導(dǎo)炎癥因子損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，出現(xiàn)斑塊，進(jìn)而增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高TG/HDL代表著更高的動(dòng)脈硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。SAA是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，屬于HDL相關(guān)載脂蛋白，apo A1是HDL主要的載脂蛋白，SAA與apo A1結(jié)構(gòu)類似，在發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，SAA水平升高，競(jìng)爭(zhēng)性抑制apo A1生成，對(duì)早期動(dòng)脈粥樣硬化起促進(jìn)作用[19]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C比值、SAA/apo A1比值、HbA1c、高血壓史、年齡均是T2DM患者發(fā)生CIS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。T2DM患者多存在脂質(zhì)代謝紊亂，血管壁會(huì)沉積大量脂質(zhì)，加重血管硬化，促使動(dòng)脈硬化形成。HDL主要由肝臟合成、分泌，可與磷脂、膽固醇發(fā)揮協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能，消除外周組織的膽固醇。本研究結(jié)果顯示，CIS組HDL-C水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.001），提示合并CIS的T2DM患者脂質(zhì)代謝紊亂的程度較單純T2DM患者嚴(yán)重，加快了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。因此，建議臨床重點(diǎn)關(guān)注T2DM患者的血脂水平，及時(shí)糾正脂質(zhì)代謝紊亂，降低CIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，具有高水平HDL-C的患者的CIS發(fā)生率并未降低[20]，因此本研究驗(yàn)證了HDL-C預(yù)測(cè)CIS發(fā)生的效能。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，HDL-C判斷T2DM患者發(fā)生CIS的AUC為0.627。說明雖然HDL-C參與了T2DM患者CIS的發(fā)病，但單項(xiàng)預(yù)測(cè)價(jià)值并不高。因此，本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，并對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型判斷T2DM發(fā)生CIS的AUC為0.859，區(qū)分度良好（C-index為0.859），校正曲線顯示預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有較好的一致性，且擬合優(yōu)度良好（P=0.180）。這說明HDL-C需聯(lián)合其他指標(biāo)才能較好地預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生CIS的風(fēng)險(xiǎn)。

由于本研究為觀察性研究，未監(jiān)測(cè)患者HDL-C水平的動(dòng)態(tài)變化，單次檢測(cè)HDL-C水平對(duì)預(yù)后評(píng)估存在一定的局限性。因此，本研究結(jié)果還有待大樣本量的多中心研究驗(yàn)證。

綜上所述，HDL-C水平低的T2DM患者更易發(fā)生CIS。HDL-C聯(lián)合其他相關(guān)指標(biāo)有助于評(píng)估T2DM患者CIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。