李芝萍 劉虹 林佳麗

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠狀動(dòng)脈短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧導(dǎo)致的急性心肌細(xì)胞壞死，心電圖表現(xiàn)為ST段的異常抬高[1]。STEMI患者占心肌梗死患者的30%[2]，且據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，我國近十年心肌梗死患者的住院率增加4 倍左右[3]，同時(shí)，STEMI 病死率高，對(duì)患者及家屬的生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。臨床上主要通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療STEMI，但后期易發(fā)生心力衰竭、死亡等不良事件。白細(xì)胞計(jì)數(shù)與平均血小板體積比值（white blood cell count to mean platelet volume ratio，WMR）可反映身體炎癥狀況和凝血功能狀態(tài)[4]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）作為一種含有巰基的氨基酸，其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的危害，且據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，Hcy 與動(dòng)脈粥樣硬化具有一定的關(guān)聯(lián)[5]?；诖?，本研究將探討WMR、Hcy 對(duì)老年STEMI 患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1 月至2022 年1 月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院治療的老年STEMI 患者148 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60 周歲；③于我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；④認(rèn)知功能正常；⑤可進(jìn)行正常的溝通、交流；⑥臨床研究資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并肝、腎功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并凝血功能障礙等疾病；④合并先天性心臟病及其他心臟疾?。虎萁雮€(gè)月服用抗生素等對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物；⑥合并聽力障礙等；⑦口服葉酸。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、高血脂病史、吸煙史、飲酒史、心肌梗死部位及入院時(shí)的Killip 分級(jí)、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）、血肌酐（creatinine，Cr）和血尿酸水平。

1.2.2 WMR 及Hcy 水平檢測 于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的2 h 內(nèi)抽取患者的靜脈血，采用血常規(guī)檢測儀檢測患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和平均血小板體積，記錄并計(jì)算WMR。另外以3 000 r/min 的速度離心15 min，取上清液，采用酶循環(huán)法檢測Hcy水平。

1.2.3 隨訪 所有患者均進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，并記錄其主要不良心腦血管事件。主要不良心腦血管事件包括惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性休克以及全因死亡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，通過t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，通過非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，通過χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析老年STEMI 患者預(yù)后的影響因素，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析WMR、Hcy 對(duì)STEMI 患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后隨訪情況 148 例中有39 例老年STEMI患者發(fā)生不良心腦血管事件（納入發(fā)生組），占比26.35%，其中，心源性休克患者4 例、再發(fā)心肌梗死14 例、腦卒中10 例、心力衰竭11 例；有109 例老年STEMI 患者未發(fā)生不良心腦血管事件（納入未發(fā)生組），占比73.65%。

2.2 兩組患者一般資料比較見表1

表1 兩組患者一般資料比較

由表1 可見，兩組患者的性別、高血脂病史、吸煙史、飲酒史、心肌梗死部位、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、TG 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=1.16、0.38、0.39、0.75、1.07；t分別=1.71、1.55、0.37、0.67、1.12，P均＞0.05）；兩組患者的高血壓病史、糖尿病病史、Killip 分級(jí)、LDL-C、Cr 以及血尿酸水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=5.34、5.09、4.07，t分別=5.08、3.36、3.45，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者WMR、Hcy水平比較見表2

表2 兩組患者WMR、Hcy水平比較

由表2可見，發(fā)生組患者的WMR以及Hcy水平均高于未發(fā)生組（t分別=5.69、13.72，P均＜0.05）。

2.4 老年STEMI 患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析 根據(jù)STEMI 患者預(yù)后情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組（1=預(yù)后良好組，2=預(yù)后不良組），各自變量的賦值：高血壓病史：1=否、2=是；糖尿病史：1=否、2=是；Killip 分級(jí)：1=＜Ⅲ級(jí)、2=≥Ⅲ級(jí)；LDL-C：原值輸入；Cr：原值輸入；血尿酸：原值輸入；WMR：原值輸入；Hcy：原值輸入。logistic回歸分析結(jié)果見表3。

表3 老年STEMI患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

由表3 可見，高血壓病史、WMR 以及Hcy 水平與老年STEMI患者預(yù)后有關(guān)（P＜0.05）。

2.5 WMR、Hcy對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值見圖1

由圖1可見，WMR、Hcy預(yù)測老年STEMI患者預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.77、0.95，兩者聯(lián)合預(yù)測老年STEMI 患者預(yù)后的ROC 曲線下面積為0.98，靈敏度為97.40%，特異度為96.30%。

3 討論

STEMI 作為臨床較為常見的急性心血管疾病，其在我國甚至全球均具有較高的發(fā)病率。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，每年新發(fā)的STEMI患者例數(shù)高達(dá)63.5 萬例，同時(shí)有30 萬例STEMI 患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)等現(xiàn)象[7,8]，對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療作為心肌梗死的主要治療方式[9]，其可改善STEMI 患者的心肌缺血、缺氧等情況，降低患者的病死率，但患者在術(shù)后可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等主要不良心腦血管事件，且老年群體發(fā)生主要不良心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高于年輕群體[10]。

血小板與動(dòng)脈硬化、炎癥反應(yīng)以及血栓等情況均有一定的關(guān)聯(lián)，而炎癥反應(yīng)和血栓作為動(dòng)脈硬化的發(fā)病機(jī)理[11]。血小板可有效地表達(dá)STEMI患者機(jī)體內(nèi)的炎癥與凝血功能狀況，同時(shí)血小板可對(duì)白細(xì)胞等血細(xì)胞產(chǎn)生影響，而白細(xì)胞偏高說明STEMI 患者體內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，蛋白水解酶會(huì)增多，對(duì)STEMI患者的血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，增加其血管通透性[12，13]，從而加重STEMI 患者的病情。血栓對(duì)STEMI 患者的病情亦會(huì)產(chǎn)生影響，血栓的形成是由于血小板密切聚集，而平均血小板體積可反映患者的血小板活性以及大小[14]。而WMR 作為白細(xì)胞計(jì)數(shù)與平均血小板體積比值，臨床可通過對(duì)STEMI 患者的WMR水平進(jìn)行預(yù)測STEMI 患者發(fā)生主要不良心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效的措施，改善STEMI 患者的病情。

Hcy 作為臨床研究常見的生化指標(biāo)，其可評(píng)估血管內(nèi)皮功能，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，Hcy與心肌梗死具有一定的關(guān)聯(lián)，增加心血管不良事件的發(fā)生率，甚至對(duì)腦部血管產(chǎn)生影響[15]。Hcy 可通過氧化產(chǎn)生具有活性的氧中間產(chǎn)物，而其可提高一氧化氮降解的速度，從而對(duì)血管功能產(chǎn)生影響，而Hcy水平升高后，對(duì)血管亦會(huì)產(chǎn)生毒性，同時(shí)血管內(nèi)皮受到損傷，進(jìn)一步加重血栓的發(fā)生，從而加重STEMI患者的病情。

本次研究結(jié)果顯示，發(fā)生主要不良心腦血管事件患者的WMR 以及Hcy 水平均高于未發(fā)生患者的WMR 以及Hcy 水平（P＜0.05），WMR 聯(lián)合Hcy 預(yù)測STEMI患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.98。表明高水平WMR、Hcy 的STEMI 患者預(yù)后情況較差，且兩者聯(lián)合檢測對(duì)預(yù)測老年STEMI 患者的預(yù)后有很高的價(jià)值。本次研究結(jié)果與劉禮富[16]、朱燁然等[17]學(xué)者的研究結(jié)果相似。分析其原因：由于老年STEMI患者發(fā)生主要不良心腦血管事件大多與血管灶內(nèi)發(fā)生病變、高凝的血液狀態(tài)有關(guān)，而老年STEMI 在急性發(fā)病期內(nèi)其機(jī)體會(huì)處于防御的狀態(tài)，長期的高凝血狀態(tài)會(huì)加劇患者心肌的缺氧以及缺血等情況。但白細(xì)胞由于受自身變化以及組成種類的影響，其無法單獨(dú)地反映心肌梗死疾病的發(fā)病狀況，而血小板的敏感度較低，且更易形成血栓[18]。Hcy 在某些病理情況下會(huì)對(duì)健康群體的心血管造成影響，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生。

綜上所述，發(fā)生主要不良心腦血管事件的老年STEMI患者的WMR以及Hcy水平均升高，且WMR、Hcy 對(duì)老年STEMI 患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值。但本次研究的樣本量較小，后期需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。