葉利廣，張瑞秋，張蓓，朱國棟

1 華南理工大學(xué)設(shè)計學(xué)院，廣東廣州 510006；2 廣州市第一人民醫(yī)院老年科，廣東廣州 510180

隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，越來越多的老年人需要依靠專業(yè)化的養(yǎng)老護理服務(wù)，如專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)等。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中強調(diào)，要積極推動老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。由于慢性病老年人基數(shù)較大，在養(yǎng)老機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)中，慢性病管理服務(wù)是養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的重要方面。我國養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展起步較晚，相應(yīng)的評價與管理機制尚未得到充分建立和完善。在此背景下，針對養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量的評價研究仍處于相對滯后和不足的狀態(tài)。構(gòu)建統(tǒng)一的養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理評價體系，分析養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理的重點，可以促進養(yǎng)老機構(gòu)提高慢性病管理服務(wù)的規(guī)范化和標準化水平，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，為老年人提供更加優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的醫(yī)療保健服務(wù)。同時，該評價體系還能夠為監(jiān)管部門提供科學(xué)的評價指標和方法，實現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)管，促進養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家遴選 根據(jù)本研究課題的研究目的，將專家入選標準制定為：①10 年及以上的養(yǎng)老機構(gòu)管理工作者，或副高級及以上職稱的臨床護理管理或慢性病管理相關(guān)專家；②愿意耐心回答針對本研究提出的咨詢問題；③愿意參加兩輪專家咨詢和后續(xù)權(quán)重比較問卷的填寫。最終，34 名專家參加本研究兩輪專家咨詢。其中，從事養(yǎng)老機構(gòu)管理的專家14 名，從事臨床護理管理的專家12 名，從事慢性病管理的專家8 名。選取的專家工作年限為10～35年。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法 針對養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價的問題，在調(diào)研文獻方面從兩方面入手，一是國家與地方發(fā)布的針對養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)方面相關(guān)的標準和慢性病管理相關(guān)的標準，二是學(xué)者關(guān)于慢性病管理質(zhì)量評價［1-4］和養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價［5］等相關(guān)問題的研究。本研究采用結(jié)構(gòu)過程結(jié)果模型對養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量進行評價，該模型由美國DONABEDIAN［6］在《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價三維模型》中首次提出。對于本研究而言，結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指養(yǎng)老機構(gòu)為提供慢性病管理服務(wù)所需要的人力資源、物力資源、系統(tǒng)等；過程質(zhì)量是指需要為養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人提供的服務(wù)；結(jié)果質(zhì)量是對服務(wù)結(jié)果的評判，包括慢性病的控制水平、老年人對于服務(wù)過程的滿意度和老年人的健康行為的改善［7］等。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法 依據(jù)初步篩選出的指標體系，采用當面、郵件或問卷星發(fā)放和回收專家咨詢問卷。專家咨詢中，要求參與調(diào)查的專家根據(jù)每項指標的重要性采用Likert5 等級評分，設(shè)有意見修改欄，供專家對每一項指標是否合理提出修改意見或建議。選取均值大于4.5且變異系數(shù)小于0.15的指標納入指標體系，不在界值范圍內(nèi)的，需要在第二輪討論中將指標進行修改或刪去。在第1輪咨詢修改調(diào)整后，形成第2輪專家咨詢表。第2輪中要求專家對修改后指標體系中各項指標的重要性進行打分。兩輪專家咨詢表內(nèi)容還包括專家基本信息、指標熟悉程度、權(quán)威程度自評等［8］。

1.2.3 DEMATEL 法 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價標準各指標間互相影響的程度大小，是評判指標重要性的重要依據(jù)。通過DEMATEL 法（實驗室決策法）構(gòu)建各指標因素之間的直接影響矩陣，進行矩陣原因度及中心度的計算，繪制出因果圖，從而確定各指標對整體指標體系的影響［9］。對專家發(fā)放問卷收集指標間的影響系數(shù)數(shù)據(jù)，問卷表采用0～4 標度法表示指標之間的影響程度，其中0 代表完全沒影響，4代表非常有影響。通過DEMATEL 法計算指標間的影響系數(shù)，同時為構(gòu)建ANP 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)層提供依據(jù)［10］。

1.2.4 ANP 法 根據(jù)DEMATEL 法的結(jié)果構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，構(gòu)建判斷矩陣，制作局部的指標比較問卷，發(fā)放至專家填寫。通過專業(yè)的ANP 計算工具Super Decision，對問卷結(jié)果進行錄入與計算，剔除沒有通過一致性檢驗的問卷，計算指標最終的混合權(quán)重。通過ANP 法計算養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價指標的最終綜合權(quán)重，是充分考慮指標間影響關(guān)系、指標的重要性和指標的層次關(guān)系而計算出的綜合權(quán)重［12-13］。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系理論框架初步構(gòu)建結(jié)果 將文獻調(diào)研中篩選出來的指標，按照結(jié)構(gòu)過程結(jié)果模型分配，初步形成3 個一級指標、12 個二級指標、32 個三級指標的評價指標體系。

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系德爾菲專家咨詢法結(jié)果

2.2.1 第1 輪專家咨詢結(jié)果 在第1 輪咨詢中，發(fā)放問卷34 份，其中有效問卷32 份，問卷回收率為94.12%。專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.353，協(xié)調(diào)性檢驗P＜0.01。專家權(quán)威系數(shù)為0.646。

根據(jù)專家問卷打分結(jié)果進行統(tǒng)計，在初步篩選的指標體系中，有1 個二級指標、5 個三級指標的均值或變異系數(shù)不在界值范圍內(nèi)，需要進行第2 輪討論。在專家建議中，二級指標B5 用藥管理屬于B4常規(guī)治療的一部分，可以合并為一項；B2 生活習(xí)慣改善是結(jié)果，作為過程指標是健康教育；在半封閉式的養(yǎng)老機構(gòu)中，老年人較少能接觸到煙草與酒精，可以刪去三級指標B22 煙草控制與B23 酒精控制；三級指標C31 慢性病管理過程滿意度與C32 慢性病結(jié)果滿意度可以合并為慢性病管理服務(wù)滿意度。

2.2.2 第2輪專家咨詢結(jié)果 第2輪咨詢發(fā)放問卷32 份，其中有效問卷31 份，問卷回收率為96.88%。第2 輪的專家協(xié)調(diào)系數(shù)由第1 輪的0.353 提高到0.714，協(xié)調(diào)性檢驗P＜0.01。

在第2輪專家咨詢中，第1輪的專家意見經(jīng)協(xié)商皆予以采納。在二級指標B2 健康教育中加入三級指標B22 遵醫(yī)行為心理干預(yù)后，B2 健康教育的指標重要性均值提升至4.522，變異系數(shù)為0.113，均值與變異系數(shù)均在界值范圍內(nèi)。打分結(jié)果最終確定具有10 個二級指標與30 個三級指標的的養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理評價體系。見表1。

表1 專家咨詢結(jié)果

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系DEMATEL法計算結(jié)果 發(fā)放制作指標影響度比較問卷34份，其中打分通過一致性檢驗的有30 份，將問卷結(jié)果構(gòu)建為初始矩陣，DEMATEL法計算結(jié)果見表2。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系各指標DEMATEL計算結(jié)果

表4 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系最終指標權(quán)重

所繪制的中心度—原因度圖見圖1，其中中心度較高的指標有C31 慢性病管理服務(wù)滿意度和C32慢性病管理自我效能感。通過與專家討論征詢，由DEMATEL計算的結(jié)果符合實際情況。

圖1 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系各指標間的中心度—原因度圖

2.4 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系A(chǔ)NP 法計算結(jié)果 ANP 網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)見圖2，最終指標權(quán)重表見表3。

圖2 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系A(chǔ)NP網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價指標體系的可靠性

3.1.1 專家參加調(diào)查的積極程度 兩輪咨詢表的有效回收率分別為95.45%和96.88%，說明專家的態(tài)度積極認真［12］。在多輪的咨詢中，第1輪4名專家提出修改意見7 項，第2 輪2 名專家提出改進意見3項，體現(xiàn)了專家對本研究的積極配合與支持，使得指標體系能盡可能合理完善。并且專家根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)場景的特殊性，對一些不必要的評判指標進行刪減，如煙草與酒精的控制等，使得評價指標體系更貼合養(yǎng)老機構(gòu)。

3.1.2 專家的代表性和結(jié)果的可靠性 本課題研究的問題涉及機構(gòu)管理、醫(yī)療保健、護理、營養(yǎng)等多個領(lǐng)域。所選擇的34名專家涉及養(yǎng)老機構(gòu)管理、臨床護理管理、慢性病管理等領(lǐng)域，可以確保指標體系得到盡可能充分的考量和權(quán)衡。

本研究中專家權(quán)威系數(shù)為0.826，這意味著所選專家的權(quán)威度較高，可以為本研究提供有價值的建議和意見。同時，本研究所選專家涉及領(lǐng)域全面，既包括養(yǎng)老機構(gòu)管理工作者，也包括臨床護理管理或慢病管理相關(guān)專家，可以為養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價提供多方面的視角和經(jīng)驗。因此，本研究所選專家的權(quán)威度和涉及領(lǐng)域的全面性，可以確保咨詢內(nèi)容的可靠性和有效性。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價指標體系的重要性和意義 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系的建立，在規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理服務(wù)、實現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)管、提高老年人的慢性病管理情況和生活質(zhì)量、推動養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展等方面的重要性和意義。

構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系，可以為監(jiān)管部門提供科學(xué)的評價指標和方法，實現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)管，促進行業(yè)健康發(fā)展。老年人的慢性病管理是養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分。構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系，可以促進養(yǎng)老機構(gòu)提高慢性病管理服務(wù)質(zhì)量，提高老年人的慢性病管理水平，改善老年人的健康狀況和生活質(zhì)量。同時養(yǎng)老服務(wù)是我國社會保障體系的重要組成部分，也是未來的重要發(fā)展方向之一。構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價體系，可以促進養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的規(guī)范化和標準化發(fā)展，提高行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和競爭力，為我國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的長期發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)［13］。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量評價指標體系的特點 通過DEMATEL-ANP 計算出的最終指標體系中，權(quán)重較高的指標有“全科醫(yī)生配置”“慢性病管理效果”“慢性病管理自我效能感”等方面。全科醫(yī)生是養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理的基礎(chǔ)與保障，同時，老年人作為養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理服務(wù)接受者，其主觀感受和身體狀態(tài)的客觀體征，是養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量的核心體現(xiàn)，同時老年人慢性病管理的自我效能感也會影響老年人慢性病管理過程中的主觀能動性，從而對慢性病管理結(jié)果產(chǎn)生影響［14］。因此，養(yǎng)老機構(gòu)要以老年人為中心，注重老年人在慢性病管理過程中的參與感。權(quán)重較低的指標主要有“健康知識活動組織”“飲食建議與干預(yù)”等方面，這可能與當前養(yǎng)老機構(gòu)健康知識活動形式較為單一、老年人飲食習(xí)慣較難改變與養(yǎng)老機構(gòu)的配餐選擇有限有關(guān)。

綜上，運用結(jié)構(gòu)過程結(jié)果模型，采用德爾菲法構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)質(zhì)量評價指標體系，結(jié)合DEMATELANP 計算指標權(quán)重的方法，其過程符合科學(xué)程序［15］，結(jié)果具有可靠性和參考性，能夠為養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量的評價或制訂相關(guān)規(guī)范提供一定依據(jù)。所計算的指標權(quán)重排序，能為有針對性的提高與改善養(yǎng)老機構(gòu)慢性病管理質(zhì)量提供參考。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明葉利廣：負責(zé)數(shù)據(jù)的計算分析與論文撰寫；張瑞秋：負責(zé)研究框架的制定與方法選擇；張蓓：負責(zé)文獻查找與數(shù)據(jù)的收集；朱國棟：負責(zé)專家的組織與細節(jié)的審核