摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲（3D-TVS）評估不同程度宮腔粘連（IUA）患者子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)改變，并預(yù)測其妊娠結(jié)局，探討其臨床應(yīng)用價值。方法" " 選取于我院就診的IUA患者90例，其中輕度組10例、中度組43例、重度組37例。應(yīng)用3D-TVS獲取各組子宮內(nèi)膜容積（EV）及血流動力學(xué)參數(shù)，包括血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）和血管血流指數(shù)（VFI），并比較其差異。所有患者均隨訪2年，其中受孕者64例，根據(jù)妊娠結(jié)局將其分為妊娠結(jié)局不良者42例和妊娠結(jié)局良好者22例，比較二者EV和子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)參數(shù)的差異。采用Logistic回歸分析篩選預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的獨立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析EV、VI、FI、VFI單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的診斷效能。結(jié)果" " 輕、中、重度組IUA患者EV、VI、FI、VFI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001），且組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。妊娠結(jié)局不良者EV、VI、FI、VFI均低于妊娠結(jié)局良好者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001）。Logistic回歸分析顯示，EV、VI、FI、VFI均為預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的獨立保護因素（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，EV、VI、FI、VFI及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.808、0.864、0.877、0.852、0.975，聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（Z=2.837、2.403、2.082、2.507，均Plt;0.05）。結(jié)論" " 3D-TVS可較好地評估不同程度IUA患者子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)改變，并可用于預(yù)測其妊娠結(jié)局，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，經(jīng)陰道，三維；宮腔粘連；血流動力學(xué)，子宮內(nèi)膜；妊娠結(jié)局

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻標識碼］A

Clinical value of ultrasound in evaluating endometrial hemodynamic changes and predicting pregnancy outcome in patients with intrauterine adhesions

CHEN Shujin，QIU Sihua，WANG Zhihong

Department of Ultrasound，Longyan First Hospital，F(xiàn)ujian 364000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of transvaginal three-dimensional ultrasound（3D-TVS）in evaluating endometrial hemodynamic changes and predicting pregnancy outcome in patients with intrauterine adhesions（IUA） of different severity.Methods" " Totally 90 patients with IUA who visited our hospital were included，they were divided into a mild group of 10 cases，a moderate group of 43 cases，and a severe group of 37 cases.The endometrial volume（EV） and hemodynamic parameters in each group were obtained by 3D-TVS，including vascular index（VI），flow index（FI） and vascular flow index（VFI），the differences among the groups were compared.The patients were followed up for two years，there were 42 cases of poor pregnancy and 22 cases of good pregnancy，the differences of EV and hemodynamic parameters between the two were compared.Logistic regression was used to analyze the independent influencing factors for predicting the pregnancy outcome in patients with IUA.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of EV，VI，F(xiàn)I and VFI alone and in combination for predicting pregnancy outcome in patients with IUA.Results" " The differences in EV，VI，F(xiàn)I and VFI among mild，moderate，severe groups were statistically significant（all Plt;0.05），there were significant differences in pairwise comparison（all Plt;0.05）.The EV，VI，F(xiàn)I and VFI of the poor pregnancy cases were lower than those of the good pregnancy cases，the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that EV，VI，F(xiàn)I and VFI were independent protective factors for predicting pregnancy outcome in patients with IUA（all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC） of EV，VI，F(xiàn)I，VFI and their combination for predicting pregnancy outcome in patients with IUA were 0.808，0.864，0.877，0.852，0.975，respectively.The AUC of combined applied was higher than that of applied alone（Z=2.837，2.403，2.082，2.507，all Plt;0.05）.Conclusion" " 3D-TVS can evaluate the endometrial hemodynamic changes and have a certain value for predicting pregnancy outcome in patients with IUA of different severity.

KEY WORDS" " Ultrasonography，transvaginal，three-dimensional；Intrauterine adhesions；Hemodynamics，endometrial；Pregnancy outcome

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是一種常見的婦科疾病，其主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕不育和反復(fù)流產(chǎn)等［1］。近年來IUA的發(fā)病率逐漸上升，特別是在接受子宮抽吸和刮宮治療的患者中，其發(fā)病率高達25%［2］。宮腔鏡是診斷IUA的金標準，可直觀、準確地顯示粘連程度和范圍，然而其是一種侵入性檢查，操作復(fù)雜且成本高，臨床應(yīng)用有一定局限［3］。經(jīng)陰道二維超聲（transvaginal two-dimensional ultrasound，2D-TVS）具有無創(chuàng)、操作簡便、價廉等優(yōu)點，但其診斷IUA的靈敏度和特異度并不理想［3］；經(jīng)陰道三維超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound，3D-TVS）可彌補2D-TVS的不足，能夠提供高分辨率的IUA圖像，并進行實時、立體、多切面成像，提高了IUA的診斷準確性，已被證明是一種可靠的無創(chuàng)診斷方法［4-5］?；诖耍狙芯繎?yīng)用3D-TVS評估不同程度IUA患者子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)改變，并預(yù)測其妊娠結(jié)局，旨在為臨床診斷提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年7月至2022年1月于我院就診的IUA患者90例，年齡25～37歲，平均（32.08±5.39）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～31 kg/m2，平均（24.12±2.71）kg/m2；病程3～17個月。納入標準：①經(jīng)宮腔鏡確診為IUA；②激素水平和排卵情況均正常；③患者有生育要求；④臨床及超聲檢查資料完整。排除標準：①合并嚴重子宮內(nèi)膜異位癥、先天性子宮畸形；②合并乳腺癌、雌激素依賴性子宮內(nèi)膜惡性腫瘤增生及嚴重肝、腎疾??；③正在接受促性腺激素釋放激素激動劑治療；④有盆腔腫瘤病史或曾接受放射線治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D經(jīng)陰道探頭，頻率3.0～14.0 MHz?；颊哂谠陆?jīng)前5～7 d進行超聲檢查，囑其排空膀胱取截石位，先將一次性避孕套套于探頭上，涂抹適量耦合劑后緩慢將探頭送入陰道，置于鄰近子宮頸和陰道穹窿處，從子宮長軸矢狀面開始行多切面掃查，直至清晰顯示子宮和子宮內(nèi)膜輪廓，觀察子宮位置、大小、形態(tài)，以及是否存在病變和血流情況，并測量子宮內(nèi)膜厚度。然后調(diào)整為三維模式，探頭掃描角度60°，掃查時囑患者屏氣，以避免腹壁或內(nèi)臟移動產(chǎn)生偽影。調(diào)整三維取樣框使其包含整個子宮，采集3次圖像，選擇最優(yōu)圖像進行三維重建。使用儀器自帶軟件追蹤子宮內(nèi)膜，自動計算并生成A（子宮從宮頸到宮底的縱切面，可以清晰顯示子宮形態(tài)、大小及內(nèi)膜輪廓）、B（與A平面垂直的橫切面，可以清晰顯示子宮橫徑和子宮內(nèi)膜橫截面）、C（與A、B平面垂直的冠狀面，可以清晰顯示子宮冠狀結(jié)構(gòu)和子宮內(nèi)膜的冠狀切面）3個掃描平面的圖像?；谏鲜鰣D像利用三維圖像數(shù)據(jù)庫的體積呈現(xiàn)模式對相鄰的切面圖像進行調(diào)整，使其旋轉(zhuǎn)角度達到30°。在掃描平面A上追蹤子宮內(nèi)膜，儀器自動測量子宮內(nèi)膜容積（EV）及子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)參數(shù)，包括血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）和血管血流指數(shù)（VFI），所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。以上操作由一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

2.IUA程度評估及分組：由同一經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師依據(jù)共識［6］提出的分類系統(tǒng)進行評估并評分，具體為：①根據(jù)月經(jīng)情況評分，正常月經(jīng)記1分，月經(jīng)減少記2分，無月經(jīng)或閉經(jīng)記4分；②根據(jù)粘連累及宮腔壁的范圍評分，粘連范圍小于1/3記1分，粘連范圍為1/3～2/3記2分，粘連范圍大于2/3記4分；③根據(jù)宮腔粘連類型評分，菲薄型宮腔粘連記1分，介于菲薄與致密型之間記2分，致密型宮腔粘連記4分。以上3項評分相加即為總分，總分1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連。本研究90例患者中，輕度組10例、中度組43例、重度組37例。

3.手術(shù)及隨訪情況：所有患者于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d接受宮腔鏡下IUA分離術(shù)（閉經(jīng)患者隨時進行手術(shù)）。術(shù)后隨訪2年，根據(jù)患者受孕情況及妊娠結(jié)局分為妊娠結(jié)局不良者和妊娠結(jié)局良好者。其中，妊娠結(jié)局良好為患者隨訪期間及妊娠過程中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、胎兒生長受限等），且成功分娩；妊娠結(jié)局不良為患者隨訪期間出現(xiàn)一種或多種妊娠相關(guān)的并發(fā)癥或妊娠未能順利完成，包括但不限于早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、胎兒生長受限、流產(chǎn)、死胎等［7］。

4.一般資料收集：查閱電子病歷收集患者一般資料，包括年齡、BMI、流產(chǎn)史、刮宮史、病程。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以[x]±[s]表示，兩組比較采用配對t檢驗，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析篩選預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的獨立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析EV、VI、FI、VFI單獨及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、各組一般資料比較

各組年齡、BMI、流產(chǎn)史、刮宮史、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、各組超聲檢查結(jié)果比較

各組EV、VI、FI、VFI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001），且組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表2和圖1～3。

三、不同妊娠結(jié)局患者隨訪情況及超聲檢查結(jié)果比較

本研究隨訪2年，受孕者64例，其中妊娠結(jié)局不良者42例和妊娠結(jié)局良好者22例。各組受孕情況及妊娠結(jié)局見表3。妊娠結(jié)局不良者EV、VI、FI、VFI均低于妊娠結(jié)局良好者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001）。見表4。

四、Logistic回歸分析

以IUA患者妊娠結(jié)局為因變量（妊娠不良=1；妊娠良好=0），以EV、VI、FI、VFI為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示EV、VI、FI、VFI均為預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的獨立保護因素（均Plt;0.05）。見表5。

五、ROC曲線分析

依據(jù)Logistic回歸分析篩選的獨立保護因素，建立聯(lián)合應(yīng)用的方程式：Logit（P）=3.651-0.209×EV-0.344×VI-0.367×FI-0.435×VFI。ROC曲線分析顯示，EV、VI、FI、VFI及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的AUC分別為0.808、0.864、0.877、0.852、0.975，聯(lián)合預(yù)測的AUC高于各參數(shù)單獨應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.837、2.403、2.082、2.507，均Plt;0.05）。見圖4和表6。

討" 論

IUA是臨床常見婦科疾病，是指由于流產(chǎn)、產(chǎn)后刮宮、子宮動脈栓塞等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜基底層損傷，內(nèi)膜在修復(fù)過程中易形成纖維瘢痕組織，造成子宮腔內(nèi)和（或）宮頸處粘連、閉塞。該病會導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和繼發(fā)性不孕癥等，對育齡婦女的身心健康產(chǎn)生不良影響［8］。目前，IUA的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，其中宮腔鏡被認為是診斷IUA的金標準［9］，但該方法有創(chuàng)、可重復(fù)性差，因此迫切需要探尋一種無創(chuàng)、可重復(fù)性佳的篩查方法。3D-TVS在婦科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，其支持多平面成像功能，有助于同時可視化多個正交掃描平面，從而生成精準的子宮腔解剖視圖［10］。既往研究［11-12］顯示2D-TVS雖然能檢測子宮內(nèi)膜厚度，但在評估宮腔容積及血流動力學(xué)方面存在局限；3D-TVS能夠獲取子宮冠狀切面，進行多模式重建，多視角立體顯示子宮形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和空間位置關(guān)系，從而更準確地評估IUA程度及子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)改變。本研究應(yīng)用3D-TVS評估不同程度IUA患者子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)改變，并預(yù)測其妊娠結(jié)局，旨在為臨床診斷提供參考依據(jù)。

既往研究［13］顯示，IUA的本質(zhì)是子宮內(nèi)膜纖維化，纖維化會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常，影響其功能。本研究結(jié)果顯示，各組子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001），且兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。表明不同程度IUA會影響血流動力學(xué)參數(shù)。隨著炎癥反應(yīng)進展，IUA導(dǎo)致局部免疫微環(huán)境發(fā)生改變，進一步影響血管功能和血流灌注。炎癥反應(yīng)釋放的細胞因子和生長因子可以影響血管生成和血流調(diào)節(jié)，從而使血流動力學(xué)參數(shù)發(fā)生改變。臨床上，血流動力學(xué)參數(shù)的改變可以作為評估治療效果的依據(jù)，而定期監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)的變化可以判斷子宮內(nèi)膜的恢復(fù)情況。

對于IUA患者而言，術(shù)后妊娠結(jié)局是其非常關(guān)注的問題。研究［14］顯示，活產(chǎn)率可能受多種因素的影響，包括母親年齡、對卵巢刺激反應(yīng)及胚胎狀態(tài)等。本研究使用的分類系統(tǒng)基于IUA范圍、類型及月經(jīng)情況等進行綜合評估，可輔助臨床醫(yī)師制定精準的治療方案，并對患者生育能力做出科學(xué)預(yù)判，已被臨床用于評估IUA程度，以預(yù)測妊娠結(jié)局［15］。然而，該系統(tǒng)的主要變量為月經(jīng)情況，存在一定的主觀性［16］。3D-TVS可以客觀評估子宮角和子宮口的可觀測程度，測量子宮大小，并評估子宮內(nèi)膜情況等，有助于預(yù)測妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示妊娠結(jié)局不良者EV、VI、FI、VFI均低于妊娠結(jié)局良好者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001）；且Logistic回歸分析顯示，EV、VI、FI、VFI均為IUA患者妊娠結(jié)局的保護因素（均Plt;0.05），表明IUA患者子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)狀態(tài)與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，在預(yù)測妊娠結(jié)局方面具有一定的價值。與既往研究［17］結(jié)論相似。妊娠的成功與否，首先取決于子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)，正常的子宮內(nèi)膜血流能夠提供充足的營養(yǎng)和氧氣，支持胚胎著床和發(fā)育；而IUA導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血供受限，進而影響子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及功能，以及胚胎著床和發(fā)育。同時，血流動力學(xué)參數(shù)（如EV、VI、FI、VFI）低可能意味著子宮內(nèi)膜血流不暢，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對孕激素的響應(yīng)減弱，使得內(nèi)膜難以為胚胎提供適宜的著床環(huán)境，降低妊娠成功率［18］。此外，粘連區(qū)域可能影響子宮收縮的協(xié)調(diào)性及子宮內(nèi)膜的血流分布，進而加重妊娠早期流產(chǎn)或?qū)m外孕的發(fā)生風(fēng)險。

本研究ROC曲線分析顯示，EV、VI、FI、VFI及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局的AUC分別為0.808、0.864、0.877、0.852、0.975，聯(lián)合應(yīng)用的AUC高于各參數(shù)單獨應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。表明多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高評估的準確性，在臨床預(yù)測IUA患者妊娠結(jié)局方面具有更高價值。

綜上所述，3D-TVS可較好地評估不同程度IUA患者子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)改變，并可用于預(yù)測其妊娠結(jié)局，具有一定的臨床價值。但本研究樣本量較小，未考慮其他可能影響妊娠結(jié)局的因素，如年齡、不孕年限等，今后需行大樣本、多中心研究深入分析。

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（收稿日期：2024-05-08）