鄔丹琴 周佳龍 湯燕

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）是由于心臟病變引發(fā)的心內(nèi)科疾病，誘因通常包括過度勞累、感染、血容量增加等，病情嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭、休克等癥狀[1,2]。目前臨床上治療方式以利尿藥、強(qiáng)心藥以及血管擴(kuò)張藥物為主，但治療效果有限[3,4]。研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦可改善冠狀動(dòng)脈痙攣以及心肌代謝情況，發(fā)揮治療效果[5]。而新活素則為人工合成的凍干重組人腦利鈉肽藥物，可改善心力衰竭癥狀以及血流動(dòng)力學(xué)[6]。但目前關(guān)于兩者聯(lián)合使用治療ALHF患者效果的研究較少。鑒于此，本研究采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合新活素治療ALHF，以期為臨床改進(jìn)治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海寧市中醫(yī)院2020 年9 月至2022年6 月收治的100 例老年ALHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥60 歲；②符合ALHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③患者存在陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、心慌以及肺底部細(xì)濕性啰音等癥狀；④美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York heart association，NYHA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%；排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并惡性腫瘤；②合并其他重要臟器功能障礙；③合并急性心肌梗死、心率失常；④合并血液、免疫系統(tǒng)疾病；⑤對(duì)沙庫巴曲纈沙坦以及新活素等藥物過敏；⑥近1 個(gè)月內(nèi)有其他藥物治療ALHF 史；⑦認(rèn)知功能障礙或精神疾病。所有患者或家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組50 例與對(duì)照組50 例，兩組患者人口學(xué)、NYHA分級(jí)以及基礎(chǔ)疾病情況見表1。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05 ）。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受抗凝、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，并針對(duì)患者基礎(chǔ)疾病采取對(duì)癥治療。對(duì)照組患者接受沙庫巴曲纈沙坦治療，沙庫巴曲纈沙坦片（由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）50 mg 口服，每日2 次，依據(jù)患者耐受情況調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦片用量，共治療2 周。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)性上增加新活素治療，新活素注射劑（由成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)）初始負(fù)荷劑量1.5 μg/kg，隨后以0.0075 μg·kg-1·min-1速率泵注，持續(xù)治療24 h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.3.1 療效 顯效：治療后患者呼吸困難、胸悶等癥狀消失或有顯著改善，NYHA分級(jí)降低≥2級(jí)或降為Ⅰ級(jí)；有效：治療后患者呼吸困難、胸悶等癥狀有所緩解，NYHA分級(jí)降低≥1級(jí)；無效：治療后患者呼吸困難、胸悶等癥狀未緩解，NYHA 分級(jí)無明顯變化[8]。

1.3.2 心肌酶譜 于治療前后采用Atellica CH 930全自動(dòng)生化分析儀（由西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）以及肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平。

1.3.3 腎功能指標(biāo) 于治療前后檢測(cè)患者尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）以及血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。

1.3.4 炎癥標(biāo)志物 于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）以及超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括高血鉀癥、低血壓、血管性水腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較見表2

表2 兩組患者臨床療效比較/例（%）

由表2可見，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.76，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后CK-MB、LDH水平比較見表3

表3 兩組患者治療前后CK-MB、LDH水平比較/U/L

由表3 可見，兩組治療前CK-MB、LDH 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.60、0.16，P均＞0.05）。治療后聯(lián)合組患者CK-MB、LDH 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=9.20、9.35，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后BUN、eGFR 以及Scr 水平比較見表4

表4 兩組患者治療前后BUN、eGFR以及Scr水平比較

由表4可見，兩組治療前BUN、eGFR以及Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.31、0.49、0.26，P均＞0.05）。治療后聯(lián)合組患者BUN、eGFR以及Scr 水平明顯高于對(duì)照組（t分別=8.39、4.57、7.98，P均＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后炎癥標(biāo)志物水平比較見表5

表5 兩組患者治療前后炎癥標(biāo)志物水平比較

由表5 可見，兩組治療前IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.25、0.13、0.18，P均＞0.05）。治療后聯(lián)合組患者IL-6、TNF-α以及hs-CRP 水平明顯低于對(duì)照組（t分別=6.44、7.54、5.86，P均＜0.05）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組治療過程中出現(xiàn)低血壓2 例，高血鉀癥2 例，血管性水腫1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組治療過程中出現(xiàn)低血壓1 例，高血鉀癥2 例，血管性水腫1 例，不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率為8.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

3 討論

伴隨心血管類疾病的增多，ALHF 的患病率也逐漸增高。少數(shù)患者經(jīng)過有效治療后會(huì)發(fā)展為慢性心力衰竭，仍可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象[9]。ALHF患者由于心臟組織、機(jī)能發(fā)生改變，心輸出量降低，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌收縮減弱，并極易誘發(fā)呼吸衰竭等[10]。因此針對(duì)ALHF患者應(yīng)積極采取治療避免進(jìn)一步惡化。常規(guī)治療手段對(duì)ALHF 患者療效不佳，而本研究采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合新活素治療取得了顯著的療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組患者臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，提示與單用沙庫巴曲纈沙坦治療相比，采用新活素聯(lián)合治療整體療效更顯著，有利于改善患者癥狀。心肌酶譜水平的高低是評(píng)定患者心肌損傷的重要指標(biāo)，其中CK-MB 及LDH水平常用于檢測(cè)心力衰竭患者心肌損傷，心肌損傷后患者心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致相關(guān)酶離開細(xì)胞膜，進(jìn)而可出現(xiàn)CK-MB、LDH檢測(cè)水平升高[11,12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組患者CK-MB 及LDH水平明顯低于對(duì)照組，表明采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合新活素對(duì)心肌損傷的改善作用更強(qiáng)。腎臟是藥物代謝的重要臟器，藥物作用可對(duì)腎臟功能產(chǎn)生影響[13]。本次研究結(jié)果顯示治療后聯(lián)合組患者BUN、eGFR以及SCr水平均明顯高于對(duì)照組，表明與單用沙庫巴曲纈沙坦相比，采用新活素聯(lián)合治療對(duì)患者腎功能改善更顯著，與羅方林等[14]研究結(jié)果相似。ALHF 患者患病過程中由于灌注不足，可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)可釋放多種炎癥因子引發(fā)炎癥反應(yīng)，不利于患者康復(fù)[15]。本研究在對(duì)炎癥指標(biāo)開展研究發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組患者IL-6、TNF-α以及hs-CRP 水平明顯低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可顯著降低患者炎癥標(biāo)志物水平，減少患者炎癥反應(yīng)，有益于患者恢復(fù)。分析原因：①沙庫巴曲纈沙坦可降低血管阻力，對(duì)心肌纖維具有改善作用，抑制心室重構(gòu)，可減少對(duì)心肌細(xì)胞的刺激，進(jìn)而改善心肌損傷；②沙庫巴曲纈沙坦可減少利鈉肽的分泌，控制血管緊張素與受體結(jié)合，進(jìn)一步減少心肌損傷；③沙庫巴曲纈沙坦可抑制腦啡酶生成增加利鈉肽濃度，抑制心肌纖維化等[16,17]。新活素可擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，抑制腎近曲小管的重吸收，增加腎小球的濾過率，改善腎功能；同時(shí)可抑制血管平滑肌以及纖維細(xì)胞增殖，顯著降低循環(huán)血容量以及心室率，以此改善心臟、腎臟等血流動(dòng)力學(xué)平衡。ALHF患者炎癥因子水平的改變可能與兩者聯(lián)用增加了環(huán)磷酸鳥苷以及一氧化氮合成酶的生成，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)，降低了炎癥因子的水平有關(guān)[18]。因此，兩藥聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，對(duì)ALHF患者癥狀改善更顯著。此外本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組方案不良反應(yīng)差異較小，表明聯(lián)合用藥安全性較高。

綜上所述，與單用沙庫巴曲纈沙坦相比，對(duì)老年ALHF患者采用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合新活素治療療效更佳，對(duì)患者心肌損傷、腎功能、炎癥標(biāo)志物水平有顯著改善作用，且聯(lián)合用藥不會(huì)增加不良反應(yīng)，具有臨床推廣價(jià)值。