崔善林，陳勇喜，劉科第，范俊鴻，覃忠設(shè)，郭圣揮，蒙覺威，李品元

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530003；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西南寧 530003；3 橫州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，廣西南寧 530300

骨質(zhì)疏松癥已被世界衛(wèi)生組織確定為全球十大最嚴(yán)重的疾病之一［1］，其最嚴(yán)重的后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。隨著我國人口老齡化加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的發(fā)生率持續(xù)增加［2］。OVCF 會導(dǎo)致患者疼痛、畸形、活動受限，從而影響患者生活質(zhì)量，這將大大增加社會與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）被廣泛應(yīng)用于治療OVCF，因其高安全性、高效率、低侵入性特點(diǎn)，在臨床上越來越受歡迎。但是PVP 術(shù)后仍有較多并發(fā)癥，比如術(shù)后再發(fā)相鄰椎體骨折，這會大大影響患者生活質(zhì)量，有學(xué)者認(rèn)為［3］，這主要由骨質(zhì)疏松、椎體壓力的改變、椎體活動度改變等三個方面的因素造成。目前對于PVP 后相鄰椎體骨折的相關(guān)研究較少，尚未明確原因。本文旨在通過二元logistic 回歸分析OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折的危險因素，并且構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，為防止行PVP 術(shù)后OVCF 患者出現(xiàn)相鄰椎體骨折提供一定的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年8 月—2022 年8 月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科收治的174 例OVCF 并行雙側(cè)PVP 的患者，根據(jù)術(shù)后相鄰椎體是否骨折分為相鄰椎體骨折者與未骨折者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以腰背部疼痛、活動受限等不適為主訴；②低能量損傷；③胸椎或腰椎X線片、椎體骨密度檢測確診為新鮮OVCF；④有PVP 手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在椎體感染性病變；②存在免疫功能異常；③既往椎體壓縮骨折史；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑤脊髓壓迫；⑥病理性骨折；⑦脊柱結(jié)核。本次研究取得本院倫理委員會同意（審批號：GXZYA2023-049-01），所有患者均簽署知情承諾書。

1.2 危險因素收集 從我院門診及住院病歷系統(tǒng)收集患者數(shù)據(jù)，包括收集患者一般基本資料（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、腰椎骨密度、其他部位骨折史）；是否具有合并癥［是否患有高血壓、是否患有糖尿病、是否患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）］；是否口服激素；手術(shù)相關(guān)資料（骨折椎體數(shù)量、骨折部位、手術(shù)節(jié)段、骨水泥注入量、術(shù)前椎體壓縮比、術(shù)后椎體恢復(fù)比、傷椎Cobb 角矯正度、是否出現(xiàn)骨水泥滲漏）；術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗(yàn)；分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用二元logistic 回歸分析OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折的危險因素，隨后對P＜0.05 的危險因素使用R Studio4.3.0 構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，繪制受試者工作特征曲線、校準(zhǔn)曲線評價列線圖模型區(qū)分度及準(zhǔn)確性，并且計(jì)算C-index。以上檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折與未骨折者一般資料比較 OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折47 例、未骨折127 例，兩者一般資料比較見表1。

表1 OVCF患者雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折與未骨折者一般資料比較

2.2 OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建及驗(yàn)證結(jié)果 將患者上述一般資料共計(jì)17個（除外術(shù)后VAS 評分、術(shù)后ODI指數(shù)）潛在影響雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折的因素通過LASSO回歸行降維處理，如圖1 所示，在誤差最小時，挑選最具代表性的10 個因素，分別為BMI、性別、最近一個月是否跌倒、術(shù)前椎體壓縮比、術(shù)后椎體恢復(fù)比、傷椎Cobb 角矯正度、腰椎骨密度、骨水泥滲漏、椎體骨折數(shù)量、是否患有高血壓。以O(shè)VCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折為因變量，納入單因素分析P＜0.05 的因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：骨水泥滲漏、術(shù)前椎體壓縮比、術(shù)后椎體恢復(fù)比、傷椎Cobb 角矯正度、腰椎低骨密度、低BMI 是OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折的危險因素，如表2 所示。通過OVCF 患者雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折的危險因素構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，如圖2 所示。

圖1 OVCF患者雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折危險因素的Lambda圖

圖2 OVCF患者雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折的列線圖預(yù)測模型圖

表2 OVCF患者雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折影響因素的多因素logistic分析結(jié)果

列線圖預(yù)測OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折的受試者工作特征曲線下面積為0.838（95%CI：0.679～0.875），有較高的準(zhǔn)確度。列線圖預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線見圖3。通過Bootstrap 法對內(nèi)部模型進(jìn)行1 000 次驗(yàn)證，得到原始C-index 為0.838，校準(zhǔn)后C-index為0.802。

圖3 OVCF患者雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折的列線圖預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種隨著年齡增長而逐漸發(fā)展的骨質(zhì)流失的退行性疾病，高能量或者低能量的損傷都可能導(dǎo)致老年人骨質(zhì)疏松性骨折，其中以胸腰椎骨折最為常見。PVP 是目前治療OVCF 較好的一種手術(shù)方式，但BAE 等［4］指出PVP 術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率為6.5%～51%。目前關(guān)于PVP 術(shù)后再發(fā)骨折的原因，一直存在爭議。本研究結(jié)果提示：腰椎低骨密度、低BMI、骨水泥滲漏、術(shù)前椎體壓縮比、術(shù)后椎體恢復(fù)比、傷椎Cobb 角矯正度是OVCF 患者雙側(cè)PVP后相鄰椎體骨折的危險因素。

骨代謝標(biāo)記物是PVP 術(shù)后預(yù)后的重要指標(biāo)，其中骨密度是骨折風(fēng)險的最有效預(yù)測指標(biāo)。CHEN等［5］通過對650 例PVP 術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高齡和較低骨密度是PVP 術(shù)后再發(fā)骨折的危險因素。還有研究表明，既往有骨折史的患者可能已經(jīng)患有骨質(zhì)疏松癥，骨折后制動可能會加重骨質(zhì)疏松的程度，從而增加再骨折的風(fēng)險［6］。有研究認(rèn)為，對于低BMI 的患者，機(jī)體會通過增加骨量去適應(yīng)較大的機(jī)械負(fù)荷，當(dāng)BMI 較輕時骨質(zhì)流失會加快［7］。通過積極運(yùn)動、補(bǔ)充營養(yǎng)等方法適度增加BMI，機(jī)體會增加骨的強(qiáng)度，不易發(fā)生骨折。高齡老人處于全身、軀干、下肢肌肉和脂肪含量的最低狀態(tài)，因此應(yīng)注意術(shù)后老年患者的BMI。

骨水泥滲漏是PVP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，UPPIN 等［8］發(fā)現(xiàn)，在PVP 術(shù)后再骨折的OVCF 患者中，約2/3 的再骨折發(fā)生在受累錐的相鄰椎骨中，因?yàn)楣撬酀B漏至椎間盤可能會改變載荷傳遞，增加相鄰椎體終板的機(jī)械壓力，增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險。骨水泥注入量越大，OVCF 引起的疼痛緩解程度越高［9］，但注入量過高會增加骨水泥滲漏發(fā)生率［10］，導(dǎo)致椎體內(nèi)部力學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，對相鄰節(jié)段椎體造成機(jī)械性壓迫。而本研究表明，骨水泥注射量不是相鄰椎體骨折的影響因素。

高術(shù)后椎體恢復(fù)比也被認(rèn)為是一項(xiàng)危險因素。術(shù)前椎體壓縮程度大的患者往往具有較高的椎體恢復(fù)率，有學(xué)者［11］認(rèn)為，椎體高度過度恢復(fù)會導(dǎo)致椎旁軟組織張力增加，從而增加椎體的機(jī)械負(fù)荷或骨折節(jié)段的不穩(wěn)定性。周啟付等［12］認(rèn)為其主要原因可能為術(shù)中骨水泥注入量過大或骨水泥分布呈致密型且集中于椎體前緣，導(dǎo)致椎體前方應(yīng)力過于集中。湯亮等［13］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨折椎體高度過度恢復(fù)的患者發(fā)生再骨折的風(fēng)險是椎體高度適度恢復(fù)患者的2.66倍，提示過分強(qiáng)調(diào)恢復(fù)椎體高度反而會增加患者術(shù)后椎體再骨折的風(fēng)險。同時，較大的Cobb角會導(dǎo)致椎體內(nèi)部壓力不平衡，從而導(dǎo)致矢狀面上脊柱應(yīng)力不平衡，而且Cobb 角的增加導(dǎo)致了脊柱的后凸畸形［14］，使得其應(yīng)力增加，局部后凸Cobb 角的糾正過度會增加手術(shù)椎體對周圍軟組織的應(yīng)力及對椎間盤的壓力，從而引起骨折［15］。

本研究根據(jù)多因素logistic 回歸結(jié)果構(gòu)建了包含6個危險因素的列線圖。每個危險因素都位于相關(guān)軸上，并在頂點(diǎn)軸上繪制一條直線，以根據(jù)預(yù)測變量獲得一個點(diǎn)。總分是通過將從每個危險因素獲得的所有分?jǐn)?shù)相加來計(jì)算的。總分之中對應(yīng)的預(yù)測風(fēng)險即為相鄰椎體骨折的概率。接下來，主要從能否有效區(qū)別正常人與患者、預(yù)測與實(shí)際發(fā)生是否一致兩個方面對預(yù)測模型進(jìn)行評價。采用C-index 評估該列線圖模型預(yù)測的準(zhǔn)確性，在本研究中，原始Cindex為0.838，校準(zhǔn)后C-index為0.802，證明模型有較好的準(zhǔn)確性。繪制受試者工作特征曲線并且計(jì)算曲線下面積值以評估模型預(yù)測的區(qū)分度與特異性，該模型的曲線下面積為0.838，說明模型預(yù)測擁有中等特異性。以上結(jié)果表明該模型能夠區(qū)分雙側(cè)PVP后患者與健康患者在該模型下的得分及預(yù)測風(fēng)險。通過Bootstrap 法對模型內(nèi)部進(jìn)行1 000 次隨機(jī)抽樣來評估預(yù)測列線圖的穩(wěn)定性，生成校準(zhǔn)圖以檢查預(yù)測列線圖的性能特征，發(fā)現(xiàn)模型預(yù)測與實(shí)際發(fā)生情況較為一致?；谏鲜鰴z驗(yàn)，該模型預(yù)測OVCF 患者雙側(cè)PVP 后相鄰椎體骨折風(fēng)險與實(shí)際臨床情況一致。

綜上可見，OVCF 患者雙側(cè)PVP 后，骨水泥滲漏、術(shù)前椎體壓縮比、術(shù)后椎體恢復(fù)比值、傷椎Cobb角矯正度、腰椎低骨密度、低BMI是術(shù)后新發(fā)相鄰椎體骨折的危險因素，以上述危險因素建立預(yù)測模型，能為OVCF 患者雙側(cè)PVP 術(shù)后預(yù)防相鄰椎體骨折提供更好的參考。但本研究為單中心樣本，研究數(shù)量有限，仍需多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明崔善林：撰寫文章；范俊鴻，劉科第：數(shù)據(jù)分析；蒙覺威，郭圣揮，覃忠設(shè)：收集資料；李品元：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；陳勇喜：審校