任 云

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管中心，江蘇 南京 210000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，冠狀動脈搭橋術是冠心病的有效治療手段之一，但在手術治療過程中，需選擇合理的麻醉藥物使患者的血流動力學保持穩(wěn)定，發(fā)揮確切的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，并改善患者心肌功能。丙泊酚屬于常用的麻醉藥物，可發(fā)揮快速麻醉誘導與維持麻醉效果，但其可能影響機體左心室功能，降低心輸血量[1]；七氟烷具有呼吸刺激小、循環(huán)抑制小、易于調控等優(yōu)點，麻醉維持時，不會明顯刺激患者的呼吸功能；同時能有效減輕對心肌組織造成的損傷，改善心肌收縮力[2]。然而，針對實施冠狀動脈搭橋術患者吸入七氟烷有明確的藥物性缺血預適應效應，基于此，本研究旨在探討七氟烷和丙泊酚在冠狀動脈搭橋術中麻醉的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2023 年3 月于南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行冠狀動脈搭橋術的60例冠心病患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組患者女性14 例，男性16 例；年齡40～68歲，平均（55.25±12.65）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（21.65±2.65） kg/m2；病變血管支數(shù)1～6 支，平均（4.10±1.28）支；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[3]：Ⅱ級25 例、Ⅲ級5 例。研究組患者女性13 例；男性17 例；年齡40～70 歲，平均（54.80±13.20）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（21.80±2.80） kg/m2，病變血管支數(shù)1～7 支，平均（4.20±1.32）支； NYHA 分級：Ⅱ級26 例、Ⅲ級4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[4]中冠心病的診斷標準；②具備手術指征；③首次接受治療；NYHA 分級為Ⅱ ～ Ⅲ級。排除標準：①凝血功能障礙；②妊娠或哺乳期；③二尖瓣、三尖瓣或主動脈瓣返流或狹窄。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關內容并通過南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術前常規(guī)禁飲、禁食，入室后開展左橈動脈穿刺置管術，靜脈泵注0.2 μg/（kg·min）的硝酸甘油注射液（山西康寶生物制品股份有限公司，國藥準字H20237047，規(guī)格：5 mL∶25 mg），麻醉誘導時，藥物采用0.5 μg/kg 體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203650，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、 0.1 mg/kg 體質量咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、 0.8 mg/kg 體質量羅庫溴銨注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H20234197，規(guī)格：5 mL∶50 mg）、 0.5 mg/kg 體質量丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）與10 mg 地塞米松磷酸鈉注射液（云南省隴川縣章鳳制藥廠，國藥準字H53021084，規(guī)格：1 mL∶5 mg），以靜脈注射方式給藥。麻醉誘導成功后，為患者使用面罩給氧，與呼吸機（南京普澳醫(yī)療設備有限公司，型號：PA-900A）連接，控制潮氣量為6～8 mL/kg 體質量，氧流量為1～2 L/min，呼吸頻率為10～15 次/min。

在手術治療中，對照組患者采用5 mg/（kg·min）的丙泊酚進行靜脈維持輸注，研究組患者采用2.0%的吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20213735，規(guī)格：120 mL/瓶）進行吸入。兩組患者均采用200 μg/h的注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）進行靜脈輸注，直至手術完成。兩組患者手術治療過程中，當患者的血壓或心率（HR）較基礎值降低超過20%，則酌情靜脈注射重酒石酸去甲腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021177，規(guī)格：1 mL ∶2 mg）。

1.3 觀察指標①手術和麻醉指標。比較兩組患者手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中輸血量、術后拔管時間、術后住院時間。②麻醉復蘇情況。比較兩組患者定向力恢復時間、自主呼吸恢復時間與言語應答時間。③血流動力學指標。采用監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：uMEC7）監(jiān)測兩組患者麻醉前5 min（T1）、切皮后10 min（T2）與術畢時（T3）的HR、平均動脈壓（MAP）與血氧飽和度（SpO2）。④心臟指數(shù)與體循環(huán)阻力指數(shù)。采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-N2S）測量兩組患者術前和術后1 d 心臟指數(shù)與體循環(huán)阻力指數(shù)。⑤不良反應。統(tǒng)計兩組患者頭暈、躁動、惡心嘔吐、心律失常等發(fā)生情況，對比七氟烷與丙泊酚麻醉的安全性。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，組內兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術與麻醉指標比較兩組患者手術與麻醉指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術與麻醉指標比較(±s )

表1 兩組患者手術與麻醉指標比較(±s )

組別例數(shù)手術時間(min)麻醉時間(min) 術中出血量(mL) 術中輸血量(mL) 術后拔管時間(h) 術后住院時間(d)對照組30195.20±18.65252.60±23.65328.60±45.26132.20±15.2810.90±1.6510.50±1.23研究組30194.80±19.22250.45±22.18322.90±48.45130.65±12.4810.50±1.5010.65±1.32 t 值0.0820.3630.4710.4300.9830.455 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者麻醉復蘇情況比較相較于對照組，研究組麻醉復蘇各項指標均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉復蘇情況比較(min，±s )

表2 兩組患者麻醉復蘇情況比較(min，±s )

組別例數(shù) 定向力恢復時間 自主呼吸恢復時間 言語應答時間對照組3019.27±3.258.40±1.7511.60±2.35研究組3015.30±2.206.38±1.00 8.70±1.28 t 值5.5415.4895.936 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者血流動力學指標比較T1～T3時兩組患者HR、 MAP 均呈先升高后降低趨勢，且研究組T2、 T3時HR、 MAP 更低，T1～T3時兩組患者SpO2先降低后升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但各時間點組間SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較(±s )

表3 兩組患者血流動力學指標比較(±s )

注：與T1 時比，*P＜0.05；與T2 時比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)T1T2T3 T1T2T3 T1T2T3對照組3081.25±4.25 90.10±2.35* 88.25±2.80*# 64.22±5.26 78.60±6.25* 72.10±4.45*# 99.10±0.35 98.18±1.28* 98.56±0.80*研究組3081.30±4.85 84.73±2.25* 82.72±2.70# 64.15±6.22 70.50±5.20* 66.35±5.15# 99.15±0.38 98.62±1.05* 98.70±1.02*t 值0.0429.0407.7870.0475.4574.6270.5301.4560.592 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患者心臟指數(shù)與體循環(huán)阻力指數(shù)比較與術前比，術后1 d 兩組患者心臟指數(shù)均升高，體循環(huán)阻力指數(shù)均降低，且研究組心臟指數(shù)更高，體循環(huán)阻力指數(shù)更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心臟指數(shù)與體循環(huán)阻力指數(shù)比較(±s )

表4 兩組患者心臟指數(shù)與體循環(huán)阻力指數(shù)比較(±s )

注：與術前比，△P＜0.05。

組別 例數(shù)心臟指數(shù)[L/(min·m2)]體循環(huán)阻力指數(shù)[dynes·s/(cm5·m2)]術前術后1 d術前術后1 d對照組 30 2.35±0.25 2.62±0.31△2 872.20±176.35 2 552.64±195.28△研究組 30 2.30±0.28 2.80±0.20△2 875.21±171.49 2 420.60±195.85△t 值0.7302.6720.0672.615 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較對照組發(fā)生1 例頭暈、1 例躁動、3 例惡心嘔吐、3 例心律失常；研究組發(fā)生1 例心律失常，兩組不良反應總發(fā)生率比較[對照組的26.67%（8/30）對比研究組3.33%（1/30）]，研究組更低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.706，P＜0.05）。

3 討論

進行冠狀動脈搭橋術的冠心病患者在全身麻醉下常應用瑞芬太尼聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜催眠藥物，將患者在圍術期機體出現(xiàn)的應激反應減輕，保障麻醉效果。丙泊酚作為常用麻醉藥物，其起效速度快，半衰期短，但在應用時會在一定程度上影響心血管系統(tǒng)功能，造成患者的血流動力學波動，容易使患者在術中出現(xiàn)低血壓反應[5]。

七氟烷通過吸入方式給藥，麻醉起效和復蘇速度快，不會對患者的呼吸功能產(chǎn)生明顯抑制，聯(lián)合瑞芬太尼用藥，可長時間抑制交感神經(jīng)作用；此外，七氟烷可發(fā)揮保護患者腎臟以及神經(jīng)系統(tǒng)的作用，減輕冠狀動脈搭橋術患者的心肌缺血再灌注損傷程度，將患者的心臟左室舒張末期壓力減輕，使患者的心肌灌注血流改善[6-7]。本研究中，兩組患者手術與麻醉指標無統(tǒng)計學差異，但研究組患者定向力恢復時間、自主呼吸恢復時間與言語應答時間更短，表明丙泊酚和七氟烷均可滿足手術麻醉需求，但七氟烷的使用可加快冠狀動脈搭橋術患者的術后麻醉復蘇速度。

冠狀動脈搭橋術作為強應激源，其會導致機體的代謝與機能均受到影響，導致非特異性病理生理改變出現(xiàn)，如血液高凝、微循環(huán)灌流量減少等，還會加快患者的HR，增加外周阻力，血壓升高，提高患者的心肌耗氧量，而使患者的心肌耗氧量與供氧量維持在動態(tài)平衡的狀態(tài)，可保護患者的心肌功能[8]。本研究中，與T1時比，T2和T3兩組患者HR、MAP 均先升高后降低，且研究組患者T2與T3的HR、MAP 更低，T1～T3時兩組患者SpO2先降低后升高，但組間SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義，且研究組術后1 d 的心臟指數(shù)更高，體循環(huán)阻力指數(shù)更低，表明在實施冠狀動脈搭橋術治療時，七氟烷維持麻醉，可將患者的血流動力學水平改善，并將患者的心肌功能改善。分析其原因為，七氟烷使用后，可將冠狀動脈搭橋術患者手術治療中心臟耗氧量減少，減輕心臟負荷，從而使患者的心肌功能得到更為有效的保護，使患者的心動過緩及血流紊亂發(fā)生風險降低[9]。本研究中，研究組患者術后不良反應總發(fā)生率更低，表明采用七氟烷維持麻醉可減少患者術后不良反應的發(fā)生，分析其原因為，七氟烷是一種吸入性麻醉藥，在血液中的溶解度低，藥物殘余影響小，術后不良反應發(fā)生率低[10]。

綜上，冠狀動脈搭橋術中七氟烷與丙泊酚麻醉均可滿足手術和麻醉需求，但七氟烷可減輕血流動力學波動，加快麻醉復蘇，更為有效保護心肌功能，減少不良反應發(fā)生。但本研究樣本量較小，未來還需擴大樣本量進一步驗證本研究結論。