馬小慧，劉蕾，李波，孫金菊，孟繼嫻，甄紫伊，徐以康

1 沈陽醫(yī)學(xué)院研究生院，遼寧沈陽 110034；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧沈陽 110032；3 大連市友誼醫(yī)院護(hù)理部，遼寧大連 116001；4 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧沈陽 110001

急性心肌梗死是臨床上常見且危急的心血管疾病，發(fā)病率和病死率均較高。2023 年美國心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于心臟病和卒中的數(shù)據(jù)報(bào)告中指出，美國心肌梗死的年發(fā)病數(shù)為80.5萬例，包括60.5萬例新發(fā)發(fā)作和20 萬例復(fù)發(fā)發(fā)作，死亡人數(shù)高達(dá)10.9 萬例/年［1］。《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示，急性心肌梗死的發(fā)病率無論是在農(nóng)村還是城市均呈增高趨勢(shì)，病死率也在持續(xù)上漲，2021 年農(nóng)村和城鎮(zhèn)地區(qū)急性心肌梗死的病死率分別達(dá)83.26/10 萬人、56.49/10萬人［2-3］。根據(jù)心電圖上ST段的特征，急性心肌梗死分為ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。據(jù)研究報(bào)道，NSTEMI 患者比例逐年增加，由2007 年的15.7%上升至2018 年的45.2%［4］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市2007 年到2012年，NSTEMI 患者住院率增加了3倍［5］。與STEMI患者相比，NSTEMI患者年齡較大，更可能出現(xiàn)合并癥，常伴有多支血管病變，且癥狀不典型，心功能更差［6-7］，短期病死率呈明顯上升趨勢(shì)［8］，遠(yuǎn)期預(yù)后差，其3年病死率是STEMI 患者的一倍［9］。有研究表明，對(duì)NSTEMI 患者實(shí)施早期干預(yù)，可顯著降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，縮短其住院時(shí)間［10］，對(duì)于中高危NSTEMI 患者，若早期介入治療，其1 年病死率明顯降低［11］。從影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素入手，針對(duì)性對(duì)個(gè)體進(jìn)行干預(yù)，可以改善患者預(yù)后，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型納入多個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可以準(zhǔn)確客觀地評(píng)估和預(yù)測(cè)NSTEMI 患者的危重程度和不良預(yù)后。因此，本文將對(duì)NSTEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究現(xiàn)況做一綜述，以期為臨床診療提供循證依據(jù)，為后期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 NSTEMI患者死亡的危險(xiǎn)因素

1.1 社會(huì)人口學(xué)特征 一項(xiàng)來自美國國家住院樣本（NIS）數(shù)據(jù)庫的470多萬NSTEMI患者的研究數(shù)據(jù)顯示，性別不是影響NSTEMI 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性NSTEMI 患者病死率與男性相比沒有明顯差異12］。在中國急性心肌梗死注冊(cè)登記（CAMI）數(shù)據(jù)庫中關(guān)于5 509 例NSTEMI 患者的研究指出，年齡每增加1歲，NSTEMI患者出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5%［13］。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明，高齡是NSTEMI 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。CAMI 數(shù)據(jù)庫中5 816 例NSTEMI 患者的研究數(shù)據(jù)顯示，NSTEMI 患者住院期間病死率為6.05%［15］；隨永剛等［16］調(diào)查研究顯示，≥80歲的NSTEMI患者住院期間病死率高達(dá)16.5%。

1.2 臨床檢查指標(biāo) 在以CAMI 數(shù)據(jù)庫5 000 多例NSTEMI 患者為研究對(duì)象的分析中發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是NSTEMI 患者短期死亡（OR=0.943，95%CI：0.900～0.988）及長期死亡（HR=0.956，95%CI：0.930～0.984）的保護(hù)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)NSTEMI 患者BMI 控制在18.5～25 kg/m2范圍內(nèi)為宜［13，15］。多項(xiàng)研究表明，心率是影響NSTEMI 患者短期或長期死亡的危險(xiǎn)因素［17］，杜建軍等［18］的研究表明，入院時(shí)靜息心率大于100 次/分與NSTEMI 患者6 個(gè)月死亡發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性（RR=76.81）。入院時(shí)的收縮壓與NSTEMI 患者住院期間病死率密切相關(guān)，一項(xiàng)以692例NSTEMI患者為研究對(duì)象的分析表明，收縮壓小于140 mmHg 會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，低收縮壓與患者住院期間高病死率相關(guān)［19］。6 668例NSTEMI患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，收縮壓每降低10 mmHg，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加21%［20］。原因可能是低血壓會(huì)導(dǎo)致組織血液灌注不足，加速心肌缺血進(jìn)展。但是較高的收縮壓也會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，GARADAH等［21］在158例NSTEMI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，收縮壓大于180 mmHg 患者住院期間病死率是收縮壓小于180 mmHg的2.2倍。目前，NSTEMI患者收縮壓的數(shù)值仍需要進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行探索。

高敏肌鈣蛋白I 或T（hs-cTnT、hs-cTnI）、肌酐、腎小球?yàn)V過率、B 型腦鈉肽（BNP）/N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）被推薦用來評(píng)估NSTEMI 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［22］。hs-cTnT/hs-cTnI 具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，被指南推薦為NSTEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，推薦級(jí)別屬于ⅠB 級(jí)［22］。肌酐和腎小球?yàn)V過率是反映NSTEMI 患者腎功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，肌酐水平和腎小球?yàn)V過率升高提示患者腎功能不全，合并腎功能不全的NSTEMI 患者住院期間病死率是未合并者的3.23倍［23］。肌酐作為判斷NSTEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床指標(biāo)，當(dāng)它大于76.27 μmol/L時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1 倍［24］。BNP/NT-proBNP 是反映心室功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也是NSTEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［25］，NT-proBNP 大于4 390 pmol/L 時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.028 倍。肌酸激酶是心肌損傷的敏感性指標(biāo)，是NSTEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，王建龍等［26］研究表明，肌酸激酶升高組患者病死率（7.2%）高于正常組（1.7%）。白細(xì)胞是一種炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在NSTEMI 患者短期和長期的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有重要作用。研究表明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11.0×109/L 組患者的住院期間病死率（25.5%）明顯高于≤11.0×109/L組（10.4%），在6個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11.0×109/L 組病死率是≤11.0×109/L 組的3.5倍［27-28］。此外，血紅蛋白水平越低，NSTEMI患者病死率越高［29］。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和心功能Killip 分級(jí)是反映患者心功能的臨床指標(biāo)，LVEF＜50%的NSTEMI 患者1 年內(nèi)病死率是正常者的6倍［30］。在6 213例NSTEMI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)越高，患者的院內(nèi)病死率增加［31］。在400 例NSTEMI 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，ST 段壓低者30 d（15.7%∶3.5%）和1 年的病死率（21%∶9.2%）均高于心電圖無明顯改變者［32］。

1.3 合并癥 合并高血壓、高血脂、糖尿病或既往有心肌梗死史的NSTEMI 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，合并高血壓病史的NSTEMI 患者長期病死率是未合并者的1.7 倍［33］，原因可能是：血壓高易使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損，加快心肌缺血進(jìn)展，與未合并糖尿病的NSTEMI 患者相比，合并糖尿病的NSTEMI 患者病死率（12.82%）明顯高于未合并者（1.54%）［34］，因?yàn)楹喜⑻悄虿〉腘STEMI 患者有更嚴(yán)重的心肌損害和炎性反應(yīng)，血脂過高會(huì)使血液黏稠度增加，血流速度緩慢，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，合并高血脂史的NSTEMI 患者病死率是未合并者的2.167 倍［35］。此外，研究表明，既往有心肌梗死史是NSTEMI 患者長期死亡的危險(xiǎn)因素（HR=3.87，95%CI：1.21～12.38）［36］。

1.4 其他 心臟驟停事件會(huì)增加NSTEMI 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，心肺復(fù)蘇后患者體內(nèi)的抗凝機(jī)制受損，血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓相關(guān)事件［37］，是導(dǎo)致NSTEMI 患者早期階段死亡的重要原因［22］。介入治療可有效降低NSTEMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)對(duì)716例NSTEMI 患者進(jìn)行30 個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與藥物治療組病死率（53.3%）相比，介入治療組的病死率為46.7%［38］，在80歲以上高齡NSTEMI患者中，保守治療組患者的病死率是介入治療組的2.71 倍，因此介入治療策略同樣適用于高齡患者［39］。休克指數(shù)和修正版休克指數(shù)被證實(shí)是NSTEMI 患者短期和長期死亡的危險(xiǎn)因素［40-41］，后者對(duì)NSTEMI患者有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，修正版休克指數(shù)＞1.2 作為評(píng)估NSTEMI 患者院內(nèi)病死率指標(biāo)時(shí)，特異度高達(dá)96.7%［42］。溫宗玉等［43］對(duì)648 例NSTEMI 患者隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，患者血漿D-二聚體水平是影響NSTEMI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高D-二聚體水平組患者全因死亡率（14.2%）遠(yuǎn)大于低D-二聚體水平組（1.9%）。

2 NSTEMI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.1 住院期間發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.1.1 GRACE 評(píng)分模型 GRACE 評(píng)分模型是一項(xiàng)多中心的觀察性研究，由GRANGER 等［44］采用logistic 回歸分析方法建立。研究對(duì)象選自全球急性冠狀動(dòng)脈事件數(shù)據(jù)庫中11 389例急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者，其中3 972 例作為建模組、12 142 例作為驗(yàn)證組。模型中納入8個(gè)危險(xiǎn)因素，分別是：年齡、Killip 分級(jí)、收縮壓、心電圖上ST 段偏移、院內(nèi)發(fā)生心臟驟停、血肌酐、初始心肌酶水平、心率；模型的分值范圍0～372分，危險(xiǎn)等級(jí)劃分為低中高三級(jí)，＜108為低危，109～140為中危，＞140為高危。該模型的預(yù)測(cè)性能良好，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.830，在STEMI 和NSTEMI 患者子集中同樣表現(xiàn)良好，AUC 分別為0.830 和0.820，且在開放閉塞動(dòng)脈的全球使用策略Ⅱb（GUSTO-Ⅱb）試驗(yàn)中進(jìn)行外部驗(yàn)證，AUC 為0.790。該模型的優(yōu)點(diǎn)在于：①是一項(xiàng)全球范圍的多中心性研究，以ACS 全部疾病譜患者作為研究對(duì)象，減少了選擇偏倚；②納入肌酐水平和住院期間是否發(fā)生心臟驟停這兩個(gè)變量，增加了模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。該模型的缺點(diǎn)是：①開發(fā)于2003 年，檢驗(yàn)水平和診斷標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)在有明顯的差異，對(duì)心肌梗死的預(yù)后判斷有重要意義的肌鈣蛋白和炎癥標(biāo)志物未被納入模型；②模型中僅納入496例中國NSTEMI患者，應(yīng)用于中國患者時(shí)有一定的局限性。

2.1.2 CAMI-NSTEMI 評(píng)分模型 伏蕊［45］以CAMI研究中心的5 816 例NSTEMI 患者為研究對(duì)象，并采用logistic 回歸分析方法建立CAMI-NSTEMI 評(píng)分模型，其中4 362例研究對(duì)象為建模組、1 454例研究對(duì)象為驗(yàn)證組。該評(píng)分模型納入12 個(gè)因素：年齡、BMI、收縮壓、Killip 分級(jí)、心臟驟停、ST段壓低、新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肌酐、白細(xì)胞、從不吸煙、既往心肌梗死史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史。該模型的分值范圍0～35 分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為低中高三級(jí)，＜10分是低危、11～13分是中危、＞14分是高危，患者病死率隨分值的增加顯著增加，不同等級(jí)患者的病死率依次為1.16%、2.97%、13.11%。該模型的預(yù)測(cè)能力和擬合優(yōu)度均表現(xiàn)良好，其中建模組AUC=0.810（95%CI：0.780～0.840），H-L 檢驗(yàn)P=0.300。內(nèi)部驗(yàn)證顯示該模型AUC=0.880（95%CI：0.840～0.920），H-L 檢驗(yàn)P=0.220。模型的優(yōu)點(diǎn)在于：①CAMI-NSTEMI 模型是以中國人群為研究對(duì)象所構(gòu)建的，更適用于中國NSTEMI 患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，與GRACE 模型相比，CAMI-NSTEMI 模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高，其AUC（0.782）高于GRACE 評(píng)分AUC（0.730）［46］。②為增加臨床適用性，該團(tuán)隊(duì)對(duì)CAMI-NSTEMI 模型進(jìn)行簡化，開發(fā)了SCAMI-NSTEMI 模型［47］，方便臨床醫(yī)生在接觸患者初期進(jìn)行評(píng)估，增加高?；颊咴缙谧R(shí)別的機(jī)會(huì)。

2.2 14 d 內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 TIMI 模型由ANTMAN 等［48］采用logistic 回歸分析方法建立，研究數(shù)據(jù)來自兩項(xiàng)3 期國際隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，研究對(duì)象為7 081 例不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI 的患者，其中1 957 例為開發(fā)隊(duì)列，5 124 例為驗(yàn)證隊(duì)列。模型中納入7 個(gè)危險(xiǎn)因素：≥65 歲，至少3 個(gè)冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素（冠狀動(dòng)脈家族史、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙），之前冠脈狹窄≥50%，ST 段偏移，之前24 h 內(nèi)至少發(fā)生2 次嚴(yán)重的心絞痛事件，之前7 d 內(nèi)使用過阿司匹林，心肌標(biāo)志物酶升高。分值范圍0～7 分，根據(jù)分值大小劃分相應(yīng)的危險(xiǎn)等級(jí)：0～1分為低危；3～4 分為中危；5～7 分為高危。模型的預(yù)測(cè)能力AUC C 統(tǒng)計(jì)量（C-statistics）為0.650，H-L檢驗(yàn)P=0.890，預(yù)測(cè)能力和擬合效能尚可，在驗(yàn)證隊(duì)列中，結(jié)局事件的發(fā)生率隨評(píng)分的增加而增加（P＜0.001）。該模型的缺陷是：研究對(duì)象選自特定的臨床試驗(yàn)研究，對(duì)一般人群的適用性仍需大規(guī)模多中心試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，模型中的變量均為二分類變量，缺乏心肌標(biāo)志物酶的定量數(shù)據(jù)，在一定程度上影響模型的預(yù)測(cè)能力。該模型的優(yōu)點(diǎn)在于計(jì)算簡便，臨床適用性強(qiáng)。

2.3 30 d內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 BOERSMA等［49］以一項(xiàng)國際試驗(yàn)數(shù)據(jù)中的9 461 例NSTEMI 患者為研究對(duì)象，采用logistic回歸分析方法建立PURSUIT 模型。模型中納入的影響因素有年齡、性別、收縮壓、ST 段壓低、心力衰竭表現(xiàn)、之前6 周中最差的心絞痛分級(jí)（根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)制定的心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。模型的預(yù)測(cè)能力良好，C-statistics=0.814，本研究運(yùn)用Bootstrapping 技術(shù)進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，校正因子為0.01，C-statistics 降為0.804。該模型的優(yōu)點(diǎn)是可操作性強(qiáng)，在患者床邊即可完成評(píng)估；缺陷是以特定的臨床試驗(yàn)人群為研究對(duì)象，且未納入中國人群，存在選擇性偏倚，需要大規(guī)模多中心性研究進(jìn)行外部驗(yàn)證。

2.4 長期發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.4.1 1 年內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 KIM等［50］以韓國急性心肌梗死登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫中2 148 例NSTEMI 患者為研究對(duì)象，采用COX 回歸分析方法建立的KAMIR評(píng)分模型。該模型中納入3個(gè)影響因素：TIMI風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（TRI）、肌酐、Killip分級(jí)，預(yù)測(cè)NSTEMI 患者1 年病死率，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：0～1 分為低危，2～3分為中危，4～5 分為高危，模型的判別能力良好，AUC=0.815（95%CI：0.790～0.840），該模型的優(yōu)勢(shì)是：操作簡單且預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高；該模型的缺陷是：研究中僅納入韓國人群，仍需進(jìn)行多種族多中心前瞻性研究的外部驗(yàn)證。

2.4.2 2 年內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 FU 等［51］應(yīng)用COX 回歸分析方法以CAMI 研究中5 509 例NSTEMI 患者作為研究對(duì)象，構(gòu)建了預(yù)測(cè)NSTEMI 患者出院后2年內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)模型，其中4 132例NSTEMI 患者作為開發(fā)隊(duì)列，1 377 例NSTEMI 患者作為驗(yàn)證隊(duì)列。該模型共納入9個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡、BMI、左室射血分?jǐn)?shù)、住院期間再灌注治療、Killip 分級(jí)、出院時(shí)利尿劑處方、心率、血紅蛋白、肌酐。依據(jù)分值大小劃分危險(xiǎn)等級(jí)，其中0～58 分為低危；59～93分為中危；≥94分為高危，低中高?；颊叩牟∷缆史謩e是1.34%、5.4%、23.87%，模型具有很好的判別能力和擬合優(yōu)度，在開發(fā)隊(duì)列中，AUC=0.830（95%CI：0.810～0.850），H-L 檢驗(yàn)P=0.630，經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證，該模型有同樣良好的預(yù)測(cè)能力AUC=0.830（95%CI：0.790～0.860）。該模型的優(yōu)勢(shì)是：①數(shù)據(jù)來源于全國性多中心前瞻性注冊(cè)登記平臺(tái)，可充分代表中國AMI 患者的臨床特征；②NSTEMI 患者有較差的長期預(yù)后［52］，因此與短期模型相比，該模型有更大的臨床價(jià)值；③模型中納入血紅蛋白因子，增加了模型預(yù)測(cè)的可靠性。該模型的缺陷是在單一隊(duì)列中進(jìn)行的研究，不具有全球代表性，需要在不同國家不同種族中進(jìn)行外部驗(yàn)證。

3 展望

近年來，風(fēng)險(xiǎn)模型作為評(píng)估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的工具應(yīng)用越來越廣泛，它為臨床醫(yī)生判斷病情提供客觀的信息，幫助醫(yī)生制定治療決策，使患者得益于早期有效的干預(yù)措施，從而改善預(yù)后和降低病死率。但是風(fēng)險(xiǎn)模型僅能作為臨床判斷的補(bǔ)充，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征和臨床檢查指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，做出合理的治療決策。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療水平的進(jìn)步，疾病的診斷方法和檢驗(yàn)技術(shù)不斷提高，患者死亡的危險(xiǎn)因素也在發(fā)生著變化，例如休克指數(shù)、D-二聚體水平等指標(biāo)對(duì)評(píng)估NSTEMI 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有價(jià)值，因此需要不斷構(gòu)建新的風(fēng)險(xiǎn)模型更好地服務(wù)于臨床。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明馬小慧：論文撰寫，檢索并分析相關(guān)文獻(xiàn)資料；劉蕾：對(duì)論文全面審核和把關(guān)；李波，徐以康：審閱和修訂論文，對(duì)論文寫作進(jìn)行指導(dǎo)；孫金菊，孟繼嫻，甄紫伊：對(duì)論文撰寫提供研究思路