張世明,陳 揚,劉洪序,王佳露,陳 浩,董 帥,宋 兵△

(1.蘭州大學第一醫(yī)院心血管外科,蘭州 730000;2.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院,蘭州 730000)

傳統(tǒng)胸骨正中切開術是心血管外科最常見的手術入路[1],也是主動脈根部和升主動脈疾病外科治療的常規(guī)入路,它為進入主動脈和進行插管提供了良好的暴露條件,使得術野清晰,以便于術中進行操作[2-3]。但因該手術路徑創(chuàng)傷大、術后疼痛重,使部分患者在心理上產(chǎn)生恐懼,無法積極地進行術后咳痰,影響術后恢復。而心臟的微創(chuàng)手術則具備創(chuàng)傷性小、出血量少,患者術后疼痛輕、康復快等優(yōu)點[4],并且減少了麻醉時間和術后恢復時間[5]。雖然經(jīng)胸骨上段小切口進行心臟手術的技術早在20世紀90年代已有報道[6],但由于經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術技術復雜,手術過程中的安全性和手術療效無法確定,阻礙了該方法的廣泛使用。近年來,經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈瓣置換術在減少術后疼痛和住院時間,以及減小創(chuàng)傷等方面取得了顯著的效果[7-9],使經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈手術的技術更具吸引力[10]。目前國內(nèi)外關于胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術的一些研究樣本量相對較小,多為單中心臨床資料且大部分為回顧性研究。本研究的目的是采用meta分析的方法評價胸骨上段小切口與傳統(tǒng)正中開胸行主動脈根部和升主動脈手術的療效,以期為臨床實踐提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1納入標準

(1)文獻類型:隨機對照研究和隊列研究,文種局限于中文和英文;(2)研究對象:經(jīng)胸超聲心動圖及胸部CT診斷為主動脈根部和升主動脈病變且需要進行手術;(3)干預措施:干預為經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術,對照為經(jīng)傳統(tǒng)正中開胸行主動脈根部及升主動脈手術;(4)結局指標:主要結局指標包括住院死亡率和再次開胸率,次要結局指標包括術中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術后住院時間、術后ICU時間、術中紅細胞輸血量、術后神經(jīng)損傷和術后腎功能衰竭。

1.1.2排除標準

(1)重復發(fā)表或重復數(shù)據(jù)的文獻;(2)病例報告、會議摘要、會議報道、綜述、信件及社論等;(3)缺乏對照組的研究;(4)無法提取完整數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)資料缺少太多的文獻;(5)無法獲得全文。

1.2 檢索策略

計算機詳細檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、The Web of Science、中國知網(wǎng)和萬方等數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2021年11月。此外,為了避免在檢索過程中有所遺漏,篩選了檢索出的文獻中可能與本研究有關的參考文獻,以查找獲取其他相關研究。檢索方式采用主題詞和自由詞進行檢索,中文檢索詞包括“小切口”“主動脈”“微創(chuàng)”等,英文檢索詞包括“aorta”“minimally invasive”“mini-sternotomy”“partial sternotomy”“J sternotomy”等。中文檢索策略為(主動脈)AND(小切口 OR 微創(chuàng) OR 胸骨上端 OR 胸骨上段),英文檢索策略為(aorta) AND (minimally invasive OR mini-sternotomy OR partial sternotomy OR J sternotomy)。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)資料提取

由兩名研究員根據(jù)納入和排除標準先采用EndNote X9軟件剔除重復的文獻,然后瀏覽文題和摘要剔除顯著無關研究,進一步仔細閱讀整篇文章以決定是否納入該篇文獻。對于采用了傾向性評分匹配的研究,提取匹配后的數(shù)據(jù)資料。資料提取內(nèi)容包括:第一作者、發(fā)表時間、研究類型、樣本量、基線人口資料、既往并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、馬方綜合征等)及結局指標(住院死亡率、再次開胸率、術中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術后住院時間、術后ICU時間、術中紅細胞輸血量、術后神經(jīng)損傷、術后腎功能衰竭)。篩選文獻和提取數(shù)據(jù)資料的過程中兩名研究者需要進行交叉核對,若遇分歧通過討論解決,必要時可由第三方?jīng)Q定。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究員分別對納入的文獻進行質(zhì)量評價并交叉核對,若遇分歧通過討論解決,必要時可由第三方?jīng)Q定。對隨機對照研究采用Jadad量表,隊列研究采用渥太華評分(NOS)。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用Stata16.0軟件進行meta分析。計數(shù)資料以優(yōu)勢比(odds ratio,OR)及其95%CI表示,計量資料以加權均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及其95%CI為效應量。采用χ2檢驗和I2定量進行異質(zhì)性分析,并判斷異質(zhì)性大小。若各研究結果間異質(zhì)性低(P≥0.10且I2≤50%),則采用固定效應模型進行meta分析;若研究結果間異質(zhì)性高(P<0.10且I2>50%),則采用隨機效應模型進行meta分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚,Egger檢驗進行定量評估。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻

按檢索方式初步檢索出相關文獻9 986篇,根據(jù)納入和排除標準與篩選流程進行篩選后,最終納入12項隊列研究[11-22],其中有8項研究[11-12,14,16,18-19,21-22]采用了傾向性評分匹配,文獻篩選的結果和流程見圖1。共納入2 423例患者,其中胸骨上段小切口1 036例,傳統(tǒng)正中開胸1 387例。納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表1。本研究納入的文獻評分均大于7分,納入文獻的質(zhì)量較好。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 meta分析結果

2.2.1主要結局指標

2.2.1.1住院死亡率

有10篇研究[11-13,15-19,21-22]報道了住院死亡率,研究間異質(zhì)性較低(P=0.740,I2=0),故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示胸骨上段小切口組患者住院死亡率低于傳統(tǒng)正中開胸組,但差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.58,95%CI:0.22～1.55,P=0.278)。進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析顯示兩組患者住院死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2.1.2再次開胸率

納入的12篇研究[11-22]均比較了兩組患者的再次開胸率,研究間異質(zhì)性低(P=0.948,I2=0),故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示胸骨上段小切口組患者再次開胸率低于傳統(tǒng)正中開胸組,但差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.96,95%CI:0.46～1.03,P=0.067)。在進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析顯示兩組患者再次開胸率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2.2次要結局指標

2.2.2.1術中體外循環(huán)時間

納入的12篇研究[11-22]均對術中體外循環(huán)時間進行了比較,研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=70.3%),故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示胸骨上段小切口組患者術中體外循環(huán)時間明顯少于傳統(tǒng)正中開胸組,差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-9.66,95%CI:-16.09～-3.23,P=0.003)。但在進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析顯示兩組患者體外循環(huán)時間雖然仍有差距,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 次要結局指標及其亞組的meta分析結果

2.2.2.2主動脈阻斷時間

納入的12篇研究[11-22]均比較了兩組患者的主動脈阻斷時間,研究間異質(zhì)性大(P<0.001,I2=77.8%),故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示兩組主動脈阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-3.79,95%CI:-9.38～1.79,P=0.183)。在進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析顯示兩組患者主動脈阻斷時間差異仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.2.2.3術后ICU時間

有10篇研究[11-13,15-18,20-22]比較了兩組患者術后ICU時間,研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=89.8%),故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示胸骨上段小切口組患者術后ICU時間少于傳統(tǒng)正中開胸組,差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-0.71,95%CI:-1.21～-0.21,P=0.005)。進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析顯示兩組術后ICU時間差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.2.2.4術后住院時間

有8篇研究[11,13-15,17-18,20,22]比較了兩組術后住院時間,研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=87.7%),故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示胸骨上段小切口組患者術后住院時間明顯少于傳統(tǒng)正中開胸組,差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-3.81,95%CI:-6.60～-1.02,P=0.007)。進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析顯示兩組術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.2.2.5術中紅細胞輸血量

有8篇研究[11-13,15,17-19,22]比較了兩組患者的術中紅細胞輸血量,研究間異質(zhì)性較低(P=0.053,I2=49.6%),故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示胸骨上段小切口組患者術中紅細胞輸血量明顯少于傳統(tǒng)正中開胸組,差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-1.85,95%CI:-2.29～-1.41,P<0.001)。進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析結果顯示兩組術中紅細胞輸入量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.2.2.6術后神經(jīng)損傷

有6篇研究[11-12,18-19,21]報道了術后神經(jīng)損傷事件,研究間異質(zhì)性低(P=0.896,I2=0),故采用固定效應模型meta分析。結果顯示兩組患者術后神經(jīng)損傷差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.94,95%CI:0.39～2.25,P=0.881),見表2。

2.2.2.7術后腎功能衰竭

有5篇研究[11,15-16,18,21]報道了術后腎功能衰竭事件,研究間異質(zhì)性低(P=0.658,I2=0),故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示兩組患者術后腎功能衰竭差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.63,95%CI:0.31～1.28,P=0.198),見表2。

2.3 發(fā)表偏倚

住院死亡率(P=0.715)、再次開胸率(P=0.138)、術中體外循環(huán)時間(P=0.311)、主動脈阻斷時間(P=0.061)、術后ICU時間(P=0.603)、術后住院時間(P=0.491)、術中紅細胞輸血量(P=0.808)、術后神經(jīng)損傷(P=0.196)、術后腎功能衰竭(P=0.051)的漏斗圖結果對稱性良好,未發(fā)現(xiàn)明顯偏倚。

3 討 論

減少手術創(chuàng)傷使患者更快的恢復是心外科的一個基本目標[8],胸骨上段小切口可以充分暴露主動脈全貌[22],但在進行手術前必須進行CT和超聲檢查,避免在術中主動脈插管、阻斷和遠端吻合處存在未發(fā)現(xiàn)的斑塊[23]。經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術難度較大,且病情復雜多變,影響范圍大,涉及許多重要臟器的供血問題。因此,國內(nèi)外進行相關手術的醫(yī)院較少,與此相關的研究就更少。近年來,已有許多研究證明了在主動脈瓣置換術中經(jīng)胸骨上段小切口進行手術可減少術后疼痛、術中失血量和輸血的需求,縮短患者術后住院時間,增加胸骨的穩(wěn)定性,降低胸骨傷口感染率[9,24-28]。目前,評估經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術的研究較少,樣本量較小。本研究旨在采用meta分析來評價經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術的有效性和安全性,為進一步的研究和臨床決策提供循證醫(yī)學依據(jù)。本研究按照研究類型進行了亞組分析,傾向性評分匹配的研究將患者的基線資料進行了匹配,減少了基線資料中偏差和混雜因素的影響,以便對干預和對照進行更合理的比較。

本研究結果顯示,胸骨上段小切口組患者住院死亡率和再次開胸率均低于傳統(tǒng)正中開胸組,但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進行亞組分析后,傾向性評分匹配的研究meta分析顯示兩種手術路徑的差異更小。表明對患者來說,通過胸骨上段小切口來進行手術具有較高的安全性。相關文獻報道,在術中長時間的體外循環(huán)會增加神經(jīng)系統(tǒng)損害[29-30]和腎功能衰竭[31]的風險,本研究顯示胸骨上段小切口組患者術中體外循環(huán)時間減少,與目前微創(chuàng)心臟手術的趨勢相矛盾[8,31]。這可能是由于在傳統(tǒng)的胸骨切開術中進行了更多的保留瓣膜的操作,并且受外科醫(yī)生手術經(jīng)驗不同的影響。胸骨上段小切口組術后住院時間、術后ICU時間和術中紅細胞輸血量均少于傳統(tǒng)正中開胸組(P<0.05)。進行亞組分析后,傾向性評分匹配研究的meta分析顯示這3項結局指標依然有明顯差異(P<0.05)。表明經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術的患者術后恢復更快,術中輸血量更少。而有關微創(chuàng)與傳統(tǒng)正中開胸行二尖瓣手術進行比較的研究也可以觀察到這一結果[32-34]?？赡苁切毓巧隙涡∏锌诮M未打開胸骨下段,保證了胸骨的穩(wěn)定性,減少了術后胸骨裂開的風險、胸骨部分的滲血、術后呼吸功能降低的概率、術后患者的疼痛感、術后住院時間和ICU時間。有文獻報道,對于心臟手術患者,輸血不利于遠期預后[35],因此胸骨上段小切口手術在減少輸血量方面的優(yōu)勢具有重要意義。以上結果表明和傳統(tǒng)正中開胸相比,經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術具有安全性高、創(chuàng)傷更小、恢復更快的優(yōu)勢。

本研究的局限性:(1)由于目前缺乏已經(jīng)公開發(fā)表的隨機對照研究,所以本研究只納入了隊列研究;(2)由于納入本研究的外科醫(yī)生手術熟練度不同,手術結果可能存在差異,影響meta分析的結果;(3)由于納入研究隨訪時間僅為短中期,均缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù),故本研究僅對短期的結局指標進行了meta分析;(4)由于研究語言局限于中英文,可能會導致潛在的語言偏倚。

綜上所述,與傳統(tǒng)正中開胸相比,經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈根部及升主動脈手術安全可行,手術創(chuàng)傷更小,術中出血量更少,術后恢復更快。受納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制,上述結論尚需更嚴格的隨機對照研究加以驗證。