鄭莉麗 ，劉龍華

（東莞松山湖東華醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523808）

胃腸內(nèi)鏡是消化系統(tǒng)疾病篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但老年高血壓患者身體儲(chǔ)備能力較低，對(duì)于刺激的敏感性更高，容易出現(xiàn)心率加快、血壓增高等反應(yīng)，因此無痛技術(shù)在老年高血壓患者的胃腸鏡檢查中十分必要。當(dāng)前無痛胃腸鏡檢查中主要使用納布啡、丙泊酚等鎮(zhèn)靜劑，納布啡具備與嗎啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用，且藥物成癮性較小，同時(shí)可以拮抗μ 受體，降低阿片類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)[1]。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)起效較快，蘇醒速度較快，但部分患者在使用丙泊酚后呼吸、循環(huán)系統(tǒng)容易出現(xiàn)較大波動(dòng)，心血管意外風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是在老年患者中的表現(xiàn)更明顯[2]。瑞馬唑侖是苯二氮?類麻醉藥物，具有起效快、無蓄積等特點(diǎn)，對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制較輕，應(yīng)激反應(yīng)較小，不易引發(fā)心腦血管意外事件發(fā)生[3]?；诖?，本研究旨在探討瑞馬唑侖復(fù)合納布啡在老年高血壓患者無痛胃腸鏡中的麻醉效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年6 月至12 月于東莞松山湖東華醫(yī)院接受無痛胃腸鏡檢查的老年高血壓患者80 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性22 例，女性18 例；年齡65～75歲，平均（68.62±2.68）歲；胃鏡檢查24 例，腸鏡檢查16 例；BMI 18～27 kg/m2，平均（22.97±3.13） kg/m2；收縮壓129～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（134.94±2.67） mmHg；舒張壓76～88 mmHg，平均（84.94±1.95） mmHg。觀察組患者中男性23 例，女性17 例；年齡65～75 歲，平均（69.53±2.57）歲；胃鏡檢查25 例，腸鏡檢查15 例；BMI 18～27 kg/m2，平均（23.05±3.24） kg/m2；收縮壓128～137 mmHg，平均（135.17±2.51） mmHg；舒張壓78～89 mmHg，平均（85.05±1.73） mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]Ⅱ級(jí)；既往有高血壓病史且經(jīng)藥物治療血壓控制穩(wěn)定；無呼吸系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物及成分過敏；心、肺等重要器官功能障礙；胃腸道急慢性梗阻、出血及嚴(yán)重腹腔積液。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬均知悉本研究并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者均在檢查前進(jìn)行常規(guī)禁食、禁水，進(jìn)入內(nèi)鏡室后告知并幫助患者調(diào)整至左側(cè)臥位，開放靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，常規(guī)接通病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneVision M17）監(jiān)測(cè)患者生命體征。麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師就位后，對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有患者以0.1 mg/kg 體質(zhì)量的劑量經(jīng)靜脈注射鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）。2 min 后，對(duì)照組患者以1.5 mg/kg 體質(zhì)量的劑量靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊(cè)證號(hào)HJ20170306，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），觀察組患者以0.25 mg/kg 體質(zhì)量的劑量靜脈注射注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20217078，規(guī)格：25 mg/支），所有藥物推注均需保證在1 min 內(nèi)完成推注。改良警覺/鎮(zhèn)靜量表（MOAA/S）評(píng)分[5]≤ 2 分后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。檢查過程中如有體動(dòng)，對(duì)照組追加丙泊酚30～50 mg，觀察組追加瑞馬唑侖3～5 mg。若麻醉期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)采取相應(yīng)解決措施。檢查完畢送麻醉恢復(fù)室觀察30 min。

1.3 觀察指標(biāo)①生命體征。通過病人監(jiān)護(hù)儀記錄兩組患者誘導(dǎo)前（T0）、完成誘導(dǎo)后（T1）、內(nèi)鏡檢查結(jié)束時(shí)（T2）、患者清醒時(shí)（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）。②MOAA/S 評(píng)分[5]、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分[6]。比較兩組患者T0、T3時(shí)的MOAA/S、MMSE 評(píng)分。MOAA/S 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常語調(diào)呼喚時(shí)反應(yīng)靈敏為5 分、正常語調(diào)呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍為4 分、大聲或反復(fù)呼喚才有反應(yīng)為3 分、輕微刺激或搖晃才有反應(yīng)為2 分、對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)為1 分、對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)為0 分。MMSE 評(píng)分由30 個(gè)條目組成，總分30 分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好。③鎮(zhèn)靜有效率、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間。鎮(zhèn)靜有效指在15 min 內(nèi)追加藥物5 次以內(nèi)且檢查全程無其他鎮(zhèn)靜藥物追加情況，鎮(zhèn)靜有效率=鎮(zhèn)靜有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。鎮(zhèn)靜起效時(shí)間指從開始注射藥物至患者意識(shí)消失的時(shí)間。蘇醒時(shí)間指最后一次給藥至患者M(jìn)OAA/S 評(píng)分連續(xù)測(cè)試3 次均≥ 4 分的時(shí)間。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩組患者麻醉期間低血壓、呼吸抑制及清醒后注射痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)對(duì)照組患者M(jìn)AP、RR、SpO2均呈先降低后升高的趨勢(shì)，但觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組患者各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者生命體征比較(±s )

表1 兩組患者生命體征比較(±s )

注：與T0 比，*P＜0.05；與T1 比，#P＜0.05；與T2 比，△P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；RR：呼吸頻率；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)MAP(mmHg)T0T1T2T3對(duì)照組40103.97±6.34 95.37±7.83* 83.63±7.34*# 87.38±8.54*#△觀察組40102.50±6.02101.31±7.65101.11±7.83102.15±7.53 t 值1.0633.43210.3018.205 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)RR(次/min)SpO2(%)T0T1T2T3T0T1T2T3對(duì)照組4018.36±1.52 15.37±2.37* 13.58±2.61*# 15.42±2.62*△ 98.34±1.05 94.67±1.34* 96.58±1.51*# 97.38±1.64*#△觀察組4018.35±1.3717.65±1.7717.74±1.6417.87±1.3698.51±1.0698.23±1.2197.94±1.5498.31±1.25 t 值0.0314.8758.5355.2490.72112.4713.9882.852 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者M(jìn)OAA/S、MMSE 評(píng)分比較與T0時(shí)比，T3時(shí)兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；MOAA/S 評(píng)分組內(nèi)、組間及MMSE 評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)OAA/S、MMSE 評(píng)分比較(分，±s )

表2 兩組患者M(jìn)OAA/S、MMSE 評(píng)分比較(分，±s )

注：與T0 比，*P＜0.05。MOAA/S：改良警覺/鎮(zhèn)靜量表；MMSE：簡易精神狀態(tài)量表。

組別例數(shù)MOAA/S 評(píng)分MMSE 評(píng)分T0T3 T0T3對(duì)照組404.64±0.31 4.61±0.30 25.93±1.32 24.15±1.02*觀察組404.59±0.42 4.60±0.33 26.17±1.41 24.24±1.05*t 值0.6060.1420.7860.389 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜有效率、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較兩組患者鎮(zhèn)靜有效率均為100.00%；與對(duì)照組比，觀察組患者鎮(zhèn)靜起效時(shí)間更長，蘇醒時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜有效率、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.00%（惡心嘔吐3 例，注射痛2 例，低血壓3 例，呼吸抑制2 例），觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%（惡心嘔吐1 例，注射痛1 例，呼吸抑制1 例），觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P＜0.05）。

3 討論

合理的胃腸鏡麻醉不僅能夠減輕患者痛苦，還能夠降低老年高血壓患者不良心腦血管事件的發(fā)生概率。納布啡是一種阿片受體激動(dòng) - 拮抗劑，對(duì)心率、呼吸系統(tǒng)的影響均較弱，不會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[7]。丙泊酚是當(dāng)前無痛內(nèi)鏡檢查中使用較多的靜脈麻醉藥物，能夠直接抑制心肌功能，降低外周血管阻力，并以此來達(dá)成麻醉鎮(zhèn)靜效果，但對(duì)患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)有不同程度的抑制作用，造成蘇醒延遲等不良情況[8]。

瑞馬唑侖中的主要有效成分是苯二氮?，在進(jìn)入機(jī)體后，能夠直接對(duì)氣道平滑肌腺體產(chǎn)生作用，松弛氣道平滑肌，實(shí)現(xiàn)氣道擴(kuò)張，消除氣道痙攣，提高通氣水平，降低呼吸阻力，調(diào)節(jié)呼吸功能，改善RR 與SpO2，進(jìn)而維持動(dòng)脈壓平穩(wěn)[9]。而丙泊酚并無鎮(zhèn)痛作用，用于胃腸鏡檢查時(shí)需加大劑量，對(duì)患者的呼吸循環(huán)抑制更為明顯。瑞馬唑侖進(jìn)入機(jī)體后可在短時(shí)間內(nèi)抑制中樞反應(yīng)，降低神經(jīng)元興奮性，短時(shí)間內(nèi)可能對(duì)患者認(rèn)知功能造成一定影響，與丙泊酚對(duì)認(rèn)知功能的影響相當(dāng)。本研究中，與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)對(duì)照組患者M(jìn)AP、RR、SpO2均呈先降低后升高的趨勢(shì)，但觀察組顯著高于對(duì)照組；觀察組患者各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T0與T3時(shí)兩組患者M(jìn)OAA/S評(píng)分組內(nèi)比較及不同時(shí)間點(diǎn)MOAA/S、MMSE 評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示瑞馬唑侖在老年高血壓患者無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用能夠維持患者基本生命體征穩(wěn)定，維護(hù)其呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，鎮(zhèn)靜效果更加平穩(wěn)。本研究中，兩組患者鎮(zhèn)靜有效率均為100.00% ；與對(duì)照組比，觀察組患者鎮(zhèn)靜起效時(shí)間更長，蘇醒時(shí)間更短，不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示瑞馬唑侖能夠有效縮短患者蘇醒時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，用藥安全性較高。其原因可能為，丙泊酚主要依靠肝臟代謝，對(duì)肝腎的依賴性較強(qiáng)，且老年患者年齡較大，對(duì)丙泊酚敏感性較高，代謝清除較慢，蘇醒時(shí)間較長；瑞馬唑侖的水溶性較強(qiáng)，對(duì)肝腎代謝的依賴性較小，其代謝產(chǎn)物基本沒有藥理活性，對(duì)各類受體的親和性不高，不容易在體內(nèi)蓄積，提高蘇醒速度，加快自我意識(shí)恢復(fù)，從而減少對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、肝、腎功能的影響；此外，瑞馬唑侖與納布啡復(fù)合麻醉可以減少瑞馬唑侖的劑量，作用強(qiáng)且鎮(zhèn)靜時(shí)間短，縮短患者蘇醒時(shí)間[10]。

綜上，瑞馬唑侖復(fù)合納布啡用于老年高血壓患者患者無痛胃腸鏡麻醉中能夠維持其生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果更佳，同時(shí)還能加快患者自我意識(shí)恢復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。