◎李格格

引言

步入新發(fā)展階段，農村地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展要堅持以人民為中心不斷挖掘民生需求，其中健康需求應擺在首要位置。公共衛(wèi)生服務是保障居民健康的重要防線，涉及疾病預防與控制、居民健康管理、慢病管理等職能。當前農村公共衛(wèi)生服務能力孱弱，社會矛盾突顯，亟須補齊短板以充分滿足農村居民對公共衛(wèi)生服務的需求?！笆奈濉睍r期以供給側改革為重點推動農村公共衛(wèi)生服務發(fā)展具有堅實的理論基礎與現(xiàn)實意義，既符合基層社會高質量發(fā)展需要，也符合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略目標。供給側要素包括資本、勞動力、制度與創(chuàng)新，基于供給側視角的農村公共衛(wèi)生服務優(yōu)化路徑重在強調要素配置的科學性與要素間的協(xié)同性，為解決農村公共衛(wèi)生服務困境提供了新的發(fā)展思路以及較為系統(tǒng)的優(yōu)化方案。

一、以供給側改革推動農村公共衛(wèi)生服務發(fā)展的理論基礎與現(xiàn)實意義

（一）農村公共衛(wèi)生服務供給側改革的理論基礎

供給側改革與需求側管理都是解決社會經(jīng)濟發(fā)展問題的重要工具。需求側管理作為經(jīng)濟刺激工具可以解決短期內有效需求不足的問題，包括擴張性財政政策與刺激性投資，具有“西醫(yī)療法”的特點。過度依賴經(jīng)濟刺激手段可能引發(fā)債務危機，從而引致經(jīng)濟潛在增長率降低，2008 年國際金融危機之后出現(xiàn)的歐洲、美國債務危機都是此類“副作用”的體現(xiàn)。供給側改革作為綜合改革工具，通過要素配置提供全局性與系統(tǒng)性的解決方案，適應中長期經(jīng)濟發(fā)展需要。放棄單一的經(jīng)濟刺激思路，供給側改革通過各項要素綜合施策具有“中醫(yī)療法”的特點，見效較慢但對社會經(jīng)濟發(fā)展具有長遠影響。因此，立足新發(fā)展階段應強調以供給側改革為重點推動經(jīng)濟社會發(fā)展。

需要強調的是，我國的供給側改革不能與西方供給學派倡導的內容混淆，西方供給學派過分強調市場競爭的作用，提倡減少政府對經(jīng)濟的干預、削減政府對社會福利的支出。我國的供給側改革是因地制宜的創(chuàng)新之舉，以培育有效供給為出發(fā)點，調整資源供需錯配與供給效率低下問題。首先，通過一系列改革措施對要素資源配置進行優(yōu)化，以此解決供給不足的問題進而提高供給質量與效率，實現(xiàn)供需平衡；其次，根據(jù)新供給主義經(jīng)濟學相關理論，通過供給側改革可以有效發(fā)揮能動性，將制度創(chuàng)新與中長期社會發(fā)展目標有效銜接，以優(yōu)質供給創(chuàng)造新的需求點，從而促進社會經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展、增進民生福祉。當前我國城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大，農村公共衛(wèi)生服務供給能力不足問題凸顯，難以滿足農村居民的高品質生活需求，甚至導致需求外溢現(xiàn)象。因此，亟須通過供給升級保障農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務供需平衡，并以供給創(chuàng)新為社會經(jīng)濟發(fā)展增添持續(xù)動力。

（二）農村公共衛(wèi)生服務供給側改革的現(xiàn)實意義

農村公共衛(wèi)生服務供給側改革符合高質量發(fā)展要求。“十四五”時期應緊緊圍繞供給側改革推動社會經(jīng)濟高質量發(fā)展，以往粗放的增量發(fā)展模式缺乏科學理論指導，導致資源整合能力弱、配置效率低，供需矛盾突出。高質量發(fā)展強調供與需的平衡、質與量的適配，農村公共衛(wèi)生服務高質量發(fā)展要求“增量”與“提質”雙管齊下。增量方面通過供給側資本、勞動力要素投入重點補齊供給短板，提高資源整合力與分配效率，杜絕“大水漫灌”倡導精準發(fā)力；提質方面通過供給側制度要素的完善與創(chuàng)新要素的升級，暢通供給機制、提高供給效率，以此提高農村居民的獲得感與滿意度。綜上所述，農村公共衛(wèi)生服務高質量發(fā)展包含多個子目標，單一手段難以取得改革效果，因此要以供給側改革為重點優(yōu)化各類要素配置，多維度綜合施策才能推進農村公共衛(wèi)生服務提質增效。

農村公共衛(wèi)生服務供給側改革符合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略要求。治理有效與生活富裕是鄉(xiāng)村振興的重要衡量標準，優(yōu)質的公共衛(wèi)生服務則是實現(xiàn)農村治理有效、農民生活富裕的民生保障。從治理有效的目標出發(fā)，基層公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化是國家治理現(xiàn)代化的重要組成部分，公共衛(wèi)生制度的制定及執(zhí)行能力是基層公共衛(wèi)生治理能力的直接體現(xiàn)。在新冠肺炎疫情防控形勢下農村公共衛(wèi)生治理面臨巨大挑戰(zhàn)，亟須通過供給側改革為復雜的基層公共衛(wèi)生治理困境提供較為系統(tǒng)的分析與解決思路。從生活富裕的目標出發(fā)，農村居民的健康是提高農村生產(chǎn)力的前提，高質量的公共衛(wèi)生服務供給可以有效降低“因病返貧”風險，因此農村公共衛(wèi)生服務供給側改革是農村可持續(xù)發(fā)展的有力保障，是推動農民“生活富?！钡闹匾緩?。

二、當前農村公共衛(wèi)生服務供給面臨的困境

（一）農村公共衛(wèi)生服務資源存在明顯短板

基層公共衛(wèi)生服務是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中最薄弱的環(huán)節(jié)，我國城鄉(xiāng)間發(fā)展差距較大，農村公共衛(wèi)生服務資源短板較為突出，公共衛(wèi)生服務水平低下，難以滿足農村居民對醫(yī)療服務的需求。一方面，農村公共服務財政供給不足。公平、有效地提供公共服務是政府的重要職能，農村公共服務由政府承擔，然而基層政府受到財權、事權限制，很難提供高質量的公共服務。在分稅制改革后，地方政府財權受限，處于最底端的基層政府更是陷入財政困境，面對龐雜的公共事務顯得力不從心。基層政府財權有限直接導致農村公共服務基礎設施投資不足，硬件資源匱乏讓農村居民難以享受現(xiàn)代化的公共服務。主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不平衡，2020 年農村每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)為4.95 張，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)為8.81 張。此外，農村醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學檢測設備配置不足，導致醫(yī)療診斷能力低下。當前村衛(wèi)生室基本不具備醫(yī)學檢測能力，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以負擔醫(yī)學檢測設備的高昂成本，只能開展基礎檢測項目，難以滿足農村患者的就診需要。

另一方面，農村公共衛(wèi)生服務人力資源供給不足問題突出。財政匱乏的連鎖反應是人力資源的匱乏，首先體現(xiàn)在農村公共衛(wèi)生服務人力資源總量不足，其次是優(yōu)質人才匱乏。基層較低的薪資待遇難以留住優(yōu)質人才，同時由于其子女就學、老人就醫(yī)等需求，公共衛(wèi)生領域的人才更傾向于城市就業(yè)，由此造成農村公共衛(wèi)生服務供給中人才緊缺的現(xiàn)象。根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，2020 年我國農村人口數(shù)為50992 萬人，比重為36.11%，農村每千人口衛(wèi)生技術人員5.18 人，城市每千人口衛(wèi)生技術人員11.46 人；農村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.06 人，城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師4.25 人；農村每千人口注冊護士2.10 人，城市每千人口注冊護士5.40人，由此可見城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生人力資源差距較大。農村公共衛(wèi)生服務資源供給不充分使得農村與城市的民生保障水平差距明顯，進一步加劇社會發(fā)展矛盾。人才是最重要的資源，當農村不具備優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生團隊就難以提供高質量的公共衛(wèi)生服務。農村公共衛(wèi)生服務資源短板難以滿足基層需求，公共衛(wèi)生資源向城市高度傾斜從而產(chǎn)生虹吸作用，農村居民偏向去城市就診，增加了農村患者的就醫(yī)成本。綜上所述，資源配置不足、資源配置效率低下，是農村公共衛(wèi)生服務能力孱弱的主要原因。

（二）農村公共衛(wèi)生服務制度建設與創(chuàng)新能力不足

首先是分級診療與基層首診制度的實施面臨困境。農村公共衛(wèi)生服務能力不足，患者難以下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，城市公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源被過度擠占，農村醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率不高，從而形成惡性循環(huán)。根據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在醫(yī)療衛(wèi)生機構的設置方面，截至2021 年11 月我國公立醫(yī)院數(shù)為1.2 萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構99.0萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5 萬個，村衛(wèi)生室60.8 萬個；但根據(jù)2021 年1 月至11 月就診人數(shù)的統(tǒng)計情況，公立醫(yī)院就診數(shù)量為32.2 億人次，同比增長28.3%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構只有19.5 億人次，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診10.2 億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診人次遠遠低于公立醫(yī)院就診人次。由此可見我國綜合型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的配置數(shù)量與患者的就診偏好正好相反，反映出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務供給存在嚴重缺陷，分級診療與基層首診制度的實施效果依然不盡如人意。農村居民具有獲得優(yōu)質公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的傾向，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與基層首診的意愿并不強烈，導致大量農村患者涌入城市醫(yī)院就醫(yī)；醫(yī)療衛(wèi)生機構提供準公共服務，具有公共性但也有盈利動機，上級醫(yī)療衛(wèi)生機構考慮到自身利益通常不會主動拒絕患者并要求其向下轉診，公共醫(yī)療衛(wèi)生機構間的逐利行為使得各方合作難以推進，不解決深層次的利益問題就難以將患者有效分流至基層就診。基于此，解決公共衛(wèi)生服務供需錯配的問題，亟須從供給側入手，通過制度創(chuàng)新，運用一系列配套制度在解決公共衛(wèi)生供給機構間利益沖突的同時合理地將患者向基層引流，以此提高農村公共衛(wèi)生服務資源配置效率與利用率。

其次，信息壁壘導致公共衛(wèi)生服務的協(xié)同與合作機制不暢通，基層服務效率低下。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力有限，提高農村公共衛(wèi)生服務利用率要以慢性病的治療為突破口。高質量的慢性病管理是連貫性、系統(tǒng)性的管理，對各級公共衛(wèi)生服務機構間的協(xié)同合作機制有更高的要求。當前農村居民健康管理及慢病管理存在信息孤島，公共衛(wèi)生服務供給機構間的協(xié)同欠佳，碎片化的健康管理模式使得轉診過程中患者準確的慢性病史、治療史信息缺失，導致公共衛(wèi)生服務的連續(xù)性差且效率低下，難以形成有序高效的公共衛(wèi)生服務供給格局。當前，基層公共衛(wèi)生服務的信息技術與數(shù)字化發(fā)展落后，嚴重阻礙基層公共衛(wèi)生服務供給機構間協(xié)同合作，亟待通過技術創(chuàng)新彌合公共衛(wèi)生服務信息壁壘。綜上所述，當前制度創(chuàng)新與技術創(chuàng)新不足，是阻礙農村公共衛(wèi)生服務高質量發(fā)展的重要因素。

三、基于供給側要素配置的農村公共衛(wèi)生服務優(yōu)化路徑

基于供給側的公共衛(wèi)生服務優(yōu)化路徑應從要素配置入手，資本、勞動力、制度與創(chuàng)新都是供給側的關鍵要素。供給側要素配置優(yōu)化強調資源的高效配置與制度創(chuàng)新驅動的重要性，多維施策促進農村公共衛(wèi)生服務高質量供給。

（一）整合農村公共衛(wèi)生服務資本與勞動力資源

強化政府公共服務職能是優(yōu)化基層公共服務水平的前提，因此基層政府要轉變以短期經(jīng)濟效益為主導的發(fā)展理念，堅持以服務型政府建設為導向強化基層民生建設，重視長期社會效益，合理加大農村公共衛(wèi)生財政投入力度，以此提高農村公共衛(wèi)生服務供給側改革動力。鑒于農村公共衛(wèi)生服務能力孱弱的現(xiàn)狀，不能單純依賴公共衛(wèi)生財政投入，要以系統(tǒng)化的視角統(tǒng)籌資源提高資源利用效率更具有可行性。首先，推進農村公共衛(wèi)生服務現(xiàn)代化要加強基礎建設，爭取到2030年實現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋，縮短服務半徑，以此提高農村居民的公共衛(wèi)生資源可及性。其次要整合基層零散公共衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室資源管理，以公共衛(wèi)生資源相對豐富的縣醫(yī)院為龍頭對農村公共衛(wèi)生服務起到輻射與帶動作用，推進縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的統(tǒng)一協(xié)同發(fā)展是提高基層公共衛(wèi)生服務水平的最優(yōu)路徑。一是整合資本，進行縣域內公共衛(wèi)生服務經(jīng)費打包改革。由縣級衛(wèi)生健康行政部門與財政部門共同制定經(jīng)費打包方案，統(tǒng)籌落實公共衛(wèi)生財政投入，以科學統(tǒng)籌按需分配為原則，最大限度發(fā)揮基層公共衛(wèi)生服務財政資金的投入效益，有效引導財政下沉至農村。二是整合勞動力資源。推動農村公共衛(wèi)生服務高質量發(fā)展要充分發(fā)揮人力資源戰(zhàn)略優(yōu)勢，建立高效、專業(yè)的現(xiàn)代化公共衛(wèi)生服務組織，需整合多層次的服務供給主體資源，形成協(xié)同發(fā)展的公共衛(wèi)生治理格局。面對農村公共衛(wèi)生服務隊伍不穩(wěn)定、能力弱的問題，應當統(tǒng)籌縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生人力資源，實現(xiàn)統(tǒng)籌管理、靈活調動，在一體化發(fā)展進程中充分保障農村公共衛(wèi)生人力資源的動態(tài)調整需要。在人員配置上，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的服務半徑與人口數(shù)量，合理配置人才資源，保證基層公共衛(wèi)生服務用人需要。同時，需禁止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制逆向調整，強化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，落實各項村醫(yī)補助政策，解決村醫(yī)各類社會保障權益缺失的問題，以此達到基層“留住人”的目的。最后，面對農村公共衛(wèi)生服務人才匱乏的問題，要重點推進基層醫(yī)護人員的培養(yǎng)工作。設立基層公共衛(wèi)生人才孵化基地，強化農村公共衛(wèi)生專業(yè)隊伍建設，通過院校培養(yǎng)、繼續(xù)教育、轉崗培訓，以及購買培訓服務等多種模式提升醫(yī)護人員專業(yè)技能，強化對緊缺型人才以及全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作，全面提升農村公共衛(wèi)生服務人才的專業(yè)水平，提高公共衛(wèi)生服務質量。

（二）強化農村公共衛(wèi)生制度建設與創(chuàng)新發(fā)展

制度的設計與執(zhí)行是推動公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的關鍵要素。當前我國農村公共衛(wèi)生服務制度建設仍需完善，以此強化各方合作，兼顧各方利益，形成上下貫通的公共衛(wèi)生服務供給格局，提高農村公共衛(wèi)生服務能力與服務效率。一是貫徹優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源的下沉制度，通過專家資源與醫(yī)療技術的下沉，解決農村公共衛(wèi)生服務能力孱弱的問題，從而實現(xiàn)患者大病不出縣，小病不出鄉(xiāng)的目標。二是通過統(tǒng)籌支付實施縣、鄉(xiāng)、村一體的藥品采購制度，提供農村藥品供應保障并提高藥品統(tǒng)籌利用效率，在滿足農村基本用藥需求的同時，統(tǒng)一采購制度可以擠壓虛高藥價，減輕農村患者經(jīng)濟負擔。三是落實完善醫(yī)保補償政策，合理制定診療起付線與分級診療醫(yī)保補償比例，對基層首診及轉診患者給予優(yōu)惠政策，不重復收取患者住院起付費用，同時提高報銷比例。四是優(yōu)化基層公共衛(wèi)生服務的績效考核制度，面對服務供給機構的逐利動機，需要通過激勵兼容的思維，調和各方利益，才能達成協(xié)作。以財政經(jīng)費打包、醫(yī)保改革為基礎，制定行之有效的考核與激勵制度。將基層首診以及上下轉診成效作為考核指標，設置績效考核預留資金，考核結果與績效工資掛鉤，使各級公共衛(wèi)生服務機構形成利益共同體，上級服務機構引導患者向下轉診的主動性隨之增強。落實考核制度的同時要完善激勵機制，借鑒三明醫(yī)改的成功經(jīng)驗，在減輕患者經(jīng)濟負擔的同時推動醫(yī)療衛(wèi)生機構合理增收，通過激勵兼容使公共醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益性質，達到雙贏局面。

其次是通過技術創(chuàng)新提高公共衛(wèi)生服務數(shù)字化、智能化供給水平。伴隨著數(shù)字技術的進步，公共服務的信息化、數(shù)字化轉型是公共服務供給模式創(chuàng)新的重要陣地，農村公共衛(wèi)生體制機制改革也需要技術創(chuàng)新予以支撐。搭建縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村一體化的公共衛(wèi)生服務信息平臺是基層公共衛(wèi)生服務協(xié)同化發(fā)展的重要手段，一是統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥信息，實現(xiàn)公共衛(wèi)生資源共享并提高資源分配效率；二是提高公共衛(wèi)生服務供給效率，實現(xiàn)醫(yī)療檢查報告機構間互認，支持基層檢查上級診斷，提高了公共衛(wèi)生服務的便捷性與可及性；三是為居民提供長期健康管理提供技術支撐，實現(xiàn)健康檔案、慢病管理的連續(xù)化管理與業(yè)務協(xié)同，有助于在疫情形勢下推進農村疾病三級預防與連續(xù)管理，提高疫情防控效率。當前我國基層公共衛(wèi)生服務領域的數(shù)字化轉型處于初級階段，未來應當朝著智能化的發(fā)展方向，開發(fā)高階算法，致力于公共衛(wèi)生服務需求的自動識別與精準化管理，建立覆蓋全生命周期的智能化公共衛(wèi)生服務體系，以此推進農村公共衛(wèi)生服務現(xiàn)代化發(fā)展目標。