肖永鳳，王光揚

1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；2 云南省滇南中心醫(yī)院（紅河州第一人民醫(yī)院）傷口造口治療中心，云南紅河 661199

世界衛(wèi)生組織（WHO）將老年期劃分為年輕老年人（60～74歲）、老年人（75～89歲）、長壽老年人（90歲以上）。人口老齡化是當(dāng)今世界面臨的一個重要問題，中國是世界上人口老齡化最嚴(yán)重的國家之一，根據(jù)2019 年最新一次人口普查顯示，我國≥60 歲的老年人已占總?cè)丝诘?8.7%［1］，如此龐大的老年人口對我國養(yǎng)老機構(gòu)提出了巨大的挑戰(zhàn)。壓力性損傷作為重要的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，在我國養(yǎng)老機構(gòu)中發(fā)生率高達(dá)8%［2］，位居養(yǎng)老機構(gòu)不良事件第四名［3］，壓力性損傷不僅給患者帶來痛苦，而且治療費用高昂，甚至引起敗血癥危及患者生命。在美國，因壓力性損傷而死亡的人數(shù)約60 000 人/年［4］；在我國≥55歲的人群中，每10 萬人中有7 250 人死于壓力性損傷［5］。研究表明，95%的壓力性損傷可以被預(yù)防，且預(yù)防費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療費用［6-7］，可見有效的預(yù)防至關(guān)重要。本文針對養(yǎng)老機構(gòu)老年人壓力性損傷的流行病學(xué)、危險因素、風(fēng)險評估及預(yù)防措施進(jìn)行綜述，旨在為養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)者及管理層多結(jié)構(gòu)認(rèn)識及預(yù)防壓力性損傷提供借鑒。

1 養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷流行病學(xué)概況

1.1 現(xiàn)患率 多項研究表明，國外養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷的患病率為3.4%～32.4%［8-10］，我國為1.97%～10.4%［2，11-12］。而我國一項橫斷面調(diào)研顯示，住院患者壓力性損傷患病率為1.67%（1 010/60 555）［13］?？梢?，我國養(yǎng)老機構(gòu)的壓力性損傷患病率遠(yuǎn)高于住院患者。

1.2 人口學(xué)特征 COURVOISIER 等［9］研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷以骶尾部為主（44.1%），其次為足跟（28.8%），分期以1 期（43%）和2 期（40%）為主，患者的平均年齡為85.6 歲。LOPES 等［10］研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷以骶尾部為主（28.7%），其次是粗隆區(qū)域（18.3%）和足跟（17.4%），分期以2期（25%）和3 期（44%）為主，且88%的患者年齡≥65歲。涂仙鳳等［2］研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷以骶尾部為主（46.9%），其次為髂嵴/股骨大轉(zhuǎn)子（32.3%）和足跟（14.6%），分期以1 期（49.3%）和2期（29.6%）為主，＞70歲的占86%。邵燕等［11］研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷以骶尾部為主（28.26%），其次為髂嵴（15.22%）和足跟（8.7%），分期以1 期（23.9%）和2 期（17.4%）為主，平均年齡在82.62歲?？梢?，養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷以骶尾部為主，其次為足跟和髂嵴，分期以1 期2 期為主，并與年齡呈正相關(guān)。

2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人發(fā)生壓力性損傷的危險因素

2.1 患者因素 老年人壓力性損傷是多因素造成的結(jié)果，患者高齡、合并癥多，使機體功能下降，是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的重要原因［14-15］。移動/活動障礙、意識不清、腦卒中、老年癡呆、骨折后保守治療及使用物理約束是老年人壓力性損傷發(fā)生的高危因素［15-17］。營養(yǎng)不良、消瘦、非預(yù)期體質(zhì)量下降的患者（由于皮下脂肪少，加大了骨突部位承受的壓力）［15，18］，皮膚組織水腫的患者（由于局部血供受限，組織灌注不足）［17］，體溫≥38 ℃、大小便失禁的患者（由于溫度濕度過高，皮膚潮濕，皮膚耐受能力下降）［17］容易發(fā)生壓力性損傷。研究表明近一年內(nèi)有跌倒史、入住養(yǎng)老機構(gòu)前患者來自醫(yī)院是壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素［17，19］。此外，對壓力性損傷相關(guān)知識的欠缺、習(xí)慣睡硬板床、長期留置尿管/胃管、皮膚干燥、貧血使壓力性損傷風(fēng)險進(jìn)一步增加［2，18］。

2.2 護(hù)工因素 研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)患者與護(hù)工的比例為6.86∶1，其中年齡在50 歲以上的占66%，初中及以下學(xué)歷占88%，無綜合醫(yī)院工作經(jīng)歷的占90%，養(yǎng)老機構(gòu)工作年限＜5年的占68%［20］，無養(yǎng)老護(hù)理證的占68.5%，未參加繼續(xù)教育的占61%［21］，護(hù)工對壓力性損傷的認(rèn)知調(diào)查中不合格率為87.1%?？梢姡壳梆B(yǎng)老機構(gòu)護(hù)工普遍存在人員緊缺、年齡大、學(xué)歷及技能水平低的問題，而護(hù)工的配置水平將直接影響照護(hù)質(zhì)量。

2.3 醫(yī)源性因素 ①護(hù)理人員缺乏。國內(nèi)的研究表明養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)護(hù)士較少，平均每家養(yǎng)老院僅有1.71名護(hù)士，甚至有的養(yǎng)老院無護(hù)士，這直接導(dǎo)致壓力性損傷的評估工作無法進(jìn)行［11，23］。②護(hù)理人員對壓力性損傷專業(yè)知識的缺乏。研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理人員主要通過翻身和使用減壓墊來預(yù)防壓力性損傷，且落實效果不佳（有壓力性損傷風(fēng)險的患者98.5%未使用減壓墊，46.0%未采取翻身措施）。同時養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)士對Braden 量表的評估人群、評估頻次、潮濕度的界定也存在問題［11，23］。③缺乏基礎(chǔ)的敷料及設(shè)備預(yù)防壓力性損傷。新型敷料和氣墊床的使用已成為臨床上預(yù)防壓力性損傷的重要方法之一［16，24］，然而張亞琴等［25］研究顯示養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)無新型敷料的使用、氣墊床少且老舊，涂仙鳳等［2］研究顯示養(yǎng)老機構(gòu)氣墊床配備率只有15%，這是導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷患病率高的原因之一；同時大部分養(yǎng)老機構(gòu)不具備信息化系統(tǒng)，使得護(hù)士對患者信息掌握不全面，從而影響壓力性損傷的評估［23］。④缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)體系。目前僅有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定時對養(yǎng)老機構(gòu)患者開展健康教育，缺乏對護(hù)士及護(hù)工系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓(xùn)，這也是導(dǎo)致壓力性損傷的原因之一［22］。

3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人壓力性損傷評估工具

預(yù)防壓力性損傷是老年護(hù)理中的重點和難點，而評估預(yù)測壓力性損傷危險因素是預(yù)防壓力性損傷的第一步，但目前尚無針對養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷的風(fēng)險評估工具，常用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表有Norton、Waterlow、Braden 三種［26］。Norton 量表是一個專門為老年人設(shè)計的壓力性損傷風(fēng)險評估工具［27］，它包括生理、精神、移動、活動、失禁5 個方面，總分20 分，其預(yù)測界值為14 分，分?jǐn)?shù)與危險程度呈負(fù)相關(guān)。Waterlow 量表具有較高的敏感度，常用于危重癥和外科手術(shù)患者，該量表包括性別、年齡、皮膚類型、體型、組織營養(yǎng)不良、失禁、運動能力、食欲、手術(shù)、精神功能障礙、藥物治療共11 個條目，預(yù)測界值為10 分，分?jǐn)?shù)與危險程度呈正相關(guān)［28］。Braden 量表是一個在臨床上廣泛使用，且具有簡單、可行、經(jīng)濟、實用等特點的量表［29］，其包括感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、剪切力與摩擦力6 個部分，總分23 分，其預(yù)測界值存在爭議，最常用的為16 分，分?jǐn)?shù)與危險程度呈負(fù)相關(guān)［30］。2019 年，我國民政部《養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防壓瘡服務(wù)規(guī)范》推薦養(yǎng)老機構(gòu)使用Braden 量表評估壓力性損傷的風(fēng)險，其預(yù)測界值為18 分［31］。蔣琪霞等［32］研究顯示，Braden 量表對老年人壓力性損傷風(fēng)險有良好的預(yù)測效能（靈敏度和特異度分別為0.86 和0.80），并且建議將Braden 量表的預(yù)測界值調(diào)整為≤20 分，這樣能夠提高預(yù)測準(zhǔn)確性和真實性。徐紹港［28］的研究顯示，Braden 量表在預(yù)測失能老年人壓力性損傷風(fēng)險上優(yōu)于Norton 和Waterlow 量表。因此，Braden 量表可作為養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)士評估壓力性損傷的工具，同時當(dāng)評估人員對Braden 量表存在質(zhì)疑時，可以使用壓力性損傷高危因素樹模型來提高Braden 量表評估的準(zhǔn)確性［17］。

4 養(yǎng)老機構(gòu)老年人壓力性損傷防護(hù)策略

4.1 患者的管理

4.1.1 有效的評估 老年人病情復(fù)雜多變，只有規(guī)范的評估才能起到風(fēng)險預(yù)警作用。①在入住當(dāng)天應(yīng)進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估，此后根據(jù)風(fēng)險等級和病情變化進(jìn)行評估［31］。JONES［33］建議低?；颊呖深A(yù)防性使用泡沫墊；中?；颊咝枋褂脷鈮|床、翻身枕等；高危患者用交替空氣動力氣墊床。②研究發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)生壓力性損傷之前都經(jīng)歷了壓力區(qū)疼痛，疼痛不僅是壓力性損傷的癥狀，也是壓力/剪切力引起的早期組織損傷的指標(biāo)，因此建議對有壓力性損傷高風(fēng)險患者進(jìn)行疼痛評估以有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生［34］。③營養(yǎng)不良不僅會導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，還會影響壓力性損傷的預(yù)防和恢復(fù)，建議使用迷你營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）對首次入住養(yǎng)老院/病情發(fā)生變化的老年人進(jìn)行營養(yǎng)評估，如有營養(yǎng)不良/營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，則請營養(yǎng)支持團(tuán)隊在3 天內(nèi)對其完成全面營養(yǎng)評估，制定個性化的營養(yǎng)方案［35］。

4.1.2 體位變化［36-37］為患者安置合理的體位，并協(xié)助其改變體位能有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。①對于臥床患者，盡量保持床頭水平位。②對于翻身的方法，指南建議患者采取右側(cè)30°側(cè)斜位、平臥位和左側(cè)30°側(cè)斜位交替進(jìn)行，床頭抬高角度須小于30°，以避免剪切力的產(chǎn)生，如果病情允許且患者能耐受也可以采用俯臥位。③協(xié)助變化體位時，盡量抬起患者，避免摩擦。④每次翻身注意觀察受壓部位皮膚狀況。

4.1.3 制定個性化的翻身間隔時間 有壓力性損傷風(fēng)險的患者避免長時間處于一種體位，應(yīng)定時翻身，目前指南未推薦確切的翻身頻次，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的活動情況、健康狀況、皮膚和組織的耐受性、舒適度和疼痛感制定個性化的翻身計劃。①研究顯示，使用普通床墊的患者，最佳翻身間隔時間為2 h，使用減壓氣墊的患者推薦4 h翻身1次［38-39］。②使用氣墊床的低體質(zhì)量（BMI＜18.5）患者可3 h 翻身1次，正常體質(zhì)量者（18.5≤BMI＜24）可延長至4 h翻身1 次，對于超重者（24≤BMI＜28）每3.5 小時翻身1次［40］。③臨終患者已經(jīng)不能耐受傳統(tǒng)的翻身方案，可根據(jù)具體情況，在適當(dāng)?shù)臅r間給予翻身，建議6 h翻身1次［38］。④無合并感染、無嚴(yán)重水腫或惡病質(zhì)、無合并有如心肺功能不全、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾患且無因病情有醫(yī)囑制動或禁止翻身的患者，可采用逐步延長翻身間隔時間的方法［41］。

4.1.4 皮膚保護(hù) 老年人由于膠原蛋白逐漸流失，皮膚松弛、干燥、屏障功能減弱，皮膚耐受能力下降，易感性增加。因此，預(yù)防壓力性損傷必須重視皮膚的保護(hù)。在日常生活中應(yīng)該注意調(diào)整室內(nèi)溫度（夏季24～26 ℃，冬季10～20 ℃為宜），濕度（30%～50%為宜）；避免使用刺激性產(chǎn)品清潔皮膚（如堿性肥皂、清潔劑等）；規(guī)律使用保濕劑及潤膚劑；避免洗澡水過燙（37 ℃左右）、洗浴時間過長（10～15 min 為宜），減少水分的蒸發(fā)，洗浴后及時使用保濕產(chǎn)品；若無禁忌，保證每日飲水1.5 L 以上；及時更換潮濕的床單位及衣物；并推薦使用高吸收的尿失禁產(chǎn)品、摩擦系數(shù)低的紡織品及泡沫敷料，對有壓力性損傷風(fēng)險的皮膚進(jìn)行保護(hù)［37，42］。

4.1.5 支撐面的應(yīng)用 支撐面具有壓力再分配的功能，能減少接觸面皮膚的壓力。因此對有壓力性損傷風(fēng)險的患者可以使用壓力再分配坐墊、特制床墊、氣墊床、30°的翻身墊等，避免使用圓形或環(huán)形裝置、充液手袋、棉枕芯、米袋等。注意的是，即便使用了支撐面也需要定時變換體位［37］。

4.1.6 鼓勵患者參與壓力性損傷的預(yù)防［43］患者參與預(yù)防壓力性損傷的過程可以有效增強其依從性，保證措施的可行性，從而減少壓力性損傷的發(fā)生。①可以通過發(fā)放宣傳手冊、舉辦知識小講座、播放視頻、建立健康宣教公眾號平臺向患者講解預(yù)防壓力性損傷的知識（如體位的擺放、翻身時機、皮膚的保護(hù)、失禁的護(hù)理、協(xié)助患者床上大小便等），鼓勵患者參與壓力性損傷的預(yù)防。②多與患者溝通，糾正患者的陳舊觀念，讓患者將預(yù)防壓力性損傷的知識運用到日常生活實踐中。

4.2 護(hù)工的管理

4.2.1 提升護(hù)工對壓力性損傷的認(rèn)知 護(hù)工的知識水平和照護(hù)行為是發(fā)生壓力性損傷關(guān)鍵因素之一?？紤]到護(hù)工普遍年齡大、學(xué)歷低、接受能力差等問題，在培訓(xùn)上可采用地方方言教學(xué)，培訓(xùn)資料以圖片為主，多采用仿真操作、模擬/情景演練提升護(hù)工的實操技能，在操作中發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，培訓(xùn)結(jié)束可通過提問檢驗培訓(xùn)效果，對未掌握的知識點著重培訓(xùn)，同時對培訓(xùn)內(nèi)容定期復(fù)訓(xùn)，隨機提問，并設(shè)立獎懲機制督促護(hù)工學(xué)習(xí)［22］。也可采用陳滬蓉等［20］編制的壓力性損傷相關(guān)知識問卷（該問卷包括壓力性損傷的基本概念及表現(xiàn)、危險因素及好發(fā)部位、預(yù)防措施，共3個維度，17個條目，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)工對壓力性損傷相關(guān)知識掌握度越好）和壓力性損傷相關(guān)行為問卷（該問卷包括翻身行為、減壓裝置的使用、營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理，共4 個維度，18 個條目，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)工對壓力性損傷的照護(hù)行為越好）對養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)工進(jìn)行定期檢測，該壓力性損傷知識及行為問卷有良好的信效度，能準(zhǔn)確檢測護(hù)工對壓力性損傷知識及照護(hù)行為的掌握情況，以便管理者及時發(fā)現(xiàn)其不足，并進(jìn)行針對性培訓(xùn)。

4.2.2 提升護(hù)工的薪資及職業(yè)認(rèn)同感 王軍［44］調(diào)研顯示，83%的護(hù)工月工資在3 000 元以下，88%的護(hù)工未購買社保；李敏［45］的研究也得出相同的結(jié)果。因此建議：①為護(hù)工購買五險一金，保證員工的基礎(chǔ)權(quán)益。②政府制定護(hù)工的最低工作標(biāo)準(zhǔn)、工作時長，建立績效考核制度，提升護(hù)工的工作積極性。③給予精神上的激勵，提升職業(yè)認(rèn)同感，如勞動模范評選、護(hù)工先進(jìn)事跡的宣傳等。

4.3 完善服務(wù)設(shè)施設(shè)備 根據(jù)民政部《老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》，養(yǎng)老機構(gòu)除配備基本的生活娛樂設(shè)施外，還需配備康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施。因此建議：①養(yǎng)老機構(gòu)配備基本的輔具預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，如氣墊床、翻身枕、泡沫敷料、水膠體敷料等；②與醫(yī)院普遍使用電子病例相比，大部分養(yǎng)老機構(gòu)還停留在手工書寫病例，這無疑加大了工作量，建議養(yǎng)老機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，提升照護(hù)質(zhì)量［46］。

4.4 建立規(guī)范化的培訓(xùn)體系 養(yǎng)老機構(gòu)管理者應(yīng)開展壓力性損傷相關(guān)概念、評估、預(yù)防及護(hù)理措施的系統(tǒng)培訓(xùn)，建立考核制度，定期對壓力性損傷知識、分期標(biāo)準(zhǔn)、評估及預(yù)防措施進(jìn)行考核，提升護(hù)士對壓力性損傷的認(rèn)知水平，并納入績效考核，從而提高護(hù)士對壓力性損傷的重視。

4.5 促進(jìn)醫(yī)療資源下沉 可采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下延伸護(hù)理服務(wù)，將院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理服務(wù)小組延伸到院外，服務(wù)于養(yǎng)老機構(gòu)；也可采用專人專職管理模式，在養(yǎng)老院挑選有經(jīng)驗的護(hù)士接受專業(yè)培訓(xùn)，為患者提供全面系統(tǒng)的壓力性損傷風(fēng)險管理，從而解決護(hù)理專業(yè)人才人力資源短缺問題［25，47］。

5 小結(jié)

綜上所述，養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷發(fā)生率高，高發(fā)部位主要集中在骶尾及足跟部，而養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷的影響因素有患者的年齡、疾病、移動/活動情況、營養(yǎng)狀況，溫度及濕度，護(hù)工及專業(yè)護(hù)理人員的配置水平，養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施設(shè)備是否齊全，是否有規(guī)范化的培訓(xùn)體系等。因此，針對上述因素可以通過有效的評估、體位的管理、皮膚的保護(hù)、支撐面的應(yīng)用、提升照護(hù)者及被照護(hù)者對壓力性損傷的認(rèn)知、完善養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施設(shè)備及建立規(guī)范化的培訓(xùn)體系和管理模式來預(yù)防養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷的發(fā)生。在今后的工作中，護(hù)理研究者可開展多中心研究，構(gòu)建出適合養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷的評估工具及培訓(xùn)體系，制定標(biāo)準(zhǔn)的評估及預(yù)防程序，從而改善養(yǎng)老機構(gòu)壓力性損傷的預(yù)防效果，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明肖永鳳：文獻(xiàn)回顧，論文撰寫；王光揚：對文章知識性內(nèi)容進(jìn)行批評審閱