韋紅衛(wèi), 繆麗梅, 覃鈺芹, 袁 培, 馮寶瑩, 陳 歡,彭振仁, 潘平山, 丘小霞, 李 劍, 覃 潔

當前,國內外使用新生兒出生體重百分位數(shù)曲線及其數(shù)值來預測小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)等風險病例[1-4],但對胎盤重量的應用關注較少[5-6]。胎盤具有營養(yǎng)物質交換、內分泌和阻擋病原體入侵的功能,在母胎相互作用中起著重要作用[7-8]。胎盤功能障礙可引起妊娠期疾病,影響母胎健康[9-10]。種族和飲食因素會影響胎兒和胎盤發(fā)育[6,11]。廣西位于我國的西南部,40%左右的常住人口為少數(shù)民族,具有特殊的遺傳特點和飲食習慣。目前尚未見關于廣西新生兒出生體重和胎盤重量百分位數(shù)曲線及其數(shù)值的研究報道,其與全國及國際參考標準相比是否存在差異也未清楚。因此,有必要針對當?shù)匦律鷥撼錾w重和胎盤重量的關聯(lián)性展開研究,根據(jù)不同新生兒性別及分娩孕周繪制百分位數(shù)曲線。鑒此,本研究團隊在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院進行的一項前瞻性出生隊列研究中收集了13 298例單胎分娩數(shù)據(jù),據(jù)此繪制不同性別及分娩孕周的新生兒出生體重和胎盤重量百分位數(shù)曲線,通過比較中國現(xiàn)行標準和國際參考標準,明確廣西新生兒出生體重百分位數(shù)與其他標準的差異,再通過比較分娩孕周新生兒出生體重和胎盤重量的增長值,了解胎兒及胎盤發(fā)育在不同性別間的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 招募工作在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院進行,從2019年5月1日起,截至2021年12月31日。納入標準:(1)在該院規(guī)律產(chǎn)檢至分娩,且病歷資料完整;(2)單胎妊娠;(3)活產(chǎn);(4)自愿入組并簽署知情同意書。排除標準:(1)多胎妊娠;(2)信息缺失,包括分娩孕周、胎盤重量、新生兒出生體重或胎兒性別等;(3)存在與胎盤發(fā)育異常相關的并發(fā)癥,如胎盤植入;(4)死胎;(5)出生缺陷。本研究共招募到13 298例妊娠案例,依據(jù)排除標準,剔除1 355例,納入11 943例妊娠案例進行數(shù)據(jù)處理。本研究方案遵循《赫爾辛基宣言》,并獲得廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準[批號:(2017)倫函審第(4-2)號]。

1.2資料收集 產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)史,分娩孕周,新生兒性別、出生體重及胎盤重量等資料從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取。稱重方法:新生兒和胎盤(未修剪)于分娩后30 min內進行稱重,精確到10 g。

1.3數(shù)據(jù)處理

1.3.1 廣西新生兒出生體重和胎盤重量的百分位曲線繪制 應用Tukey方法[12]確定異常值,據(jù)此剔除200例研究對象。依據(jù)廣義可加模型(generalized additive models for location,scale and shape,GAMLSS)使用條件[13-14],再剔除12例。最終納入11 731例案例信息通過R軟件(3.6.3版本)中的GAMLSS生成不同性別及分娩孕周的新生兒出生體重和胎盤重量百分位數(shù)曲線及第3百分位數(shù)(P3)值～第97百分位數(shù)(P97)值。

1.3.2 廣西新生兒出生體重百分位數(shù)數(shù)值與中國現(xiàn)行標準、國際參考標準比較 我國于2020年由首都兒科研究所根據(jù)13個城市共24 375名新生兒的出生體重數(shù)據(jù)制定了中國24～42周分娩的新生兒出生體重的參照標準[2],本研究以此作為中國現(xiàn)行標準。國際上,由牛津大學組織,以來自18個國家27個醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)制定了INTERGROWTH-21st新生兒出生體重標準[1],本研究以此作為國際參考標準。本研究使用相應性別和分娩孕周的新生兒出生體重第10百分位數(shù)(P10)值和第90百分位數(shù)(P90)值數(shù)據(jù),進行廣西數(shù)據(jù)與中國現(xiàn)行標準和國際參考標準的比較,分別得到差值“中國現(xiàn)行標準-廣西數(shù)據(jù)”和“國際參考標準-廣西數(shù)據(jù)”。例如,廣西30周男新生兒出生體重與中國現(xiàn)行標準的P10差值=中國現(xiàn)行標準中30周男新生兒出生體重P10值-廣西30周男新生兒出生體重P10值。

1.3.3 胎兒及胎盤發(fā)育在不同性別中的比較 為了解胎兒及胎盤發(fā)育在不同性別中的差異,筆者以第50百分位數(shù)(P50)值分別計算新生兒出生體重及胎盤重量在不同分娩孕周的增長值。例如,31周男新生兒出生體重增長值(g)=31周男新生兒出生體重P50值-30周男新生兒出生體重P50值。通過類似運算得到胎盤重量在不同分娩孕周的增長值。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1研究對象的地域分布及母嬰基本情況 本研究納入11 731例妊娠案例,地域覆蓋廣西14個地市,其中桂南地區(qū)占75%,桂東地區(qū)占9%,桂西地區(qū)占7%,桂北及桂中地區(qū)占9%。分析案例中包含男新生兒6 264例(53.40%)和女新生兒5 467例(46.60%)。母親中位年齡為31歲。分娩孕周為30～41周,中位分娩孕周為39周,其中有669例于37周前分娩,早產(chǎn)率為5.7%。與男新生兒相比,女新生兒母親為初產(chǎn)婦的人數(shù)比例更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。男新生兒的出生體重和胎盤重量均大于女新生兒,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 男、女新生兒基本資料比較[M(P25,P75),n(%)]

2.2不同性別及分娩孕周新生兒出生體重和胎盤重量的百分位數(shù)數(shù)值比較 結果顯示,隨著孕周的增加,新生兒出生體重及胎盤重量均逐漸增加。相對于新生兒出生體重,胎盤重量的百分位數(shù)數(shù)值上升變化較平緩。見表2,3,圖1。

?不同分娩孕周男新生兒出生體重(g)百分位數(shù)曲線圖;?不同分娩孕周女新生兒出生體重(g)百分位數(shù)曲線圖;?不同分娩孕周男新生兒胎盤重量(g)百分位數(shù)曲線圖;?不同分娩孕周女新生兒胎盤重量(g)百分位數(shù)曲線圖

表2 不同性別及分娩孕周新生兒出生體重的百分位數(shù)數(shù)值比較(g)

表3 不同性別及分娩孕周胎盤重量的百分位數(shù)數(shù)值比較(g)

2.3廣西新生兒出生體重百分位數(shù)數(shù)值與中國現(xiàn)行標準及國際參考標準比較 與中國現(xiàn)行標準及國際參考標準進行比較,結果顯示,對于31～38孕周者,廣西新生兒出生體重的P10值大于中國現(xiàn)行標準,而對于分娩孕周為39～41周者則小于中國現(xiàn)行標準。對于分娩孕周為34～37周者,廣西新生兒出生體重的P90值大于中國現(xiàn)行標準,而對于分娩孕周為38～41周者則小于中國現(xiàn)行標準。此外,對于分娩孕周為33～41周者,廣西新生兒出生體重的P10值大于國際參考標準,而P90值小于國際參考標準。結果提示廣西新生兒出生體重百分位數(shù)數(shù)值與中國現(xiàn)行標準及國際參考標準均存在較大差異。見表4。

表4 廣西新生兒出生體重百分位數(shù)數(shù)值與中國現(xiàn)行標準及國際參考標準比較(g)

2.4不同性別的胎兒及胎盤發(fā)育動力學比較 應用P50分別計算男、女新生兒出生體重及胎盤重量在不同分娩孕周的增長值并繪制成曲線,結果顯示,男、女胎兒在體重增長情況相似,快速增長期從31周持續(xù)至35周,增長速度為230 g/周,隨后轉為緩慢增長期直至41周,增長速度為81 g/周。從胎盤重量在不同分娩孕周的增長曲線上看,胎盤重量的增長包括快速增長階段和緩慢增長兩個階段。胎盤重量的快速增長階段在男、女胎兒性別間存在顯著差異。具體表現(xiàn)為,男胎胎盤重量的快速增長期在32周之前,增長速度為27～29 g/周,隨后轉為緩慢增長期直至41周,增長速度為8 g/周;女胎胎盤重量的快速增長期為31～36周,增長速度為22～27 g/周,隨后轉入緩慢增長期直至41周,增長速度為7 g/周。提示男胎的胎盤發(fā)育高峰比女胎更早出現(xiàn)。見圖2。

?新生兒出生體重在不同分娩孕周的增長值(g)曲線圖;?胎盤重量在不同分娩孕周的增長值(g)曲線圖

3 討論

3.1本研究提供了不同性別及分娩孕周新生兒出生體重和胎盤重量的百分位數(shù)曲線及其數(shù)值,并描述了廣西新生兒出生體重百分位數(shù)數(shù)值與中國現(xiàn)行標準及國際參考標準的差異。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)胎盤快速發(fā)育期在不同性別胎兒間存在差異。

3.2新生兒出生體重受性別、胎齡、遺傳、環(huán)境和飲食因素的影響[15-19]。目前,我國和國際使用不同的新生兒出生體重百分位數(shù)參照標準來進行SGA和大于胎齡兒(large for gestational age,LGA)的診斷[1-4]:當新生兒出生體重小于同性別同分娩孕周組P10值的時候,診斷為SGA;當新生兒出生體重大于同性別同分娩孕周組P90值的時候,診斷為LGA。SGA的最常見病因是胎盤功能的原發(fā)性缺陷[20]。另外,SGA還與不良的孕期暴露有關,包括吸毒、營養(yǎng)不良(特別是蛋白質水平不足)等,這些不利影響因素可能造成“繼發(fā)性”胎盤功能障礙[21-22]。LGA最常見的原因是妊娠期糖尿病、孕產(chǎn)婦肥胖以及妊娠期體重過度增加[23]。無論SGA還是LGA,都被證實與兒童和(或)成人的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、心血管疾病以及代謝性疾病有關[24-25]。SGA可以引起神經(jīng)發(fā)育遲緩,與在兒童期出現(xiàn)的不良神經(jīng)發(fā)育結局相關[26]。而LGA可以增加新生兒期臂叢神經(jīng)損傷的風險[24]。此外,新生兒出生體重與代謝性心臟疾病風險之間的關聯(lián)可能是呈“U”形的[27]。大多數(shù)SGA在出生后的前幾年里有“追趕性生長”,潛在的問題是,體重增加過快的嬰兒發(fā)生中心性肥胖、糖耐量受損、心血管疾病和代謝紊亂的風險更高[28]。而LGA兒童可能會出現(xiàn)生長速度過快下降,這種早期代償性生長變化會導致生長受限、智商降低的風險增高[29]。當SGA出現(xiàn)生長追趕過度,以及LGA出現(xiàn)生長速度下降不足的時候,SGA和LGA超重和肥胖的風險增加[30-31],這可能會對心臟的代謝健康產(chǎn)生長期影響。因此,有必要識別并進一步制定有效的干預措施來降低SGA和LGA兒童的遠期疾病發(fā)生風險。由于廣西新生兒出生體重百分位數(shù)數(shù)值與國內外現(xiàn)行標準的差異,這會導致SGA和LGA診斷的偏倚。例如,在34周男新生兒中,按照本研究百分位數(shù)參照標準,約有9.09%的SGA被診出;而采用中國現(xiàn)行標準,廣西的SGA發(fā)生率為4.55%,即約有50%的SGA病例數(shù)沒有被診出。采用國際INTERGROWTH-21st標準,SGA和LGA診斷病例數(shù)也都減少。這些結果表明,SGA和LGA的診斷不宜以通用的新生兒出生體重百分位數(shù)參照標準來進行,而應采用來源于當?shù)厝巳旱膮⒄諛藴省?/p>

3.3胎盤在聯(lián)系母體環(huán)境和胎兒生長發(fā)育方面起著核心作用。胎盤化過程發(fā)生在孕早期,一部分細胞滋養(yǎng)層細胞,通過細胞融合,分化為合體滋養(yǎng)層細胞,構成絨毛間歇區(qū),負責母胎營養(yǎng)物質交換、激素分泌及病原體防御[7];另一部分細胞滋養(yǎng)層細胞通過上皮間質轉化,分化為絨毛外滋養(yǎng)層細胞,與母體子宮螺旋動脈一起構成血管壁,負責建立母胎血供聯(lián)系[32]。

3.4從孕中期開始,胎盤會發(fā)生許多形態(tài)重塑,胎盤絨毛呈指數(shù)級擴張,擴大胎盤表面積以進行母胎交換,以保證胎兒快速生長和發(fā)育的需求[33-34]。胎盤發(fā)育異常將導致妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生,影響胎兒宮內發(fā)育,甚至對子代遠期健康產(chǎn)生不良影響[35]。研究胎盤發(fā)育的過程,對于妊娠期并發(fā)癥的病因學認識,預測子代疾病風險至關重要。本研究中,通過分析胎盤在不同分娩孕周的增長曲線,筆者發(fā)現(xiàn)男胎胎盤快速發(fā)育高峰較女胎更早出現(xiàn)。Coall等[36]報道顯示,在女胎胎盤中觀察到絨毛膜盤的擴張速度較男胎慢。有學者認為,受雌激素影響,女胎胎兒的血管阻力低和子宮血流量高導致對胎盤發(fā)育的刺激小,造成女胎胎盤的血管化程度低于男胎,這就解釋了女胎子癇前期的發(fā)生率高于男胎的現(xiàn)象[37]。

綜上所述,本研究制定了最新的廣西新生兒出生體重和胎盤重量百分位數(shù)數(shù)值,不僅為診斷SGA和LGA提供依據(jù),還為研究胎盤疾病及母胎互作提供基礎,進一步服務于臨床和科研工作。