何揚艷, 楊耀菊(綜述), 施春梅(審校)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD),簡稱孤獨癥。3個核心特征為社會溝通障礙、重復刻板行為、興趣狹隘[1]。ASD受到社會越來越多的關(guān)注,ASD兒童的口腔健康狀況受到了重視。由于ASD兒童難以配合牙醫(yī)進行口腔診治工作,分析口腔疾病防治措施顯得尤為重要,本文對其研究進展綜述如下。

1 ASD兒童患病趨勢

美國疾病控制和預防中心數(shù)據(jù)顯示,8歲兒童的ASD患病率為:2012年1∶69,男女比例4.5∶1;2020年1∶36,男女比例3.8∶1,患病率呈上升趨勢[2-3]。不同國家患病率不一,英國約為1.00%,澳大利亞0.63%,日本0.30%,加拿大0.65%。2014—2016年,Zhou等[4]開展了大樣本研究顯示中國兒童ASD患病率約為0.70%,男孩的患病率顯著高于女孩,這與國外的報道一致。梁秋芬等[5]認為我國近年來ASD患病人數(shù)比2010年前顯著增多。近年來,全球ASD的患病率呈快速上升趨勢[6]。ASD兒童口腔疾病給牙醫(yī)的診治工作帶來很大的挑戰(zhàn)。

2 ASD兒童口腔疾病的流行病學特征

ASD對口腔健康沒有直接影響,但未能正確進行口腔衛(wèi)生保健以及ASD患兒難以接受牙科診治會使他們面臨更大的患齲齒風險、牙周狀態(tài)改變風險、口腔微生物群改變風險以及創(chuàng)傷性損傷的風險[7]。2020年Qiao等[8]對144例ASD兒童和228名發(fā)育健康(children with typical development,TD)兒童的對比性研究發(fā)現(xiàn),ASD兒童口腔問題(例如口臭、齲齒、牙齦出血、食物嵌塞、口腔疼痛和口腔病變)比TD兒童的患病率更高。李進紅等[9]發(fā)現(xiàn)ASD兒童乳牙列牙齦出血檢出率為33.21%,牙結(jié)石檢出率為20.18%,均高于TD兒童。Jaber[10]檢查發(fā)現(xiàn),與TD兒童(對照組)相比,ASD兒童齲齒患病率及牙周患病率更高,廣泛未滿足口腔疾病治療需求。Srivastava等[11]對ASD兒童研究也證明了相對于TD兒童,ASD兒童口腔清潔程度較差,有更高的齲齒患病率。但有研究表明,ASD兒童菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)低于TD兒童,且在乳牙列和恒牙列上齲齒患病率沒有顯著差異[12]。Rai等[13]以ASD兒童發(fā)育正常的同齡兄弟姐妹作為對照組,研究也表明了ASD兒童及其發(fā)育正常同胞的齲齒狀況相似,沒有表現(xiàn)出ASD兒童齲齒率更高。Du等[14]的研究表明,ASD兒童和TD兒童在牙齒磨耗、咬合紊亂、牙外傷和口腔黏膜損傷方面的患病率相近,并沒有表現(xiàn)出ASD兒童發(fā)病率更高的情況。反而ASD兒童比TD兒童牙齦更健康,齲齒患病率更低。國內(nèi)朱頤馨等[15]對3～6歲ASD兒童與TD兒童乳牙患齲狀況的對比研究發(fā)現(xiàn),ASD兒童患齲率低于TD兒童。ASD兒童與TD兒童患齲率高低報道不一致,其原因可能與ASD兒童被發(fā)現(xiàn)和確診的年齡差異較大,不同地方的家長對ASD兒童口腔健康重視程度的差異,研究樣本選擇差異等多種因素導致研究資料在ASD兒童之間存在差異。ASD兒童是否患齲率更高還有待進一步研究。ASD兒童唾液總抗氧化濃度與健康同齡兒童相比顯著降低、口腔不良習慣更頻繁和口腔觸覺敏感給口腔護理帶來困難,這些問題都是影響ASD兒童口腔健康的因素。

3 ASD兒童口腔疾病的預防

3.1通過刷牙改善口腔衛(wèi)生 刷牙是一項基本的自我護理技能,在日?？谇恍l(wèi)生維護中起著至關(guān)重要的作用。國內(nèi)學者報道,有63.70%的ASD患兒從未刷牙[16]。圖片交換溝通系統(tǒng)可幫助ASD兒童學習刷牙。它是以圖片的形式來進行溝通,圖片提供視覺支持和輔助,以一系列圖片,在刷牙區(qū)展示了一種結(jié)構(gòu)化的刷牙方法和技術(shù)。有研究表明使用圖片交換溝通系統(tǒng)能改善口腔衛(wèi)生狀況[17-18]。新型交互式應用程序通過實際的手部動作來操作牙刷和牙膏等虛擬物體,從而練習刷牙的步驟提高刷牙技能[19]。同時,也有移動應用程序Brush Up用于口腔健康教育的對比觀察,該研究表明視覺卡片和移動應用程序都能提高ASD兒童的口腔清潔度[20]。也有使用有規(guī)范刷牙程序的刷牙社會故事來提升ASD兒童的刷牙技能的實證研究[21]。除此之外,還有基于移動應用程序的刷牙培訓計劃來學習刷牙。這些方法都是基于ASD兒童在溝通中視覺優(yōu)先于聽覺這一特點,有效提高ASD兒童的刷牙能力。

3.2父母(監(jiān)護人)對ASD兒童口腔疾病預防發(fā)揮重要作用 國內(nèi)有學者對ASD兒童口腔健康行為及其父母口腔保健意識進行調(diào)查研究,認為提高父母對口腔保健的意識,有助于ASD兒童建立良好的口腔衛(wèi)生習慣[22]。國外有研究觀察了ASD兒童父母的態(tài)度和意愿對提供口腔護理產(chǎn)生積極的影響,父母對口腔健康的積極態(tài)度可以降低ASD兒童糖的攝入量[23]。還有研究調(diào)查ASD兒童的父母對口腔健康和牙科治療的積極態(tài)度、消極態(tài)度(許多父母認為大多數(shù)兒童最終會長蛀牙),結(jié)果顯示父母對口腔健康的認知、態(tài)度與ASD兒童的齲齒水平有關(guān)[24]。這些研究結(jié)果提示,牙科醫(yī)師在進行牙科服務過程中對ASD兒童父

母(監(jiān)護人)進行口腔衛(wèi)生宣教很有必要。

3.3重視飲食指導 ASD兒童喂養(yǎng)問題與口腔健康狀況之間也存在關(guān)聯(lián),ASD兒童偏愛柔軟和甜味的食物,存在挑食和食物排斥等問題,不利于口腔健康。因此,患兒日常飲食指導十分重要。

4 ASD兒童口腔疾病的治療

由于ASD兒童溝通障礙,在進行牙科診治的過程當中難以清晰地表達病情及訴求,使牙科服務的難度增大。研究證實ASD兒童需要更多的牙科服務,但ASD兒童由于感覺異常、社交異常、行為異常等使得口腔疾病的診治更有難度,只有少部分的ASD兒童得到牙科服務。全身麻醉使他們面臨更高相關(guān)并發(fā)癥的風險以及承擔較高的醫(yī)療費用。因此,優(yōu)先采用行為誘導法,對誘導失敗的ASD兒童再采用藥物治療法。

4.1行為誘導法

4.1.1 脫敏計劃 在預約之前,讓護理人員用電動牙刷、迷你按摩器或用口腔拭子進行口腔深層按壓或振動,或者先對患兒的臉、嘴唇等部位進行撫摸,以使患兒適應,達到脫敏的目的,患兒逐漸被教導用適應性反應取代恐懼反應,逐步教育他們?nèi)淌苎揽频脑\治工作。夏丹[25]通過口腔觸覺刺激聯(lián)合音樂游戲能夠有效提高口部觸覺障礙的患兒口腔感觸覺功能,降低其敏感性,并改善其口腔衛(wèi)生習慣。脫敏計劃的基本內(nèi)容:為達到臨床目標,進行訪視前問卷調(diào)查、初步臨床行為評估、制定個體化護理計劃、使用社會故事和重復臨床訪視。

4.1.2 視覺教學 視覺教學是根據(jù)ASD兒童對視覺材料有較好反應的特點,用于訓練其溝通能力和自控能力。視覺教學法可通過形象的方式為ASD兒童提供必需的社會知識,也可以增加ASD兒童生活的結(jié)構(gòu)性和可預測性,以增加他們對自己行為的控制。Cagetti等[26]對ASD兒童逐個開展視覺訓練后,依次進行口腔檢查、窩溝封閉、修復治療,并觀察了各個階段干預效果。該研究結(jié)果證明視覺支持能促進ASD兒童接受牙科治療。按視覺教學法的具體劃分,主要有結(jié)構(gòu)式教育和視覺社會故事。

4.1.3 數(shù)字媒體感應 隨著特殊教育方法的進步發(fā)現(xiàn)ASD兒童對電子屏幕媒體有強烈反應。有研究表明,某些電子屏幕媒體的創(chuàng)新策略能減少ASD兒童牙科就診期間的恐懼和不合作行為[27]。Nelson等[28]通過研究在就診前使用平板電腦給予患兒觀看模擬患者執(zhí)行口腔診療的“10個步驟”,包括進入房間,仰臥在椅子上,將牙齒咬合在一起等,結(jié)果參與該項目的大多數(shù)兒童(81.6%)在用鏡子和探針進行口腔內(nèi)檢查時成功地完成了合作行為,接受最低閾值檢查(minimal threshold examination,MTE)。5次以內(nèi)就診的兒童中,有87.5%能達到了MTE。ASD患兒往往對向后移動比向前移動更敏感,所以應調(diào)整好椅位再讓患兒坐上去接受治療。應該避免強光,允許他們佩戴遮擋光線的物品(太陽眼鏡、護目鏡等)。手套材料的氣味、工作人員或其他患者使用的香水味會對他們產(chǎn)生不良刺激。辦公室盥洗室選用無香味的肥皂,不要在辦公區(qū)域使用香味濃郁的清潔劑和空氣清新劑。盡量少觸摸患兒臉部,使用堅定而深刻的觸摸,而不是輕觸。他們對牙科設(shè)備發(fā)出的聲音會做出恐懼反應,尤其是拋光刷、吸引器和高速手機工作時發(fā)出的聲音。盡可能關(guān)上門,減少外界噪音和其他人談話干擾。

4.2藥物和約束帶使用

4.2.1 淺度鎮(zhèn)靜 目前廣泛報道使用咪達唑侖作為ASD患者淺度鎮(zhèn)靜的藥物:口服、舌下含服、肌肉注射、肌肉注射聯(lián)合鼻吸入一氧化氮/氧氣混合氣體、鼻腔滴右美托咪定聯(lián)合口服咪達唑等方法。肌注咪達唑侖有不經(jīng)過胃腸道及肝臟首過消除,用量控制方便,能快速實現(xiàn)有效鎮(zhèn)靜。肌肉注射(0.2 mg/kg或0.3 mg/kg)咪達唑侖聯(lián)合鼻吸入一氧化氮/氧氣混合氣體應用于ASD患者治療口腔疾病取得良好效果,是目前牙科門診鎮(zhèn)靜的首選方法。有研究證實,ASD患兒在肌注咪達唑侖鎮(zhèn)靜下進行口腔治療,生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)嚴重不良反應,并且有易于操作、安全、有效和患兒家長滿意度高等優(yōu)點[29]。它的缺點是發(fā)生不良反應(如躁動、嗜睡、惡心、嘔吐等)。操作時間短(控制在60 min以內(nèi)),僅適用于一些要求較低的操作。還有報道使用哌醋甲酯、可樂定、卡馬西平等用于輔助鎮(zhèn)靜治療,并且取得一定療效。臨床醫(yī)師應該掌握各類鎮(zhèn)靜藥物的適應證,熟悉其藥理特性及與其他藥物的相互作用,避免藥物不良反應發(fā)生。

4.2.2 深度鎮(zhèn)靜(全麻) 行為誘導、淺度麻醉失敗和操作時間久的患者是全麻的適應證。它具有耗時短,療效佳,操作時間久,緩解患兒恐懼心理和焦慮情緒,有助于提高患兒就診的依從性等優(yōu)點。我國一項大型橫斷面調(diào)查顯示,有68.8%的ASD患者存在神經(jīng)或精神系統(tǒng)合并癥[4]。因此,術(shù)前需了解ASD患兒是否在接受抗精神病藥物的治療。Swartz等[30]回顧性研究表明,輕型ASD患兒通常不需要額外的術(shù)前鎮(zhèn)靜也可配合手術(shù)。但是因為ASD患者個體差異大,術(shù)前用藥在ASD患兒中格外重要,良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜可使后續(xù)麻醉誘導更為順利,常見術(shù)前用藥包括咪達唑侖(靜脈注射、口服、肌肉注射)和氯胺酮(肌肉注射、舌下含服)[31]。臨床上常用的全麻藥物丙泊酚可通過增強γ-氨基丁酸(gamma aminobutyric acid,GABA)受體的活性產(chǎn)生快速催眠鎮(zhèn)靜作用,目前優(yōu)先考慮丙泊酚作為全麻藥物[32-33]。但使用丙泊酚是否會改善ASD以及圍術(shù)期和長期結(jié)局尚無定論[30]。

4.2.3 約束帶 約束帶強制下口腔治療不利于身心健康,且治療效果差[33]。兒時經(jīng)歷口腔治療時接受約束帶約束,會在成年后仍留下一定的心理創(chuàng)傷[34-35]。ASD患兒理論上應盡量避免使用約束帶。

5 結(jié)語

目前關(guān)于ASD兒童口腔疾病防治的方法研究有了一定的進展,在具體干預方法上衍生了整合多種特殊教育方法、多學科合作和個體化方案的交叉新興研究領(lǐng)域,已經(jīng)取得一定成果。對ASD兒童而言,單獨使用某一種技術(shù)的效果是十分局限的,常常需要聯(lián)合使用。所以,今后專業(yè)的臨床醫(yī)師及相關(guān)研究人員仍需對ASD兒童提高口腔疾病診治效率、長期維護ASD兒童口腔健康方法等進行更深入的研究,改變ASD兒童牙科服務存在廣泛未滿足的現(xiàn)狀,提供有效措施。