李澤平,方 亮,閆光明,周雄坤,楊貴英,包曉航△

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院:1.麻醉科;2.普通外科,重慶 400037)

甲狀腺切除術(shù)用于治療甲狀腺疾病的頻率在不斷增加,手術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[1]。術(shù)后反復(fù)或劇烈嘔吐,增加了手術(shù)切口出血的風(fēng)險(xiǎn),甚至出現(xiàn)頸部血腫或氣道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)PONV防治主要以藥物預(yù)防為主,在圍術(shù)期中單劑量地塞米松預(yù)防術(shù)后PONV起到重要作用,但會(huì)導(dǎo)致非糖尿病患者在24 h內(nèi)血糖水平升高[3]。與地塞米松相比,氫化潑尼松靜脈注射后將通過11β-羥基類固醇脫氫酶(11β-HSD)系統(tǒng)直接進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化,無需經(jīng)肝臟代謝,起效迅速,術(shù)中和術(shù)后早期作用更加明顯[4]。目前缺乏氫化潑尼松預(yù)防術(shù)后PONV的臨床研究,因此,本研究旨在分析氫化潑尼松和地塞米松對(duì)女性甲狀腺手術(shù)后PONV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2020年6月至2021年6月甲狀腺手術(shù)患者401例。納入標(biāo)準(zhǔn):女性患者,年齡18～60歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),BMI 18～30 kg/m2,擇期在全身麻醉氣管插管下行甲狀腺手術(shù),選擇使用統(tǒng)一方案術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):暈動(dòng)史,惡性嘔吐史,長(zhǎng)期吸煙史,術(shù)中預(yù)防性使用其他止吐藥物,地塞米松和氫化潑尼松過敏史,本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-研第422-01),且患者均知情同意。

1.2 分組方法

回顧分析本院2020年6月至2021年6月甲狀腺手術(shù)患者共920例的臨床資料,入組病例納入流程見圖1。最后納入401例患者,根據(jù)麻醉誘導(dǎo)前糖皮質(zhì)激素用藥不同分為3組:氫化潑尼松組(H組,n=136)靜脈滴注0.6 mg/kg氫化潑尼松;地塞米松組(D組,n=144)靜脈滴注0.1 mg/kg地塞米松;空白對(duì)照組(C組,n=121);收集患者一般情況、術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及麻醉時(shí)間;比較患者術(shù)后6 h和24 h內(nèi)惡性嘔吐發(fā)生率、靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、頭暈、腹脹、肛門排氣及滿意程度。

圖1 入組病例納入流程圖

1.3 麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案

患者入室后進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)和多功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨1～1.5 mg/kg,誘導(dǎo)后氣管插管機(jī)械通氣;麻醉維持:丙泊酚2.5～3.5 mg·kg-1·h-1,七氟烷1%～2%,瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1,間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松;維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～60;術(shù)中視情況追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨,維持生命體征平穩(wěn),維持電解質(zhì)平衡和容量平衡;術(shù)中不常規(guī)預(yù)防性使用其他止吐藥物。甲狀腺術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵均使用機(jī)械式靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(北京科聯(lián)升華醫(yī)療科技有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20153140995),流速為4 mL/h,容量為200 mL,單次PCA劑量1 mL,鎖定時(shí)間15 min,鎮(zhèn)痛泵配方:曲馬多8 mg/kg+雷莫司瓊0.6 mg溶于200 mL生理鹽水。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.4.1主要結(jié)局指標(biāo)

PONV發(fā)生率。惡心:患者有惡心感覺,但沒有膈肌、腹肌等收縮;嘔吐:患者有膈肌、腹肌收縮,伴或不伴胃內(nèi)容物嘔出,或者同時(shí)發(fā)生惡心及嘔吐表現(xiàn)[5]。

1.4.2次要結(jié)局指標(biāo)

(1)靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛;1～3分為輕微疼痛;4～6分為疼痛并影響睡眠;7～10分為劇烈疼痛[6];(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為煩躁不安;2分為清醒、安靜、合作;3分為嗜睡且對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分為淺睡眠狀態(tài)且可迅速喚醒;5分為入睡且呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡且對(duì)呼叫無反應(yīng)[7];(3)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù);(4)術(shù)后是否發(fā)生頭暈;(5)術(shù)后滿意度評(píng)價(jià):不滿意、一般、滿意、非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較

3組均為女性患者,均為在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者,年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用阿片類藥物用藥量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般情況

2.2 術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率的比較

術(shù)后6 h惡心發(fā)生率H組與D組均明顯低于C組(P<0.01),H組低于D組(P<0.017);嘔吐發(fā)生率H組與D組均明顯低于C組(P<0.01),H組低于D組(P<0.017)。

術(shù)后24 h惡心發(fā)生率H組與D組均明顯低與C組(P<0.01),H組高于D組(P<0.017);嘔吐發(fā)生率H組與D組明顯低于C組(P<0.01),H組高于D組(P<0.017),見表2。

表2 惡心和嘔吐的發(fā)生率[n(%)]

2.3 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

術(shù)后6 h靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后24 h靜息痛VAS評(píng)分H組與D組低于C組(P<0.05),H組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分H組與D組低于C組(P<0.05),H組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)H組與D組明顯低于C組(P<0.01),H組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較

3組均無瘙癢、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙及腹脹等術(shù)后并發(fā)癥,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均為2分(清醒、安靜、配合);術(shù)后6 h頭暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后24 h頭暈發(fā)生率H組和D組低于C組(P<0.05);術(shù)后24 h內(nèi)滿意度評(píng)價(jià)H組和D組高于C組(P>0.05),見表4。

表4 術(shù)后頭暈發(fā)生率及滿意度評(píng)價(jià)[n(%)]

2.5 二元logistic回歸分析

將年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用阿片類藥物用藥量及術(shù)后是否頭暈和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)≥2次作為因變量,術(shù)后是否發(fā)生惡心、嘔吐作為結(jié)局變量,進(jìn)行二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用阿片類藥物用藥量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后頭暈會(huì)增加惡心、嘔吐發(fā)生率(P<0.05);術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)≥2次增加嘔吐的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)≥2次會(huì)增加惡心、嘔吐的發(fā)生率(P<0.05),見表5。

表5 二元logistic回歸分析

3 討 論

目前,公認(rèn)PONV的相關(guān)主要因素包括:女性、術(shù)后阿片類藥物的使用、非吸煙患者、PONV或暈動(dòng)病史、患者低齡、麻醉時(shí)間較長(zhǎng)、揮發(fā)性麻醉劑使用和手術(shù)類型[8]。甲狀腺疾病女性發(fā)病率高達(dá)81.9%[9],全身麻醉是其手術(shù)治療的常規(guī)麻醉方式,在甲狀腺手術(shù)過程中,患者被動(dòng)行肩背墊高頸部后仰過伸位,會(huì)引起肌肉以及椎間孔周圍的韌帶長(zhǎng)時(shí)間處于緊繃狀態(tài),導(dǎo)致頸部血管受壓、頸神經(jīng)根受壓,使得供應(yīng)腦干、小腦、顳葉和枕葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的血流減少,從而導(dǎo)致患者術(shù)后頭暈頭痛及PONV的發(fā)生。PONV是甲狀腺切除術(shù)后恢復(fù)中不適的主要來源,甲狀腺切除術(shù)后反復(fù)或劇烈嘔吐,可增加手術(shù)切口出血的風(fēng)險(xiǎn),甚至出現(xiàn)頸部血腫或氣道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥,出血和繼發(fā)性血腫最常發(fā)生在術(shù)后早期6 h內(nèi)[10],因此預(yù)防甲狀腺術(shù)后早期PONV至關(guān)重要。故本項(xiàng)回顧性研究選擇在全身麻醉下行甲狀腺切除術(shù)的女性患者作為研究對(duì)象,剔除其他影響因素。

常用的止吐藥H1受體拮抗劑、M受體拮抗劑、D2受體拮抗劑,都有不同程度的嗜睡、尿潴留、口干和視力模糊等副作用。目前最常用的止吐劑5-HT3受體拮抗劑也有心臟Q-T間期延長(zhǎng)、頭痛等副作用,且它們的成本高限制了臨床的使用[11]。本研究結(jié)果顯示,麻醉誘導(dǎo)前給予氫化潑尼松和地塞米松,較空白組均能降低PONV的發(fā)生率及疼痛評(píng)分,并減少術(shù)后不良反應(yīng),提高患者術(shù)后滿意度。CHENG等[12]的Meta分析納入了8項(xiàng)甲狀腺手術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),涉及734例患者,與對(duì)照組相比,圍手術(shù)期地塞米松可有效減輕甲狀腺手術(shù)后的疼痛、惡心和嘔吐;目前糖皮質(zhì)激素用于預(yù)防PONV的機(jī)制尚不明確,可能通過激活髓質(zhì)中雙側(cè)孤立束中的皮質(zhì)類固醇受體來發(fā)揮止吐作用,其強(qiáng)大的抗炎作用減少了炎癥因子釋放,降低了術(shù)后疼痛VAS評(píng)分,進(jìn)一步減少阿片類藥物的使用[13],從而降低PONV的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示氫化潑尼松組在術(shù)后6 h惡心嘔吐的發(fā)生率比地塞米松組低,地塞米松在術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率較氫化潑尼松組低,可能原因是氫化潑尼松起效快,而地塞米松作用時(shí)間更長(zhǎng)。2017年糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)[14]指出:氫化潑尼松與地塞米松等效劑量(mg)比5.00∶0.75,氫化潑尼松的生物半衰期為12～36 h、地塞米松為36～72 h;地塞米松因所含氟離子導(dǎo)致生物半衰期長(zhǎng),水溶性高,起效較慢;氫化潑尼松與皮質(zhì)醇和氫化可的松之間的相互轉(zhuǎn)化類似,通過11β-HSD酶系統(tǒng)直接進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化。鄭飛等[15]研究發(fā)現(xiàn),氫化潑尼松無需經(jīng)肝臟代謝即可直接發(fā)揮作用,較地塞米松作用更強(qiáng),起效更迅速,副作用更小,不易引起水腫及電解質(zhì)紊亂。因此筆者認(rèn)為氫化潑尼松在預(yù)防甲狀腺術(shù)后6 h內(nèi)惡心嘔吐起效更快、作用更強(qiáng),地塞米松作用時(shí)間更長(zhǎng)。

當(dāng)然本研究仍存在許多不足,PONV不可控因素太多,回顧性研究存在自身的局限性。本研究術(shù)后均使用曲馬多完善術(shù)后鎮(zhèn)痛,對(duì)術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn),按壓次數(shù)增多會(huì)增加PONV的發(fā)生率;在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多次遞增劑量研究中,向21名健康成人施以200、400、600 mg/d的曲馬多,最常見的不良反應(yīng)是惡心(71%)和嘔吐(29%)[16];多項(xiàng)研究證實(shí)神經(jīng)阻滯、非阿片類鎮(zhèn)痛藥等多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少阿片類藥物用量并降低全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[17]。因此需要更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,使氫化潑尼松在預(yù)防PONV中發(fā)揮出更佳的作用。

綜上所述,在全身麻醉下行甲狀腺切除術(shù)中,麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用適量地塞米松和氫化潑尼松均可降低PONV的發(fā)生率,氫化潑尼松在術(shù)后6 h的作用更好,地塞米松在術(shù)后24 h更有優(yōu)勢(shì)。