陳晴，陳仁芬，謝麗紅

福建省龍巖人民醫(yī)院腎內(nèi)科，福建龍巖 364000

由于各種因素的影響，我國尿毒癥患病人數(shù)逐年上升。血液透析是治療尿毒癥的重要方法，可快速將體內(nèi)的代謝產(chǎn)物有效過濾清除，從而緩解由于代謝廢物導(dǎo)致的不良反應(yīng)情況，還可排除體內(nèi)多余水份，維持體內(nèi)電解質(zhì)穩(wěn)定，并達到清除患者體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物的目的[1]。該方法作為一種經(jīng)濟有效的腎臟替代治療，已成為我國尿毒癥患者的首選治療方式[2]。但是隨著透析的進行，很多患者伴隨鈣磷代謝異常與心臟瓣膜鈣化，特別是高磷血癥可能為未來心血管事件和死亡的關(guān)鍵危險因素之一[3]。鈣離子通過與食物中的磷酸根結(jié)合、減少胃腸道對磷的吸收來達到降血磷的目的[4]。其中醋酸鈣的磷結(jié)合力較強，不過長期使用會使鈣負荷增加[5]。當(dāng)前多種新型不含鈣磷結(jié)合劑廣泛應(yīng)用于臨床，如司維拉姆，碳酸鑭等，其中后者降磷的主要原理為通過其三價陽性鑭離子在消化道和磷酸根離子結(jié)合形成不溶性化合物經(jīng)糞便排出體外，降低出現(xiàn)高鈣血癥的風(fēng)險，也能有效降低血磷水平[6]。本文方便選擇2020 年5 月—2023 年5 月在福建省龍巖人民醫(yī)院診治的尿毒癥患者140 例，具體探討醋酸鈣聯(lián)合碳酸鑭對尿毒癥患者鈣磷代謝及心臟瓣膜鈣化的臨床效果，以明確兩者的協(xié)同作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院診治的尿毒癥患者140 例，根據(jù)治療方法分為兩組，各70 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均知情同意；年齡40~90 歲；透析前無心臟瓣膜鈣化；具有血液透析指征，透析時間≥3 個月；在透析過程中保持低蛋白飲食。

排除標(biāo)準(zhǔn)：透析不規(guī)律者；既往服用過不含鈣磷結(jié)合劑者；冠狀動脈性心臟病、惡性腫瘤及妊娠患者；對鈣制劑和碳酸鑭過敏者；嚴重胃腸道疾病、未能控制的糖尿病患者。

1.3 方法

所有患者都給予血液透析治療，選擇貝朗及尼普洛血液透析設(shè)備，血流量240~270 mL/min，碳酸氫鹽流量500 mL/min，超濾系數(shù)8 mL/（h·mmHg），透析時間為4 h/次，3 次/周，應(yīng)用觀察3 個月。

對照組：在透析期間給予醋酸鈣治療，口服醋酸鈣（國藥準(zhǔn)字H53021733，規(guī)格：667 mg/片）2片/次，3 次/d。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予碳酸鑭治療，口服碳酸鑭（國藥準(zhǔn)字H20203039，規(guī)格：500 mg/片）750 mg，1 次/d。

兩組都治療觀察3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄與計算兩組透析前后的尿素清除指數(shù)（urea clearance index, KT/V）和肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）。

在治療前后采集患者的空腹靜脈血3 mL，用發(fā)光免疫分析法檢測鈣（Ca）、磷（P）含量。

在治療后進行心臟超聲顯像，判斷患者的心臟瓣膜鈣化情況，選擇的感興趣區(qū)包括左右心室與心房，分為0~10 分評分，≥7 分表示為心臟瓣膜鈣化。

記錄兩組治療前后的血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF）-α、白細胞介素（interleukin, IL-6）含量。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能對比

治療后兩組KT/V 值高于治療前，Ccr 值低于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

注：與治療前對比，①P<0.05。

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2.2 兩組患者鈣磷水平對比

治療后兩組血磷水平顯著低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組血鈣水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者鈣磷水平對比[(±s)，mmol/L]

表3 兩組患者鈣磷水平對比[(±s)，mmol/L]

注：與治療前對比，①P<0.05。

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2.3 兩組患者炎癥因子水平對比

治療后兩組血清TNF-α、IL-6 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平對比[(±s)，pg/mL]

表4 兩組患者炎癥因子水平對比[(±s)，pg/mL]

注：與治療前對比，①P<0.05。

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2.4 兩組患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生率對比

觀察組治療期間的心臟瓣膜鈣化發(fā)生率為2.86%（2/70）低于對照組的15.71%（11/70），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=59.566，P<0.05）。

3 討論

尿毒癥患者隨著腎小球率過濾的下降，腎臟對磷的清除能力逐漸降低，多伴隨有高磷血癥[7]。有研究顯示血液透析患者中高磷血癥的發(fā)生率>50%，在血液透析患者中的發(fā)生率也接近40%。高磷血癥可直接影響透析的療效，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[8]。目前治療高磷血癥的方法主要有控制飲食中磷的攝入、口服含鈣磷結(jié)合劑和非鈣非鋁類磷結(jié)合劑等。盡管鈣磷結(jié)合劑能高效短期降磷，但是很多血鈣濃度并不高，長期使用醋酸鈣會使鈣負荷增加，仍可導(dǎo)致鈣磷乘積增高，不利于患者預(yù)后的改善。

碳酸鑭為非鈣磷結(jié)合劑，其能有效降低尿毒癥患者的血磷，且不會增加高鈣血癥的風(fēng)險。近年來，新型的磷結(jié)合劑開始應(yīng)用于臨床，取得了較好的療效。有研究顯示，碳酸鑭即使聯(lián)合維生素D 治療腎臟疾病患者，臨床上也未觀察到高鈣血癥[9]。本研究顯示兩組治療后的KT/V 值高于治療前（P<0.05），Ccr 值低于治療前（P<0.05）；兩組治療后的血磷水平低于治療前（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05），表明兩者的聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，促進改善患者的腎功能，促進血磷水平的降低。與李紅梅等[10]的研究結(jié)果一致，該學(xué)者結(jié)果顯示治療后，與醋酸鈣組比較，碳酸鑭組、聯(lián)合組的血磷水平均降低，降低幅度都在2 倍左右。當(dāng)前也有研究顯示碳酸鑭的降磷效果大約是醋酸鈣的2 倍，臨床耐受性較好，尤其適應(yīng)于血磷嚴重偏高、需要快速降低血磷而不能大量補充血鈣的尿毒癥患者[11]。

血液透析技術(shù)能夠比較快的清除體內(nèi)堆積的毒素和多余的水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但是長期使用血液透析可導(dǎo)致機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，誘發(fā)大量炎癥因子的表達，甚或造成透析失敗[12]。本研究治療后觀察組炎癥因子改善優(yōu)于對照組（P<0.05），表明碳酸鑭的加入能抑制患者炎癥因子的釋放。從機制上分析，碳酸鑭作為一種新型非鈣非鋁型磷結(jié)合劑，碳酸鑭含有的三價陽離子鑭與磷具有高度結(jié)合力，不會增加胃腸道鈣負荷，可通過糞便排除體外，有助于降低腎臟纖維化，從而抑制炎癥因子的表達。有研究也顯示血磷>6 mg/dL尿毒癥患者可從應(yīng)用碳酸鑭中獲益，延長患者的生存時間[13]。

在血液透析中，碳酸鈣的磷結(jié)合力較弱，有效控制血磷需要的碳酸鈣劑量較大，因此長期應(yīng)用容易導(dǎo)致機體相關(guān)組織器官發(fā)生鈣化[14]。特別是血磷在心臟鈣化中發(fā)揮重要作用，并參與心血管疾病的發(fā)病過程。而非含鈣的磷結(jié)合劑其降磷作用與含鈣制劑相當(dāng)，且在降血磷的同時，藥物其主要經(jīng)膽汁排泄，不會造成鑭蓄積，可降低高鈣血癥發(fā)生率，從而使得鈣磷乘積降低，可延緩冠狀動脈鈣化[15]。本研究顯示觀察組治療期間的心臟瓣膜鈣化發(fā)生率為2.86%，顯著低于對照組的15.71%（P<0.05），表明兩者的聯(lián)合使用可降低心臟瓣膜鈣化發(fā)生率。相關(guān)研究也顯示，碳酸鑭可以延緩血液透析患者冠狀動脈鈣化，可使得冠狀動脈鈣化評分降低超過50.0%[16]。本研究也有一定的不足，碳酸鑭的費用比較貴，限制了其大規(guī)模臨床使用；且本研究沒有進行隨訪，其安全性有待進一步觀察。

4 結(jié)論

綜上所述，在尿毒癥患者透析中應(yīng)用醋酸鈣聯(lián)合碳酸鑭能調(diào)節(jié)鈣磷代謝，減少心臟瓣膜鈣化的發(fā)生，抑制炎癥因子的表達，從而促進改善患者的腎功能。