張?chǎng)危苎┟?，李萌，何紅

1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇南通 226006；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通 226006；3 南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南通 226006

心力衰竭（HF）指由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損的一組臨床綜合征，常表現(xiàn)為容量負(fù)荷過(guò)重或組織灌注不足［1］。在老年醫(yī)學(xué)中，衰弱是一種由于生理儲(chǔ)備減少以及多個(gè)系統(tǒng)功能障礙和失調(diào)引起的對(duì)內(nèi)源和外源性壓力因素脆弱性增加的狀態(tài)，與失能、失智、跌倒甚至死亡等多種不良結(jié)局有關(guān)，已成為生物衰老的重要標(biāo)志［2］。HF 與衰弱雙向相關(guān)，一方面衰弱增加了發(fā)生HF 的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面HF 的慢性消耗性及相關(guān)的缺氧和血流動(dòng)力學(xué)受損顯著增加了衰弱發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［3］。衰弱在HF 患者中較常見(jiàn)，國(guó)外研究顯示，HF患者衰弱患病率高達(dá)40%，且其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加［4］。衰弱不僅影響HF 患者自理能力和生活質(zhì)量，還增加全因死亡率及再住院風(fēng)險(xiǎn)，Meta 分析顯示，合并衰弱的HF 患者全因死亡率和再入院率分別達(dá)到48%和40%［5］。對(duì)HF 的危險(xiǎn)因素的研究有助于幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)識(shí)別高危患者，并進(jìn)一步對(duì)衰弱進(jìn)行干預(yù)甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于HF患者衰弱影響因素的研究逐漸增多，但研究結(jié)果尚不完全一致。因此本研究旨在采用Meta 分析明確老年HF 患者衰弱發(fā)生危險(xiǎn)因素，為早期識(shí)別及預(yù)防衰弱提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象符合HF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60 歲；②研究類(lèi)型為隊(duì)列研究、橫斷面研究；③文獻(xiàn)必須明確衰弱測(cè)量方法或評(píng)估工具；④結(jié)局指標(biāo)經(jīng)多因素logistic 回歸，且明確提供OR值和95%CI；⑤語(yǔ)言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②原始數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換，無(wú)法獲得OR值及95%CI的文獻(xiàn)；③未通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；④綜述文獻(xiàn)；⑤會(huì)議論文。若為同一作者發(fā)表，則判斷樣本量是否來(lái)源同一隊(duì)列，若來(lái)源于同一隊(duì)列則選擇數(shù)據(jù)更新更完整的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、維普、萬(wàn)方等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索有關(guān)HF 患者衰弱影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“心力衰竭/心衰”“衰弱/虛弱/衰弱綜合征”“影響因素/危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素/預(yù)測(cè)因素”，英文檢索詞包括“heart failure”“cardiac failure”“heart decompensation”“frailty”“frailties”“frailness”“frailty syndrome”“debility”“debilities”“risk factor*”“contributing factor*”“influencing factor*”“impact factor*”“influence factor*”“relevant factor*”“associated factor*”“predictor*”。檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2022年10月31日。檢索語(yǔ)言為中文和英文。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者根據(jù)事先確定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選及資料提取，采用統(tǒng)一表格對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取，包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、年齡、衰弱評(píng)估工具、樣本量、衰弱發(fā)生率、研究類(lèi)型及影響因素。隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表（NOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為9 分，≥7 分為高質(zhì)量、5～6 分為中等質(zhì)量、≤4 分為低質(zhì)量［6］。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)分，0～3 分為低質(zhì)量、4～7 分為中等質(zhì)量、8～11 分為高質(zhì)量［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman5.4 軟件對(duì)文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，效應(yīng)量采用OR值和95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2≤50 且P≥0.1，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并OR值和95%CI；若I2＞50%，P＜0.1，提示研究存在異質(zhì)性，通過(guò)敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來(lái)源，若結(jié)果仍不同質(zhì)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若原始研究數(shù)量≥10 篇，采用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到1 098 篇文獻(xiàn)，根據(jù)流程圖進(jìn)行層層篩選，最終納入18 篇文獻(xiàn)［8-25］，中文12篇［8-19］、英文6篇［20-25］。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究總樣本量為4 994 例，非衰弱組1 854 例、衰弱組3 140例，共包括14 項(xiàng)危險(xiǎn)因素。各研究質(zhì)量評(píng)分在5～9分，均為中高質(zhì)量研究。納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果 年齡、LAD、合并疾病數(shù)量、多重用藥、NYHA、負(fù)性情緒、腦血管疾病病史及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是老年HF 患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年HF患者衰弱發(fā)生影響因素的Meta分析

2.4 敏感性分析 對(duì)所有影響因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型合并OR值進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析除LVEF、CRP 和血紅蛋白外，其余因素兩者合并效應(yīng)量無(wú)明顯差異，研究結(jié)果較穩(wěn)定。對(duì)合并疾病數(shù)量進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，SON等［21］研究為異質(zhì)性來(lái)源，排除此研究后，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.953）。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2種模型對(duì)老年HF患者衰弱影響因素的敏感性分析情況

2.5 發(fā)表偏倚 對(duì)納入文獻(xiàn)≥10 篇的研究因素繪制漏斗圖，本研究年齡納入的文獻(xiàn)為15篇。繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)其結(jié)果存在部分不對(duì)稱(chēng)，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 高齡是HF 患者發(fā)生衰弱的影響因素 研究結(jié)果表明，高齡是HF 患者衰弱的危險(xiǎn)因素，與顧怡沁［26］研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，肌力逐漸減退，骨骼肌質(zhì)量下降，機(jī)體儲(chǔ)備功能降低，對(duì)外界應(yīng)激力減弱，從而加速衰弱的發(fā)生與發(fā)展［27］。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年HF 患者的篩查與評(píng)估，及時(shí)給予相應(yīng)指導(dǎo)。

3.2 LAD、NYHA 為老年HF 患者發(fā)生衰弱的影響因素 由于HF 患者血流動(dòng)力學(xué)變化引發(fā)神經(jīng)激素機(jī)制改變，使心肌重構(gòu)，一系列病理生理變化致左心房增大［28］，最終使心功能惡化，軀體功能減退，增加其衰弱風(fēng)險(xiǎn)。LI 等［29］的研究結(jié)果也證實(shí)了衰弱與老年人心臟結(jié)構(gòu)和功能獨(dú)立相關(guān)。提示LAD 的增加可能會(huì)增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員需密切關(guān)注HF 患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，根據(jù)LAD 對(duì)患者衰弱情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，以篩選出高?；颊?。越來(lái)越多研究表明，NYHA 與衰弱之間存在相關(guān)性，且與衰弱水平呈正相關(guān)，可能原因?yàn)镹YHA分級(jí)越高，肌肉萎縮越嚴(yán)重，肌肉質(zhì)量下降導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力減退［30］。

3.3 合并疾病數(shù)量及多重用藥為老年HF 患者發(fā)生衰弱的影響因素 研究結(jié)果表明，合并疾病數(shù)量是老年HF 患者衰弱的重要影響因素。據(jù)估計(jì)我國(guó)老年人群共病患病率為47.5%［31］?；颊咚技膊≡蕉啵娇赡芾奂岸鄠€(gè)生理系統(tǒng)，健康累積缺陷越嚴(yán)重，因此越易發(fā)生衰弱。本研究還發(fā)現(xiàn)，多重用藥為老年HF 患者衰弱的影響因素。原因可能為HF 患者多病共存，對(duì)藥物的耐受性差，更容易出現(xiàn)肝腎代謝負(fù)擔(dān)，可顯著改變藥物在體內(nèi)的分布和代謝，從而改變其藥理作用和毒性強(qiáng)度，導(dǎo)致藥物—藥物相互作用增加而促進(jìn)衰弱的發(fā)展［32］。因此，對(duì)于共病患者應(yīng)加強(qiáng)疾病管理，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿，制定以患者為中心的個(gè)體化的診療方案，同時(shí)應(yīng)最大限度減少多藥聯(lián)合治療，對(duì)不可避免的聯(lián)合用藥應(yīng)做到“少而精”，優(yōu)先選擇相互作用少的藥物。

3.4 腦血管疾病病史及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為老年HF 患者發(fā)生衰弱的影響因素 研究結(jié)果表明，腦血管疾病病史為老年HF 患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這可能與腦白質(zhì)疏松、陳舊性血管病變及梗死導(dǎo)致的大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)受損有關(guān)［33］。因此，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合并腦血管疾病HF 患者的衰弱篩查。同時(shí)本研究顯示，基于NRS2002 的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表得出NRS2002 評(píng)分≥3 分為老年HF 患者衰弱的影響因素。有學(xué)者認(rèn)為雖然衰弱是一個(gè)多因素過(guò)程，但營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是其病理生理學(xué)的關(guān)鍵因素［34］。營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)炎癥過(guò)程和氧化應(yīng)激有直接和間接的影響，而二者都與衰弱病因相關(guān)［34］。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，反過(guò)來(lái)衰弱又可加重營(yíng)養(yǎng)不良，這使得二者互為因果，形成惡性循環(huán)。這提示醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)注重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)合理飲食。

3.5 負(fù)性情緒為老年HF 患者發(fā)生衰弱的影響因素 OZER［35］研究表明，抑郁可能在衰弱發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。這可能與衰弱與抑郁二者間的共同病理基礎(chǔ)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者的炎性細(xì)胞因子明顯升高，而炎性細(xì)胞因子如IL-6 等增加導(dǎo)致骨骼肌力量的降低，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致多種激素水平改變，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致疲乏及活動(dòng)減慢，加速衰弱的發(fā)生發(fā)展［36］。此外，HF病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作及預(yù)后不佳等特點(diǎn)更易使患者產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，抑郁癥狀影響患者行為表現(xiàn)，減少社會(huì)參與，導(dǎo)致功能狀態(tài)惡化，以致衰弱的發(fā)生。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視HF患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理行為干預(yù)，讓患者主動(dòng)訴說(shuō)軀體的不適癥狀及痛苦心理，參與適度的體育鍛煉以調(diào)節(jié)患者的抑郁情緒。

可見(jiàn)，年齡、LAD、合并疾病數(shù)量、多重用藥、NYHA、負(fù)性情緒、腦血管疾病病史及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為老年HF 患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可為進(jìn)一步構(gòu)建HF 患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提供依據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患者的衰弱評(píng)估，為患者提供多領(lǐng)域、多學(xué)科的護(hù)理模式，從而預(yù)防或減緩患者衰弱發(fā)展。本研究存在以下局限性：①納入的原始研究多為小樣本的橫斷面研究，缺乏前瞻性的大樣本研究，且存在病例選擇的差異，可能導(dǎo)致研究間存在異質(zhì)性；②原始研究采用衰弱評(píng)估工具不同，可能導(dǎo)致存在一定的選擇偏倚；③部分危險(xiǎn)因素Meta 分析納入的原始研究數(shù)量較少，僅納入2篇文獻(xiàn)，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性。未來(lái)可進(jìn)行更多大樣本、多中心的研究，以便更全面地評(píng)估HF患者衰弱的危險(xiǎn)因素。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張?chǎng)危涸O(shè)計(jì)研究方案、檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、數(shù)據(jù)分析、撰寫(xiě)文章；周雪梅：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及審校；李萌：篩選納入文獻(xiàn)、文獻(xiàn)整理；何紅：文獻(xiàn)整理、文章質(zhì)量的控制