邱 芬，孫小祥

（南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 211300）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用人工制作的髖關(guān)節(jié)假體置換患者原有的髖關(guān)節(jié)，進而改善髖關(guān)節(jié)功能，可減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在臨床上獲得廣泛運用。硬膜外麻醉方式是目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用麻醉方式，局麻藥注入硬膜外腔后阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻痹，但是常規(guī)采用的間斷性給藥方式對于麻醉藥物及深度的可控性不佳，患者可能因為給藥不及時或麻醉劑量不精準而出現(xiàn)肌肉松弛度較差，同時也對患者血流動力學造成影響。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大多數(shù)屬于老年人，年齡偏高且身體素質(zhì)相對其他患者較差，加之存在基礎(chǔ)疾病，會造成術(shù)中麻醉風險的升高。因此探討高效安全的麻醉方式，以減輕麻醉對患者生理功能的干擾，增加麻醉的安全性具有重要的臨床意義。微量泵持續(xù)給藥硬膜外麻醉是經(jīng)硬膜外通過微量泵持續(xù)給藥的麻醉方式，對麻醉控制更為精確，能夠減少麻醉藥物的用量，更適用于高齡和合并基礎(chǔ)疾病的患者[1]，因此，本研究選取了60 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者作為研究對象，旨在進一步探討微量泵持續(xù)給藥和分次給藥硬膜外麻醉對患者的應(yīng)用效果，為麻醉師選取更好的麻醉方式、提升患者術(shù)中的麻醉安全性提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年3 月至12 月南京市高淳人民醫(yī)院收治的60 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者，采用隨機數(shù)字表法分組。對照組（30 例）中男、女患者分別為19、11 例；年齡80～85 歲，平均（82.03±0.21）歲。觀察組（30 例）中男、女患者分別為12、18 例；年齡79～86歲，平均（82.06±0.25）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比分析。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[2]分級Ⅱ ～ Ⅲ級；②具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征[3]；③不存在精神障礙；④依從性較好。排除標準：①合并其他組織嚴重病變；②存在麻醉禁忌證；③有交流障礙。本研究已經(jīng)南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或其家屬均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法手術(shù)開展前作好各項檢查，控制原發(fā)疾病，進入手術(shù)室后實時監(jiān)測生命體征，面罩給氧。經(jīng)右臂靜脈通道輸注林格氏液，手術(shù)前給予0.2 mg 硫酸阿托品注射液（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23021176，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）+1.5 mg 的咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）。術(shù)中，兩組患者均側(cè)臥位，患側(cè)在上，進行椎間隙穿刺，成功后分次注入2% 鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H11022295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3～5 mL/次，直至麻醉平面至T10且固定。對照組患者接受硬膜外間斷給藥麻醉，每間隔45 min 注入2%利多卡因3～5 mL；觀察組接受硬膜外微量泵持續(xù)給藥，以微量泵持續(xù)泵入2%利多卡因3～5 mL/h。術(shù)中依據(jù)患者實際情況持續(xù)泵注0.01～0.02 μg/（kg·min）鹽酸右美托咪定注射液[揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計）]，另外若患者術(shù)中血壓降低幅度超過20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予鹽酸多巴胺注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174，規(guī)格：2 mL∶20 mg）。

1.3 觀察指標①血流動力學指標。使用便攜式多參數(shù)監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：PM-8000）監(jiān)測并記錄患者入室時（T0）、注藥后30 min（T1）、手術(shù)60 min（T2）、術(shù)后即刻（T3）的心率、平均動脈壓、血氧飽和度。②麻醉效果。優(yōu)：患者手術(shù)過程中血流動力學指標穩(wěn)定，體征正常，無應(yīng)激性刺激反應(yīng)出現(xiàn)；良：患者血流動力學波動，不會干擾手術(shù)操作，縫皮時有略微躁動，需要借助其他鎮(zhèn)靜藥物進行干預(yù)；差：手術(shù)過程中患者出現(xiàn)嚴重應(yīng)激反應(yīng)，生命體征不穩(wěn)定且需要其他鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)[4]，統(tǒng)計麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%，并統(tǒng)計麻醉期間多巴胺的用量。③生活質(zhì)量。分別于術(shù)前及術(shù)后1 周應(yīng)用簡明健康狀況量表（SF-36）[5]評分評估，包括5 項，各項總分為100 分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料使用S-W 法檢驗，對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較與T0時比，T1～T3時兩組患者平均動脈壓、血氧飽和度及心率出現(xiàn)逐漸降低趨勢；但觀察組患者平均動脈壓、血氧飽和度更高，心率更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s )

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s )

注：與T0 時比，*P＜0.05；與T2 時比，#P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)T0T1T2T3 T0T1T2T3對照組30125.46±11.23 83.43±12.58* 85.11±20.13* 80.22±13.56* 72.78±15.37 69.67±20.12 75.11±12.69 69.79±18.46觀察組30123.43±11.19 94.21±15.11* 96.74±15.57* 92.78±12.32* 72.91±15.54 61.05±6.06* 60.05±13.03* 62.05±7.28*t 值0.7013.0032.5033.7550.0332.2474.5352.136 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)血氧飽和度(%)T0T1T2T3對照組3097.02±1.32 96.18±0.26* 96.25±1.44*96.45±1.42觀察組3097.09±1.3397.12±1.2397.14±1.48 98.09±1.48*#t 值0.2054.0952.3614.380 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者麻醉效果及多巴胺用量比較與對照組比，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率更高，多巴胺用量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果和多巴胺用量比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較兩組患者術(shù)后1 周生活質(zhì)量各項評分均較術(shù)前升高，觀察組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評分比較(分，±s )

表3 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。SF-36：簡明健康狀況量表。

組別 例數(shù)社會功能軀體功能生理功能生理功能總體健康術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)前術(shù)后1 周對照組 3052.36±3.39 65.52±3.18▲ 54.42±2.29 64.47±4.49▲ 54.42±3.38 66.64±5.35▲ 57.46±0.64 64.38±0.37▲ 54.26±2.27 64.48±2.98▲觀察組 3052.14±3.35 78.46±5.57▲ 54.36±2.24 79.56±0.58▲ 54.36±3.24 80.46±2.29▲ 57.42±0.32 79.97±5.71▲ 54.16±2.14 76.68±6.43▲t 值0.25311.0500.10318.2560.07013.0070.30614.9230.1769.429 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年骨折患者的主要術(shù)式，一方面其可以加固穩(wěn)定骨折端，減少術(shù)后患者股骨頭壞死的發(fā)生，另一方面還有助于減輕患者疼痛，患者預(yù)后效果理想，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。有研究指出，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用人工制作的髖關(guān)節(jié)假體置換患者原有的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，改善了患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕了患者髖關(guān)節(jié)疼痛，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6]。

受老年患者年齡大、機體素質(zhì)差、手術(shù)耐受度低下等因素的影響，相較于年輕患者，高齡手術(shù)患者存在更高的手術(shù)風險，因此手術(shù)麻醉方式的選擇需更加慎重，需保證麻醉效果與安全性，以使得患者獲得最好的手術(shù)效果。有學者發(fā)現(xiàn)，利用微量泵可使麻醉藥物劑量更精準，且持續(xù)地注入患者體內(nèi)，有效控制麻醉藥物劑量，保障藥物最大有效濃度；微量泵一般附帶蓄電池操作更便捷，能在一定程度上緩解麻醉師工作負擔，提升工作效率[7]。本研究中，相比對照組，T1～T3時觀察組患者的平均動脈壓、血氧飽和度值更高，心率更低，術(shù)后多巴胺用量明顯減少，麻醉優(yōu)良率更高，說明使用微量泵持續(xù)給藥能達到更好的麻醉效果，可有效減少多巴胺用量，患者血流動力學更穩(wěn)定。利用微量泵能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉藥物速度及時調(diào)整的效果，依據(jù)患者體質(zhì)量，準確計算用量，充分保證患者麻醉用藥安全性及麻醉藥物有效濃度；針對需調(diào)控麻醉用藥劑量者，麻醉醫(yī)生能做到準確計算輸入量，該麻醉方式彌補了硬膜外分次給藥麻醉的麻醉深度可控性差，容易發(fā)生給藥劑量不準確，對血流動力學產(chǎn)生影響的缺陷[8]。

研究指出，手術(shù)中在注入骨水泥后患者血壓均存在降低現(xiàn)象，但硬膜外分次注入麻藥的患者血壓下降幅度更加顯著，主要是由于每次給藥后脊神經(jīng)根周圍形成了較高的局麻藥濃度，致使較深的神經(jīng)阻滯和局麻藥被短時間內(nèi)迅速吸收，進而對心臟造成直接的抑制作用，因此間斷分次注藥容易造成麻醉平面控制難度大，藥物用量過多，對患者循環(huán)影響大[9]。微量注射泵硬膜外持續(xù)注藥調(diào)控精準、便捷，脊神經(jīng)根周圍局麻藥濃度變化較小，麻醉平面較恒定，適宜應(yīng)用于老年患者和循環(huán)不穩(wěn)定的患者，有助于保證麻醉更平穩(wěn)安全[10]。本研究中，相較于術(shù)前，術(shù)后1 周觀察組SF-36 評分高于對照組，進一步提示微量泵持續(xù)給藥硬膜外麻醉用于高齡行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者中對于提升患者生活質(zhì)量也具有積極的臨床意義。臨床還應(yīng)注意的是，麻醉師除了要熟練掌握微量泵性能，正確操作，還要實時關(guān)注患者病情變化，及時、合理地調(diào)整給藥速度，例如針對需嚴格控制輸液速度及給藥劑量的患者，在計算入量時，輸液量還需加上微泵泵入的液體量，注意微量泵的保養(yǎng)，保障其處于備用狀態(tài)。

綜上，與分次給藥硬膜外麻醉比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用微量泵持續(xù)給藥的麻醉效果更佳，對高齡患者血流動力學的影響更小，且能夠減少麻醉藥物的用量，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，是一種可行性較強的麻醉方法，值得臨床借鑒與推廣。