杜春兵

（廣東省陽春市人民醫(yī)院普外科，廣東 陽江 529600）

結(jié)直腸癌是臨床消化系統(tǒng)惡性腫瘤中常見的一種，手術(shù)是該疾病常用的治療方法。雖然腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但是仍然會為機(jī)體帶來一定程度的創(chuàng)傷，圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會讓機(jī)體產(chǎn)生疼痛感，而恰當(dāng)?shù)穆樽矸桨改軒椭骨荤R手術(shù)患者減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛感[1]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式主要在術(shù)后以鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，有良好的鎮(zhèn)痛效果，但可能會因為藥物用量過多而出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛可同時應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，雖作用機(jī)制不同，但可發(fā)揮協(xié)同作用，最終起到最佳的鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究顯示，多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于外科手術(shù)中有助于減少阿片類藥物的使用量，還能起到顯著的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中使用多模式鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2022 年4 月至2023年6 月廣東省陽春市人民醫(yī)院收治的60 例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者分成對照組與觀察組，每組30 例。對照組中男、女患者分別為17、13 例；年齡46～75 歲，平均（60.72±4.31）歲。觀察組中男、女患者分別為18、12例；年齡45～75 歲，平均（60.38±4.52）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均擬于全麻下行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅲ級；④對本研究藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急診手術(shù)；②懷孕、哺乳或有懷孕計劃的婦女；③既往有消化性潰瘍出血或穿孔病史。本次研究已通過廣東省陽春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查并批準(zhǔn)實施，患者均已簽署知情廣東省同意書。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路。手術(shù)結(jié)束時給予對照組患者注射用帕瑞昔布鈉（Pharmacia & Upjohn Company LLC，國藥準(zhǔn)字HJ20171071，規(guī)格：40 mg/支）40 mg、鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020022，規(guī)格：1 mL∶50 mg）50 mg，連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，設(shè)置參數(shù)：注射速度2.0 mL/h、鎖定時間15 min、單次追加劑量0.5 mL，最大劑量不超過5～6 mL/h。

觀察組患者應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛：在切皮前予以患者0.8 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL ∶50 μg）和50 mg鹽酸羥考酮注射液（RAFA LABORATORIES LIMITED，注冊證號HJ20170222，規(guī)格：1 mL ∶10 mg）靜脈注射，手術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1 天應(yīng)用自控式硬膜外鎮(zhèn)痛的方式，將2 mg 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1 mL ∶10 mg）、75 mg 鹽酸布比卡因注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020931，規(guī)格：5 mL ∶37.5 mg）加入到150 mL 生理鹽水中。設(shè)置參數(shù)：注射速度2.0 mL/h、鎖定時間15 min、單次追加劑量0.5 mL，最大劑量不超過5～6 mL/h。另外，術(shù)后第2 天應(yīng)用帕瑞昔布鈉、鹽酸哌替啶自控式硬膜外鎮(zhèn)痛，使用劑量同對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間。②視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]。應(yīng)用VAS 評價兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h 疼痛情況，其中0～3 分表示疼痛輕微，能夠耐受；4～6 分表示疼痛程度中度，痛感會對休息產(chǎn)生影響但是仍然能夠忍受；7～10 分表示疼痛劇烈，難以忍受。③平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平。采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：uMEC7）監(jiān)測兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后2、6、12、24 h MAP、HR 水平。④不良反應(yīng)。比較兩組患者不良反應(yīng)，包括尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較與對照組比，觀察組患者住院、術(shù)后進(jìn)食、首次排氣時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(d，±s )

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(d，±s )

組別例數(shù)住院時間 術(shù)后進(jìn)食時間術(shù)后首次排氣時間對照組308.54±1.03 2.67±0.572.51±0.69觀察組306.31±1.12 1.89±0.281.76±0.52 t 值8.0276.7274.755 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者VAS 疼痛評分比較兩組患者術(shù)后2～48 h VAS 疼痛評分均先升高后降低，觀察組術(shù)后各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s )

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s )

注：與術(shù)后2 h 比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h 比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h 比，△P＜0.05；與術(shù)后24 h 比，▲P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h對照組304.06±0.244.23±0.423.43±0.46*#2.84±0.13*#△1.79±0.12*#△▲觀察組303.01±0.34 3.54±0.36*2.71±0.39*#2.02±0.05*#△1.33±0.09*#△▲t 值13.8196.8326.53932.24616.797 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者M(jìn)AP、HR 水平比較與麻醉前比，對照組患者手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后2～24 h MAP 水平先升高后降低，HR 水平先降低后升高再降低，其變化明顯，且觀察組術(shù)后2～24 h MAP、HR 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而觀察組手術(shù)結(jié)束時至術(shù)后2 h MAP及手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后2～24 h HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)AP、HR 水平比較(±s )

注：與麻醉前比，□P＜0.05；與手術(shù)結(jié)束時比，P＜0.05；與術(shù)后2 h 比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h 比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h 比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)MAP(mmHg)麻醉前手術(shù)結(jié)束時術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h對照組3080.37±5.0782.57±3.25 98.47±3.28□images/BZ_59_717_457_758_509.png96.52±4.21□images/BZ_59_717_457_758_509.png 91.54±3.22□images/BZ_59_717_457_758_509.png*# 88.46±3.55□images/BZ_59_717_457_758_509.png*#△觀察組3080.46±5.1280.53±3.6580.69±3.16 77.63±3.95□images/BZ_59_717_457_758_509.png*77.12±2.94□images/BZ_59_717_457_758_509.png*77.05±2.41□images/BZ_59_717_457_758_509.png*t 值0.0682.28621.38217.92218.11414.565 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)HR(次/min)麻醉前手術(shù)結(jié)束時術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h對照組3087.66±5.3584.85±5.65 90.39±2.05□images/BZ_59_717_457_758_509.png 92.72±2.63□images/BZ_59_717_457_758_509.png* 90.31±2.49□images/BZ_59_717_457_758_509.png# 88.74±1.54images/BZ_59_717_457_758_509.png*#△觀察組3088.71±5.2486.54±4.2987.89±2.5688.05±2.2987.85±2.5487.32±1.06 t 值0.7681.3054.1757.3353.7884.160 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（13.33%）較對照組（10.00%）升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

在既往臨床實踐中，都是在手術(shù)結(jié)束后才開始對患者疼痛進(jìn)行控制，但手術(shù)中前列腺素的生成和釋放也會引發(fā)疼痛感，且該物質(zhì)在手術(shù)開始時便已經(jīng)開始釋放，因此術(shù)后才開始鎮(zhèn)痛通常難以滿足臨床鎮(zhèn)痛需求。有研究顯示，以局部麻醉藥物浸潤聯(lián)用選擇性環(huán)氧化酶-2 抑制劑的多模式鎮(zhèn)痛能使術(shù)后疼痛感減輕，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6]。但是關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛的效果仍然有待進(jìn)一步的探索。

多模式鎮(zhèn)痛主要藥物可減弱或抑制中樞神經(jīng)疼痛信號，從而減輕患者痛感。此外，超前鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛的核心步驟，可有效避免機(jī)體出現(xiàn)疼痛敏感現(xiàn)象，產(chǎn)生保護(hù)性鎮(zhèn)痛的作用[7]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者住院、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后首次排氣時間等圍術(shù)期指標(biāo)均更短，表明采用多模式鎮(zhèn)痛的方式有助于患者術(shù)后早期活動，可使患者術(shù)后疼痛感更輕，鎮(zhèn)痛效果更佳，縮短住院、進(jìn)食、排氣時間，進(jìn)而加快了康復(fù)進(jìn)程，從而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。

羥考酮可同時激動μ 受體和κ 受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；舒芬太尼是μ 受體激動劑，且具有高度選擇性，也具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。但是由于羥考酮的作用持續(xù)時間較長，導(dǎo)致其阿片受體相關(guān)的不良反應(yīng)也隨之增加，如惡心、嗜睡等[8]。胡琴等[9]研究表明，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛相比，多模式鎮(zhèn)痛的用藥選擇性較廣，其可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，減弱疼痛和藥物對各系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明多模式鎮(zhèn)痛的安全性較良好，并未明顯增加用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，對照組患者術(shù)后各時間點MAP、HR 變化明顯，觀察組患者變化不明顯，但術(shù)后2～24 h 觀察組MAP、HR 水平均低于對照組，說明多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中對患者血流動力學(xué)影響較小。其原因在于，多模式鎮(zhèn)痛不僅能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，還具有鎮(zhèn)靜作用，相關(guān)研究顯示，良好的鎮(zhèn)痛效果能有效阻斷手術(shù)過程中各種新刺激的傳導(dǎo)，使機(jī)體在圍術(shù)期中處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，因此更利于維持患者HR、MAP 的平穩(wěn)，從而也減輕了對患者血流動力學(xué)的影響[10]。

綜上，多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中能縮短術(shù)后首次排氣、進(jìn)食時間和住院時間，減輕術(shù)后不同時刻的疼痛程度，有助于維持生命體征平穩(wěn)，且用藥安全性良好，值得臨床借鑒。