張 寅，竇 懿，張 勤，汪雯靚，沈曉嫻，馬珍珠，吳蓓雯

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院灼傷整形科，上海 200025）

燒傷所致內(nèi)分泌、炎癥、代謝和免疫途徑改變等獨(dú)特的病理生理變化，以及燒傷病人在創(chuàng)面修復(fù)過程中不斷的消耗、感染、手術(shù)等引起高代謝的特點(diǎn)均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良[1]。主動(dòng)的營養(yǎng)支持可降低燒傷后的高代謝，增強(qiáng)免疫力，并加速傷口愈合，是燒傷病人救治護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)之一[2]，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）兩種。其中EN 是指用口服或管飼，經(jīng)過胃腸道供給營養(yǎng)物質(zhì)及各種營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法[3]。PN 指經(jīng)過靜脈途徑供給人體所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)[4]。PN 包括全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）和部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），前者全部營養(yǎng)從腸外補(bǔ)給，后者營養(yǎng)也可部分通過腸內(nèi)補(bǔ)給。國際燒傷學(xué)會(huì)（International Society for Burn Injuries, ISBI）燒傷護(hù)理實(shí)踐指南[5]及歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）重癥病人營養(yǎng)指南[6]中指出，嚴(yán)重?zé)齻髴?yīng)盡早實(shí)施EN，可維持腸壁厚度和控制腸黏膜通透性、刺激腸道相關(guān)淋巴組織和其他免疫因子（如免疫球蛋白A）、減少細(xì)菌易位等。但嚴(yán)重?zé)齻∪藗蟪跗谌斫M織間隙包括胃腸道黏膜都存在水腫、EN 不耐受，可能造成風(fēng)險(xiǎn)[1,7-8]，傷后第一時(shí)間開始實(shí)施足量EN 可導(dǎo)致吸入性肺炎、麻痹性腸梗阻的發(fā)病率增高[2,5,9]。因此，究竟傷后何時(shí)啟動(dòng)EN 是一直以來爭(zhēng)論的問題[10]。本研究通過11 年病人住院資料的回顧性隊(duì)列研究了解我院嚴(yán)重?zé)齻∪薊N 啟動(dòng)的時(shí)間，分析影響盡早實(shí)施EN 的因素和嚴(yán)重?zé)齻∪嗽趥?2 h 內(nèi)實(shí)施EN 是否對(duì)以下治療結(jié)局產(chǎn)生影響，如生存病人的住院天數(shù)，住院期間和28 d 生存情況，血培養(yǎng)和14 d 血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)和21 d 痰培養(yǎng)，靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性和首次陽性發(fā)生時(shí)間，EN 不耐受情況，PN 使用情況和起始時(shí)間等，為嚴(yán)重?zé)齻∪吮M早實(shí)施EN 提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究對(duì)2009年1月到2020年12月本院灼傷整形科522例住院病人資料進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。

1.1 研究對(duì)象

符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②各種原因?qū)е聼齻?4 h 內(nèi)由急診收治入本院灼傷整形科；③燒傷嚴(yán)重程度為重度和特重度燒傷。根據(jù)1970 年上海全國燒傷會(huì)議分類如下。輕度燒傷是指成人燒傷面積在10%以下的Ⅱ度燒傷，Ⅱ度燒傷分為淺Ⅱ度燒傷和深Ⅱ度燒傷，前者包括表皮及真皮乳頭層損傷，后者損傷達(dá)真皮深層。中度燒傷是指燒傷總面積11%～30%，Ⅲ度燒傷（全層皮膚的燒傷）面積10%以下。重度燒傷是指燒傷總面積31%～50%，或Ⅲ度燒傷面積10%～20%，或燒傷總面積不足31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴(yán)重或休克；有復(fù)合傷或合并傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等；中、重度吸入性損傷。特重?zé)齻侵笩齻偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上[11]。燒傷面積是以相對(duì)于體表面積的百分比表示，臨床上常用九分法估計(jì)，即頭面頸部9%，雙上肢18%，軀干27%，雙下肢包括臀部46%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者如非傷后24 h內(nèi)入院燒傷病人，燒傷后第二次入院者，或因出現(xiàn)殘余創(chuàng)面或整形再次入院者；②傷前有長(zhǎng)期服用合成代謝激素、免疫抑制藥物和抗腫瘤藥物病史或有藥物成癮史者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

①病人一般資料：年齡、性別、住院號(hào)、入院日期時(shí)間、距傷后多長(zhǎng)時(shí)間入院、住院天數(shù)、身高、體重；②燒傷創(chuàng)面情況：燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積；③主要燒傷原因：火焰、非火焰（熱液、化學(xué)、電燒傷等）；④合并傷：有無吸入性損傷；⑤傷后開始給予EN 的時(shí)間及EN 耐受情況（EN 不耐受表現(xiàn)為腹脹、腹瀉和惡心嘔吐等）；⑥轉(zhuǎn)歸和治療結(jié)局；⑦TPN 和PPN 使用的情況（包括靜脈注射脂肪乳劑和復(fù)方氨基酸等）和啟動(dòng)的時(shí)間。分析嚴(yán)重?zé)齻∪似骄鶈?dòng)EN的時(shí)間及影響因素。

1.2.2 分組

嚴(yán)重?zé)齻∪艘后w復(fù)蘇期（休克期）全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出，滲出高峰為傷后6～8 h，表現(xiàn)為體表和全身各臟器的水腫、滲出，一般36～48 h 后開始逐步吸收，整個(gè)過程延續(xù)72 h。因此，將522例病人分為傷后72 h內(nèi)啟動(dòng)EN組和傷后72 h 后啟動(dòng)EN 組[3]。分析嚴(yán)重?zé)齻∪嗽趥?2 h內(nèi)和72 h后實(shí)施EN對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生的影響。

所有病人病史資料采用雙人錄入。資料收集遵循赫爾辛基宣言宗旨，研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，批準(zhǔn)號(hào)：（2022）臨倫審第（19）號(hào)。數(shù)據(jù)采集與分析過程中嚴(yán)格按隱私保護(hù)制度及倫理委員會(huì)建議引導(dǎo)保護(hù)病人隱私。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料為偏態(tài)分布，用中位數(shù)（P25，P75）表示，兩個(gè)樣本采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。先進(jìn)行單因素分析，把單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量并分別賦值（見表1），以EN 的實(shí)施時(shí)間為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。有序變量，在直接代入回歸方程無意義或懷疑效應(yīng)在各個(gè)等級(jí)之間不等距時(shí)，進(jìn)行虛擬變量處理后再進(jìn)行回歸分析（α 入選≤0.5、α 剔除≥1.00），篩選影響EN實(shí)施時(shí)間的獨(dú)立因素。為消除72 h內(nèi)啟動(dòng)組和72 h后啟動(dòng)組臨床基線資料不平衡導(dǎo)致的潛在混雜因素，本研究進(jìn)一步采用傾向評(píng)分匹配法控制潛在混雜因素，對(duì)燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷以卡鉗值0.002 進(jìn)行匹配，將匹配后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。使用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 自變量賦值表Tab 1 Independent variable assignment

2 結(jié)果

2.1 影響嚴(yán)重?zé)齻∪藛?dòng)EN時(shí)間的因素

嚴(yán)重?zé)齻∪薊N 啟動(dòng)時(shí)間為4（3，5）d，燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、是否火焰燒傷、是否合并吸入性損傷是影響啟動(dòng)EN 時(shí)間的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（見表2）。

表2 影響病人EN啟動(dòng)時(shí)間相關(guān)因素 [P(P25, P75)]Tab 2 Factors influencing the initiation time of EN in patients [P(P25, P75)]

將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的燒傷原因、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、是否有吸入性損傷納入多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響對(duì)病人盡早實(shí)施EN的主要因素是Ⅲ度燒傷面積（P=0.017）及吸入性損傷(P=0.001)(見表3)。

表3 嚴(yán)重?zé)齻∪藢?shí)施EN時(shí)間影響因素多元回歸分析Tab 3 Multivariate regression analysis of influencing factors for the EN time in severe burn patients

2.2 影響燒傷后72 h內(nèi)啟動(dòng)EN的因素

影響72 h內(nèi)啟動(dòng)EN的因素如下：火焰燒傷、燒傷總面積大、Ⅲ度燒傷面積大、有吸入性損傷（P＜0.05）（見表4）。

表4 燒傷后72 h內(nèi)與72 h后啟動(dòng)EN病人一般資料[P(P25, P75)/n(%)]Tab 4 Data of patients who initiated EN within and after 72 h after injury [P(P25, P75)/n(%)]

2.3 燒傷后72 h 內(nèi)與72 h 后啟動(dòng)EN 對(duì)治療結(jié)果的影響

燒傷后72 h后啟動(dòng)EN組的病人住院時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.01）、傷后28 d內(nèi)轉(zhuǎn)歸和住院期間總體轉(zhuǎn)歸也更差（P＜0.05和0.01），總體血培養(yǎng)和傷后21 d內(nèi)血培養(yǎng)陽性率更高（P＜0.01）、總體痰培養(yǎng)和傷后14 d內(nèi)痰培養(yǎng)陽性率更高（P＜0.01）、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性率也更高（P＜0.01）、接受PN治療的病人也更多（P＜0.01）（見表5）。

表5 燒傷后72 h內(nèi)與72 h后實(shí)施EN對(duì)治療結(jié)果的影響[P(P25, P75)/n(%)]Tab 5 Effect of EN administration within and after 72 h on treatment outcomes [P(P25, P75)/n(%)]

2.4 數(shù)據(jù)匹配后傷后72 h 內(nèi)與傷后72 h 后啟動(dòng)EN對(duì)治療結(jié)果的影響

病人轉(zhuǎn)歸、總體血培養(yǎng)陽性率等結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但傷后72 h 后啟動(dòng)EN 組病人的靜脈導(dǎo)管陽性率更高（P=0.001）、PN 使用率也顯著增高（P=0.001）（見表6、7）。

表6 經(jīng)數(shù)據(jù)匹配燒傷后72 h內(nèi)與72 h后啟動(dòng)EN病人的一般資料[P(P25, P75)/n(%)]Tab 6 Data of covariate balance between EN administration within and after 72 h [P(P25, P75)/n(%)]

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻∪擞捎趥蠛铣纱x與分解代謝的不匹配可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，不但影響創(chuàng)面愈合，也會(huì)損害全身各器官的功能，破壞免疫防御機(jī)制，造成反復(fù)感染[12-14]。EN 是提高危重?zé)齻∪司戎纬晒Φ闹匾侄危R床上EN 是醫(yī)師基于病人綜合情況決定是否給予EN以及給予的時(shí)間、量和途徑。

本回顧性研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重?zé)齻∪薊N 起始時(shí)間中位數(shù)為4 d，比ESPEN 和ISBI 指南中推薦的嚴(yán)重?zé)齻ǎ?0%的體表總面積）病人應(yīng)在受傷后12～24 h 內(nèi)開始EN[2,5]的時(shí)間長(zhǎng)。什么原因造成醫(yī)師延遲EN 啟動(dòng)？從單因素分析結(jié)果看，燒傷病人的燒傷面積大、Ⅲ度燒傷面積大、火焰燒傷和合并吸入性損傷是醫(yī)師未能對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪吮M早實(shí)施EN 的原因，將這些因素納入多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)，Ⅲ度燒傷面積大、合并吸入性損傷是其主要因素。燒傷后24～48 h 內(nèi)，病人處在燒傷復(fù)蘇階段，EN 可能會(huì)導(dǎo)致麻痹性腸梗阻、吸入性肺炎等風(fēng)險(xiǎn)[5]。Mosier 等[15]和Kurmis 等[16]研究指出有20%～40%的病人在嚴(yán)重?zé)齻?2～24 h內(nèi)未獲得足夠營養(yǎng)支持的結(jié)果類似。近年來嚴(yán)重?zé)齻∪藗笤缙谶M(jìn)行滋養(yǎng)型EN 逐漸被人們接受，不追求能量和蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)，而是通過少量、低速的EN 刺激腸道，維持腸道功能[17-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)影響燒傷后72 h內(nèi)未能實(shí)施EN原因?yàn)榛鹧鏌齻?、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、伴有吸入性損傷。進(jìn)而分析在72 h內(nèi)實(shí)施EN對(duì)病人治療結(jié)局是否有影響，發(fā)現(xiàn)72 h 內(nèi)接受EN 治療病人的住院時(shí)間較短（P＜0.01）、總體生存率較高（P＜0.01）、燒傷后28 d死亡率更低（P＜0.05）、燒傷后21 d血培養(yǎng)陽性率及總體血培養(yǎng)陽性率較低（均P＜0.01）、燒傷后14 d 痰培養(yǎng)陽性率及總體痰培養(yǎng)陽性率較低（均P＜0.01），導(dǎo)管培養(yǎng)陽性率顯著降低（P＜0.01）。

但Hall 等[20]的研究指出，早期營養(yǎng)支持和晚期營養(yǎng)支持（定義為燒傷后24 h 以后）對(duì)住院時(shí)間和死亡率的影響尚無定論。國內(nèi)學(xué)者汪仕良[21]也指出由于嚴(yán)重?zé)齻∪藙?chuàng)面覆蓋等關(guān)鍵問題未解決，因此尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明EN降低危重?zé)齻∪怂劳雎?。因此，本研究結(jié)果可能跟72 h內(nèi)與72 h 后實(shí)施EN 兩組病人間燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、是否合并吸入性損傷等因素存在差異有關(guān)，針對(duì)上述情況對(duì)數(shù)據(jù)一致性匹配，匹配后燒傷后72 h 內(nèi)與72 h 后實(shí)施EN 的兩組病人在燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、燒傷原因、合并吸入性損傷差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在此基礎(chǔ)上分析病人治療結(jié)局發(fā)現(xiàn)，死亡率、總體血血培養(yǎng)陽性率等結(jié)局因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），72 h 內(nèi)實(shí)施EN 組病人的靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性率更低（P＜0.01）、實(shí)施PN 占比更低（P＜0.01），兩組病人EN 不耐受發(fā)生率分別為7.4%和9.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。大量臨床研究證實(shí)，PN 導(dǎo)致導(dǎo)管感染發(fā)生率更高[22]，而導(dǎo)管感染引發(fā)的血流感染是導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻∪怂劳龅闹匾騕23]。本研究結(jié)果表明，嚴(yán)重?zé)齻∪嗽跓齻?2 h 內(nèi)實(shí)施EN，降低導(dǎo)管感染發(fā)生率及PN 使用率，從而降低救治風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重?zé)齻∪吮M早實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)有利于改善臨床結(jié)局，而EN 優(yōu)于PN[24]。有研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪吮M早實(shí)施EN，可根據(jù)病人腸道功能恢復(fù)情況適時(shí)靈活調(diào)整EN方案，實(shí)施精準(zhǔn)化EN策略[22]。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻∪刷蠖葻齻娣e大及合并吸入性損傷是醫(yī)師延遲啟動(dòng)EN的重要因素；嚴(yán)重?zé)齻∪藷齻?2 h 內(nèi)接受EN 可以降低PN 的使用率及靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性率，且未增加EN的不耐受發(fā)生率。本研究為單中心回顧性研究，經(jīng)匹配后數(shù)據(jù)量較少，結(jié)果可能存在偏倚，且未考慮燒傷病人能量需求達(dá)標(biāo)量。今后將進(jìn)一步進(jìn)行多中心前瞻性研究，完善以能量補(bǔ)充目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為目的精準(zhǔn)化燒傷病人早期營養(yǎng)實(shí)施方案。