鄒镕 何靜 王曉琦 郭炫麟

[摘要]目的 調(diào)查北京市某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)惠關(guān)系和職業(yè)倦怠現(xiàn)狀，分析其醫(yī)惠關(guān)系影響因素，為改善醫(yī)惠關(guān)系提供參考。方法于2022年6月，采用人口學(xué)資料調(diào)查表、醫(yī)患關(guān)系量表、職業(yè)倦怠量表對(duì)北京市某中醫(yī)醫(yī)院292名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。采用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系總得分為（18.98±4.85）分，職業(yè)倦怠總得分為（35.96±13.75）分。情感耗竭、人格解體、低成就感以及職業(yè)倦怠總分與醫(yī)患關(guān)系總分呈正相關(guān)（r均>0，P均<0.05）。性別、年齡、婚姻狀況、專業(yè)、職業(yè)倦怠的情感耗竭和人格解體是中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 北京市某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)惠關(guān)系處于較好水平，職業(yè)倦怠程度較低。情感耗竭和人格解體負(fù)向影響中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)醫(yī)院；醫(yī)生；醫(yī)患關(guān)系；職業(yè)倦怠

中圖分類號(hào)：R192：R197.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中醫(yī)藥衛(wèi)生資源是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在維護(hù)居民生命健康中發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》（國(guó)辦發(fā)[2022]5號(hào)）指出，中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、治療和康復(fù)中具有獨(dú)特價(jià)值。中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥服務(wù)體系的主體，醫(yī)生是中醫(yī)醫(yī)院的核心，承載著傳承和發(fā)展中醫(yī)藥的使命。相對(duì)于西醫(yī)的“指南化”“流程化”，中醫(yī)診斷更多體現(xiàn)為“個(gè)體化”，當(dāng)療效欠佳時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)生與患者之間的互動(dòng)即醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生一定消極影響。良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量和改善患者就醫(yī)體驗(yàn)具有重要意義。職業(yè)倦怠是指?jìng)€(gè)體因?yàn)椴荒苡行У貞?yīng)對(duì)工作上延續(xù)不斷的壓力而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)出一系列心理、生理綜合征。醫(yī)生是職業(yè)倦怠的高危人群。既往研究表明，醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)生的職業(yè)倦怠存在一定相關(guān)性。目前，關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠研究較多，但有關(guān)醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)倦怠研究較少。本研究通過(guò)調(diào)查北京市某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系及職業(yè)倦怠現(xiàn)狀，分析職業(yè)倦息對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，探討醫(yī)患關(guān)系影響因素，旨在為改善中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=Z2·P·（1-P）/E2，取置信水平為95%，對(duì)應(yīng)Z值為1.96，參考既往醫(yī)生職業(yè)倦怠研究，取P值為0.75，誤差E確定為0.05，計(jì)算所需樣本量至少為289例。采用便利抽樣法，于2022年6月選取北京市某三甲中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在編或其他聘用形式醫(yī)生；（2）知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間不在崗醫(yī)生。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般人口學(xué)資料調(diào)查表 包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷等。

1.2.2醫(yī)患關(guān)系測(cè)量量表 該量表由我國(guó)學(xué)者楊慧翻譯和修訂，共8個(gè)條目。各條目采用Likett 6級(jí)計(jì)分法，1分～6分表示“完全不是”到“完全是”，其中第1個(gè)條目為反向計(jì)分，醫(yī)患關(guān)系總分為各條目得分之和，得分越高，表示醫(yī)患關(guān)系越緊張。本研究中，該量表Cronhach's a系數(shù)為0.886。

1.2.3職業(yè)倦怠測(cè)量量表 該量表由我國(guó)學(xué)者李永鑫翻譯和修訂，包含3個(gè)維度共15個(gè)條目。各條目采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，0分～6分表示“從不”到“非常頻繁”。低成就感維度為反向計(jì)分，各維度得分為條目總分，職業(yè)倦怠總分為各維度得分之和，得分越高，表示倦怠程度越高。倦怠水平劃分標(biāo)準(zhǔn)為：情感耗竭維度得分<17分為輕度倦怠，17分～25分為中度倦怠，>25分為重度倦怠；人格解體維度得分<7分為輕度倦怠，7分-11分為中度倦怠，>11分為重度倦??；低成就感維度得分<12分為輕度倦怠，12分-16分為中度倦怠，>16分為重度倦??；三個(gè)維度均未出現(xiàn)高度倦怠為零倦怠，有一個(gè)、兩個(gè)或三個(gè)維度為重度倦怠分別表示醫(yī)生職業(yè)倦怠處于輕度、中度、重度水平。本研究中，該量表Cronbachs d系數(shù)為0.872。

1.3資料收集方法

采取電子版和紙質(zhì)版兩種形式發(fā)放問(wèn)卷。調(diào)查前，取得醫(yī)院相關(guān)人員同意后發(fā)放問(wèn)卷，電子版問(wèn)卷由醫(yī)務(wù)處人員通過(guò)醫(yī)院微信群發(fā)送，紙質(zhì)版問(wèn)卷由醫(yī)務(wù)處人員向調(diào)查對(duì)象介紹研究目的和內(nèi)容，獲得其知情同意并確定未通過(guò)微信填寫(xiě)后發(fā)放。共收回294份問(wèn)卷，剔除2份作答均為同一選項(xiàng)問(wèn)卷，有效問(wèn)卷共292份，問(wèn)卷有效率為99.32%。

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，使用sPss、SAS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法。應(yīng)用多元線性逐步回歸（a=0.05，am=0.10）進(jìn)行多因素分析。以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般人口學(xué)資料

292名中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生年齡在36歲-45歲之間，平均年齡為（39.9±6.3）歲；平均工作年限為（15.19±3.37）a。其余一般資料見(jiàn)表l。

2.2醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)倦怠得分

292名中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系總得分為（18.98±4.85）分。具體條目中：得分最高的是條目2“您覺(jué)得有患者很頹廢”，為（2.80±0.97）分；得分最低的是條目1“您期待為今天就診患者再次診療”，為（1.94±0.95）分。醫(yī)患關(guān)系各條目得分見(jiàn)表2。

292名中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦息總得分為（35.96±13.75）分，職業(yè)倦怠檢出率為46.58%（136/292），輕度倦怠、中度倦怠和重度倦怠檢出率分別為30.14%（88/292）、15.07%（44/292）、1.37%（4/292）。具體維度中，情感耗竭維度重度倦怠檢出率為6.85%，人格解體維度重度倦怠檢出率為22.26%，低成就感維度重度倦怠檢出率為31.85%。見(jiàn)表3。

2.3職業(yè)倦怠和醫(yī)患關(guān)系相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生情感耗竭、人格解體、低成就感以及職業(yè)倦怠總分與醫(yī)患關(guān)系總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.523、0.590、0.266、0.583。

2.4醫(yī)患關(guān)系影響因素分析

2.4.1單因素分析 結(jié)果顯示，除工作年限外，其余人口學(xué)資料的醫(yī)患關(guān)系得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4.2多因素分析 以中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系總分作為因變量，以人口學(xué)資料9個(gè)變量及職業(yè)倦怠量表3個(gè)維度為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、專業(yè)以及職業(yè)倦怠的情感耗竭和人格解體是中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系的影響因素（P<0.05），共解釋總變異的74.0%。見(jiàn)表4。

3討論

3.1中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系處于較好水平

本研究結(jié)果顯示，北京市某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系總得分為（18.98±4.85）分，低于理論總分中值（24分），表明中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系水平較好。既往非中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系相關(guān)研究顯示，吉林省基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系得分為（30.43±5.29）分，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)某附屬醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系得分為（24.74±6.64）分，均高于本研究結(jié)果。這與中西醫(yī)不同的治療模式有關(guān)。第一，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)，人體臟腑與情志活動(dòng)密切相關(guān)。中醫(yī)注重觀察患者的情志活動(dòng)表現(xiàn)與變化，并以此作為辨證施治的依據(jù)，這一過(guò)程有助于建立信任的醫(yī)患關(guān)系。第二，中醫(yī)的四診法不僅是一種診療手段，而且體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者的人文關(guān)懷。第三，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出全面性和主動(dòng)性特點(diǎn)。全面性體現(xiàn)在中醫(yī)治療關(guān)注患者的生理、心理、社會(huì)因素以及自然環(huán)境對(duì)疾病的影響。主動(dòng)性體現(xiàn)在患者意識(shí)到自身是疾病治療主體，能夠充分發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性，使自身精、氣、神處于最佳狀態(tài)。而中醫(yī)診療的全面性有助于提升患者的主動(dòng)性。第四，中醫(yī)提倡“三養(yǎng)”模式，即醫(yī)養(yǎng)、食養(yǎng)，心養(yǎng)相結(jié)合，醫(yī)生善于將這一理念融入日常工作中，并認(rèn)為“心養(yǎng)”的發(fā)展能夠有效應(yīng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系。具體條目中，條目2“您覺(jué)得有患者很頹廢”得分最高?；颊吒械筋j廢，可能會(huì)影響其對(duì)治療的積極性、自信心和配合度，增加醫(yī)生診療難度，產(chǎn)生醫(yī)患沖突風(fēng)臉。因此，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生需特別關(guān)注此類患者并給予支持。

3.2中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦意程度較低

本研究結(jié)果顯示，北京市某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率為46.58%，且以輕度倦怠為主（30.14%）。這說(shuō)明該中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠程度較低。既往非中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠相關(guān)研究顯示，廣州市市屬醫(yī)院兒科醫(yī)生職業(yè)倦怠檢出率為73.51%，高于本研究結(jié)果。究其原因；中醫(yī)理念強(qiáng)調(diào)身心平衡，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生更注重自我調(diào)適和情緒管理，會(huì)利用休息時(shí)間進(jìn)行冥想、深呼吸、太極拳等訓(xùn)練，以緩解緊張情緒和焦慮感，減輕情感耗竭和人格解體程度，從而保持心理平衡和情緒穩(wěn)定，具體維度中，情感耗竭和人格解體維度以輕度倦怠為主，占比分別為63.70%和52.05%，而低成就感維度以中度和重度倦怠為主，占比達(dá)64.73%。這提示，該中醫(yī)醫(yī)院多數(shù)醫(yī)生傾向于消極地評(píng)價(jià)自己，認(rèn)為工作中不能發(fā)揮自身才能且工作枯燥無(wú)味。分析原因?yàn)?，根?jù)自我決定理論，個(gè)體的動(dòng)機(jī)和幸福感與內(nèi)在需求和價(jià)值觀的實(shí)現(xiàn)程度密切相關(guān)。受傳統(tǒng)中醫(yī)觀念影響，多數(shù)中醫(yī)醫(yī)生更多地追求個(gè)體與自然的和諧，而非外界評(píng)判，這種內(nèi)向的職業(yè)觀念會(huì)與現(xiàn)代外向的社會(huì)成就感觀念產(chǎn)生矛盾，從而產(chǎn)生倦怠感。建議中醫(yī)醫(yī)院倡導(dǎo)尊重個(gè)體選擇的職業(yè)文化，理解并支持醫(yī)生追求理想和興趣；提供靈活的發(fā)展機(jī)會(huì)，多樣化的職業(yè)發(fā)展道路，使醫(yī)生可以根據(jù)自身興趣和價(jià)值觀選擇發(fā)展方向。

3.3中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系受多重因素影響

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、專業(yè)均可不同程度預(yù)測(cè)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系水平。男性、年齡越低、未婚、非中醫(yī)專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系水平較低。

女性語(yǔ)言天賦較男性好，更擅長(zhǎng)利用和識(shí)別非語(yǔ)言信息，能更有效地理解他人，與他人共情。研究顯示，在某些特定中醫(yī)專業(yè)（如中風(fēng)、慢性消化性疾病等）領(lǐng)域，患者對(duì)女性中醫(yī)的職業(yè)能力認(rèn)可度更高。

與西醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)學(xué)更加注重經(jīng)驗(yàn)的傳承而非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器的使用。對(duì)于多數(shù)患者而言，年齡高的中醫(yī)醫(yī)生，其中醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療經(jīng)驗(yàn)更豐富。此外，隨著年齡增長(zhǎng)，醫(yī)生個(gè)人職業(yè)素養(yǎng)提升，在患者知情同意、風(fēng)險(xiǎn)告知等方面的處理能力也隨之提高。這為建立良好的醫(yī)患關(guān)系提供了有利條件。因此，建議中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立年輕醫(yī)生導(dǎo)師制，由經(jīng)驗(yàn)豐富、年資較高的醫(yī)生指導(dǎo)和培養(yǎng)年輕醫(yī)生。

從醫(yī)生角度來(lái)看，婚姻有助于個(gè)體思想成熟，而思想成熟的重要標(biāo)志之一是辨證思維，辨證思維有益于中醫(yī)更好地掌握和運(yùn)用辨證論治原則，為患者制定恰當(dāng)診療方案。從醫(yī)院角度來(lái)看，中醫(yī)醫(yī)院通常致力于建立穩(wěn)固而持久的醫(yī)患關(guān)系，尤其在慢性病治療方面，醫(yī)院會(huì)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)及時(shí)關(guān)注患者健康變化來(lái)制定和完善治療方案。在隨訪和調(diào)整治療方案過(guò)程中，已婚醫(yī)生更善于考慮患者的家庭環(huán)境和需求，更容易贏得患者信任。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，科室并非中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生感知醫(yī)患關(guān)系水平的影響因素，而單因素分析結(jié)果顯示手術(shù)科室和非手術(shù)科室的醫(yī)生感知醫(yī)患關(guān)系得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與多因素分析未控制專業(yè)變量有關(guān)。本研究中，除舡腸科外，其余手術(shù)科室醫(yī)生專業(yè)主要為非中醫(yī)類專業(yè)。中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生接受的醫(yī)學(xué)教育基于中醫(yī)傳統(tǒng)理念和哲學(xué)，診療強(qiáng)調(diào)整體觀念和個(gè)體化。這使得中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生更加注重患者的整體健康和個(gè)體差異，并傾向于與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注非中醫(yī)專業(yè)、手術(shù)科室醫(yī)生感知的醫(yī)患關(guān)系。

3.4情感耗竭和人格解體負(fù)向影響中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生情感耗竭、人格解體與醫(yī)患關(guān)系得分呈正相關(guān)，即中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生情感耗竭和人格解體程度越嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系越緊張。同時(shí)，本研究回歸分析結(jié)果表明，情感耗竭和人格解體是中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系的重要預(yù)測(cè)因子（P<0.001）。情感耗竭即個(gè)體情緒情感處于極度疲勞狀態(tài)，工作熱情完全喪失。在治療某些疾病時(shí)，中醫(yī)療法的療程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢。例如，針對(duì)濕疹，中醫(yī)傾向于內(nèi)服中藥進(jìn)行調(diào)理，西醫(yī)傾向于外用激素藥物，而外用藥物療效快。當(dāng)療效不佳時(shí)，中醫(yī)醫(yī)生工作壓力和心理壓力加大，長(zhǎng)時(shí)間的壓力可能導(dǎo)致其情緒衰竭，對(duì)工作失去熱情，影響患者治療效果，易誘發(fā)醫(yī)患沖突。人格解體即刻意在自身和工作對(duì)象間保持距離，對(duì)工作對(duì)象和環(huán)境采取冷漠和忽視的態(tài)度。盡管中醫(yī)歷史悠久、應(yīng)用廣泛，但在現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系中，西醫(yī)占據(jù)主導(dǎo)地位，有患者對(duì)于中醫(yī)療法（如針灸、推拿）療效存疑，傾向于選擇西醫(yī)治療。這種低社會(huì)認(rèn)可度使得中醫(yī)醫(yī)生感到不被重視和理解，產(chǎn)生人格解體，變得煩躁、易怒和麻木不仁，對(duì)患者持玲漠態(tài)度，不能從患者角度去看待問(wèn)題，進(jìn)而加劇醫(yī)患矛盾。對(duì)此，建議；（1）建立心身健康評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估；（2）建立心理健康檔案，為醫(yī)生提供個(gè)體化心理輔導(dǎo)；（3）開(kāi)設(shè)心理沙龍，建立醫(yī)生間的情感互助和支持機(jī)制，組建醫(yī)生間情感支持小組，鼓勵(lì)醫(yī)生分享處理醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)、困惑和挑戰(zhàn)。

4本研究局限

本研究?jī)H對(duì)北京市一家中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行橫斷面研究，樣本量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚。下一步，可借助中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)平臺(tái)，擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究。