范竟一,孫保勝,張學軍,郭 東

骨樣骨瘤是一種良性的孤立性骨源性腫瘤[1],占所有良性原發(fā)骨腫瘤的10%～14%[2],好發(fā)于5～30歲人群[3]。早期治療以開放手術為主,雖然效果肯定,但較大的創(chuàng)傷、較長的住院時間、病灶區(qū)植骨和內(nèi)固定物的使用,使得越來越多的學者傾向于尋找微創(chuàng)方法。近年來,CT引導下的各種微創(chuàng)治療(環(huán)鉆切除、射頻消融、冷凍消融、微波消融等)手段的出現(xiàn)為其治療提供了新的選擇,大大減少了手術創(chuàng)傷,并取得了較好的臨床效果[4]。但該技術在兒童,尤其是低齡兒童骨樣骨瘤臨床治療領域的應用和報道不多,學界缺乏相關經(jīng)驗。本研究為回顧性研究,分析對比應用射頻消融技術和開放手術治療兒童股骨骨樣骨瘤的具體效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-04至2023-02首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院骨科收治的股骨骨樣骨瘤(術后病理證實)患者24例,根據(jù)其接受治療方法不同,分為兩組:射頻消融組11例,其中男8例,女3例,年齡2～11歲,平均(7.18±0.94)歲;開放手術組13例,其中男9例,女4例,年齡3～11歲,平均(7.90±0.81)歲。收集患者資料包括年齡、性別、隨訪時間、術前、術后3 d和末次隨訪疼痛評分、手術時長、住院時長、出血量、術中CT掃描次數(shù);影像資料包括術前瘤體直徑及末次隨訪有無復發(fā)灶,術后平均隨訪(25.9±2.6)個月。納入標準:(1)我院收治的術后病理明確診斷為骨樣骨瘤;(2)病灶區(qū)位于股骨。排除標準:(1)接受除上述兩種方法以外的治療;(2)臨床和隨訪資料不完整;(3)復發(fā)患者的返修手術資料。

1.2 儀器及標準 術中導航機器人為天智航公司生產(chǎn)的天璣1.0手術機器人;射頻消融系統(tǒng)為美國RITAsystem1500X射頻消融系統(tǒng)和“Star Burst”多頭消融電極針。

圖1 股骨骨樣骨瘤患者手術相關影像

1.3 方法 射頻消融組患者均采用微創(chuàng)RFA治療,其中CT引導下3例,機器人輔助導航8例,具體操作過程如下。

1.3.1 CT引導 患者仰臥位,全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,術中CT掃描患肢,確定活檢針進針位點及方向并做體表標記,按標記及方向置入骨活檢針取樣,術中CT檢查活檢針取樣位置及通道(如有偏離需再次重復上述過程),再按活檢通道及深度置入射頻消融針,患肢正側(cè)位X線片確認消融電極張開良好(如顯影不清可再次術中CT檢查確認)。

1.3.2 機器人輔助 患者仰臥位,全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)股骨遠段(非病灶區(qū))前方經(jīng)皮置入1～2枚克氏針并固定示蹤器,調(diào)整方向使臺下追蹤器能夠捕捉到示蹤器,機器人機械臂安裝定位頭并調(diào)整放置在患肢周圍,術中CT掃描患肢(需包含機械臂定位頭)并將數(shù)據(jù)傳輸至主機,在主機顯示屏規(guī)劃手術路徑,路徑規(guī)劃完成后機器人機械臂換裝導引頭,在導引頭指引下,置入定位及骨活檢針,取得組織送檢病理,再按活檢通道及深度置入射頻消融針,患肢正側(cè)位X線片確認消融電極張開良好(如顯影不清可再次術中CT檢查確認)。

1.3.3 射頻消融 開啟消融主機,設定溫度及時間,按照預設溫度及時間完整消融操作,術畢取出消融電極,傷口無菌包扎。

1.3.4 臨床及影像學評估 患者術前及術后每次隨訪均拍攝患肢正側(cè)位X線片,除此之外,患者術前還應完善患肢CT及MRI檢查輔助鑒別診斷。臨床資料包括就診主訴,術前、術后3 d和末次隨訪視覺模擬疼痛評分(VAS),手術時間,術中定位方法,出血量,射頻消融溫度及時間,術中CT掃描次數(shù)。影像學參數(shù)包括術前瘤體直徑,末次隨訪病灶結(jié)局,末次隨訪有無復發(fā)灶。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病灶直徑、臨床治療情況及術后復發(fā)比較 兩組患者在手術出血量、住院時長、術中CT掃描次數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。射頻消融組1例出現(xiàn)熱損傷,開放手術組有1例術后復發(fā)。兩組在術后復發(fā)、病灶直徑、手術時長的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病灶直徑、手術時長、出血量、住院時長、術中CT次數(shù)、術后復發(fā)的比較

2.2 兩組術前、術后3 d及末次隨訪VAS評分比較 兩組患者在術后3 d VAS評分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。兩組在術前及末次隨訪VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例見圖1。

表2 兩組患者術前、術后3 d、末次隨訪疼痛VAS評分比較

3 討 論

3.1 低齡兒童骨樣骨瘤患者臨床特點 骨樣骨瘤發(fā)病率在所有骨良性腫瘤中位列第三[5],好發(fā)部位為下肢長骨,尤其是股骨和脛骨[6, 7],男女比約2∶1[2, 8],主要癥狀為病灶區(qū)局限性疼痛伴夜間加重,其機制為瘤體產(chǎn)生的大量前列腺素增加了患者對疼痛的敏感性[9-12]。該病雖然有一定自愈傾向,但需要較長時間[13, 14]。非甾體類抗炎藥(NSAIDS)是該病治療中最常用的藥物,對控制癥狀有明顯作用[15-17],但由于并發(fā)癥較多,并不適合長期使用[14]。骨樣骨瘤的手術治療一直是學術界研究的熱點。但該技術在兒童,尤其是低齡兒童骨樣骨臨床治療領域的應用和報道不多,學界缺乏相關經(jīng)驗。

與成人期骨樣骨瘤以疼痛為首要表現(xiàn)不同,很多兒童期骨樣骨瘤患者對疼痛描述不清,甚至以家屬觀察到患兒出現(xiàn)跛行為主訴,這可能與兒童語言表達能力差,對疼痛和部位描述不清有關,臨床中很多患者非首診確診,常被診斷為滑膜炎、生長痛等早期臨床表現(xiàn)類似的其他疾病,但隨著癥狀的長期存在,往往會引起醫(yī)師和家屬的重視,并在進一步影像檢查中被發(fā)現(xiàn)。常規(guī)X線檢查對于一些特殊部位的骨樣骨瘤診斷較為困難,CT或MRI檢查能夠提供更為精確的影像診斷。

由于病灶相對局限,直徑較小,骨樣骨瘤的術中定位是既往手術中的難點。既往開放手術患者由于接受治療時間較早,不具備術中CT檢查條件,僅采用術中C形臂X線機的檢查方法進行定位,精確度低,導致術中為了保證切除的確切性和徹底性,手術切除范圍較大,在引入術中CT引導下定位后,上述問題才得到了解決。而在CT引導射頻消融技術被應用于兒童股骨骨樣骨瘤的治療后,術中病灶區(qū)的定位及局部微創(chuàng)治療得以實現(xiàn),但反復CT亦對患者和醫(yī)護人員造成了大量的放射暴露。在天璣手術輔助導航機器人應用于臨床后,上述問題得到進一步解決,射頻消融組中有3例患者是在術中CT導航的引導下完成的,所以術中CT投照次數(shù)較多。其他8例患者在術中使用了天璣手術導航機器人輔助定位,大大減少了術中CT掃描次數(shù),降低了放射暴露,同時提高了一次定位成功率。但也因術中需要調(diào)試和規(guī)劃路徑而增加了手術時間,在使用經(jīng)驗和操作熟練度增加以后手術用時得以減少。

3.2 低齡兒童骨樣骨瘤患者消融條件 由于兒童,尤其是低齡兒童對于熱損傷的耐受程度較低,而背部接觸電極的使用又增加了皮膚灼傷的風險,所以對于消融條件的設定是治療中的一個難點,既要有足夠的溫度和時間保證消融效果,又要避免過量的熱聚集導致周圍組織及皮膚組織損傷。既往的文獻報道并沒有太多關于兒童,尤其是低領兒童射頻消融能量控制的研究,本研究中我們參考成人射頻消融時間和溫度做出了一定調(diào)整,1例將消融溫度降低至80 ℃,持續(xù)時間5 min;10例將消融溫度維持在90 ℃,持續(xù)時間減為4 min,均達到了滿意的治療效果,且隨訪過程中無復發(fā)。1例患兒術中發(fā)生軟組織熱損傷,經(jīng)術后清創(chuàng)換藥治療逐漸緩解。由于目前治療例數(shù)較少,尚需更多的病例和更長時間的隨訪以明確在保證有效治療的基礎上,進一步研究兒童射頻消融治療的最佳溫度和時間。

3.3 低齡兒童骨樣骨瘤VAS評分及預后 對于疼痛的緩解情況是骨樣骨瘤治療效果的重要評價指標,本研究中對患者的疼痛程度進行了VAS評分,射頻消融組和開放手術組在術后3 d評分之間差異具有統(tǒng)計學意義,這表明射頻消融治療對于骨樣骨瘤引起的疼痛在術后早期有顯著的療效。分析其原因受限是因為射頻消融技術治療兒童股骨骨樣骨瘤效果確切,在治療完成后原發(fā)病灶疼痛水平迅速降低。其實是因為射頻消融技術采用微創(chuàng)手術技術,骨與軟組織損傷小,術后恢復快,與開放手術帶來的巨大創(chuàng)傷相比,其手術創(chuàng)傷引起的疼痛也比較輕微。但從遠期看,兩組患兒的末次隨訪VAS評分差異不大,可以表明兩種方法在治療效果上都值得肯定。骨樣骨瘤的復發(fā)最常見于術后2年以內(nèi)[18, 19],這反映了長期隨訪的重要性。本研究中11例射頻消融組患者隨訪周期內(nèi)無復發(fā),開放手術組1例復發(fā),兩組復發(fā)率不具有統(tǒng)計學差異,但仍需進一步隨訪以明確。