陳元利,傅 洪△,周潤芳,朱厚偉,張 星,孔令文,廖 群

(重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心:1.麻醉科;2.心胸外科;3.輸血科,重慶 400014)

A型主動脈夾層是一種嚴(yán)重威脅患者生命的急癥,常常需要開胸行人工血管置換,因該手術(shù)操作復(fù)雜、耗時較長、出血較多等,需要輸注大量不同種類的血液制品。但目前尚缺乏能及時有效針對其出、凝血管理和指導(dǎo)精準(zhǔn)輸血的方法。本文通過對61例A型主動脈夾層患者的臨床資料和術(shù)前相關(guān)實驗室檢查進(jìn)行分析,篩選A型主動脈夾層患者圍術(shù)期大量輸血的術(shù)前危險因素,以此指導(dǎo)臨床麻醉前識別大量輸血的高?；颊?為制訂麻醉輸血策略和積極干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年7月該院收治的61例A型主動脈夾層手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡超過18歲;(2)診斷為A型主動脈夾層行外科開放性手術(shù)患者;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中、術(shù)后不能統(tǒng)計血液制品使用情況的患者;(2)資料收集不完全的患者。本研究已由本院倫理會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

收集患者術(shù)前的基本特征(性別、年齡、身高、體重)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前病史(高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、肝功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、馬方綜合征、中風(fēng))、術(shù)前用藥史(降壓藥、升壓藥、抗凝藥等)和術(shù)前實驗室檢查(血常規(guī)、凝血5項、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、快速血栓彈力圖)。

對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析,根據(jù)術(shù)中、術(shù)后紅細(xì)胞輸注量對研究對象進(jìn)行分組,以術(shù)中紅細(xì)胞輸注量≥4 U(200 mL紅細(xì)胞為1 U)或術(shù)后24 h紅細(xì)胞輸注量≥5 U為標(biāo)準(zhǔn)[1],分為大量輸血組(MBT組)和非大量輸血組(FMBT組)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

61例診斷為A型主動脈夾層行手術(shù)治療的患者,排除不能統(tǒng)計血液制品使用情況和資料收集不完全的患者2例,剩余59例。將59例患者分為MBT組(n=29)和FMBT組(n=30)。59例患者中男49例,女10例;年齡(55.28±11.38)歲,BMI(25.42±3.84)kg/m2,ASA分級Ⅳ級15例,Ⅴ級44例;升主動脈、全弓置換支架象鼻植入術(shù)49例;Bental、全弓置換支架象鼻植入術(shù)10例。

2.2 單因素分析

2.2.1連續(xù)性變量

兩組患者的年齡、血紅蛋白(Hb)、MA值、凝血酶原時間(PT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2.2分類變量

對于分類變量采取χ2檢驗,結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)前是否使用抗凝藥物差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者分類變量的比較(n)

2.3 多因素分析結(jié)果

對經(jīng)過單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量做多因素logistic回歸分析,其結(jié)果顯示Hb、MA值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Hb、MA值低是術(shù)前危險因素,Hb和MA值越低,術(shù)后需要大量輸血的概率越高,見表3。

表3 兩組患者多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

A型主動脈夾層手術(shù)治療是提高患者生存率的關(guān)鍵[2]。術(shù)后出血是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其中大出血的比例高達(dá)39%,是術(shù)后死亡的獨立危險因素,占住院死亡患者數(shù)的20%[3-4]。A型主動脈夾層患者圍手術(shù)期輸血與不良結(jié)局相關(guān)[5-6],且術(shù)中及術(shù)后輸血的比例高,用血量大,容易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征,術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行腎替代治療,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[7-8]。

A型主動脈夾層患者圍術(shù)期出血、輸血與凝血障礙息息相關(guān),相互影響。血液管理指南強(qiáng)烈建議心臟手術(shù)進(jìn)行血栓彈力圖監(jiān)測[9]。通過血栓彈力圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn),A型主動脈夾層患者即使已輸注各類血液制品,圍術(shù)期凝血障礙仍存在,且影響術(shù)中、術(shù)后的出血和血液制品的使用[10]。

快速血栓彈力圖作為一種動態(tài)、全面、快速地評估凝血功能的檢測手段,已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[11-12]?？焖傺◤椓D中的MA值主要反映血小板的數(shù)量和功能。本研究發(fā)現(xiàn)MA值低是A型主動脈夾層圍術(shù)期大量輸血的術(shù)前危險因素,基于以下原因:(1)在凝血模型的最新學(xué)說中,血小板在凝血過程中起到最重要的作用,是凝血過程的基礎(chǔ);(2)A型主動脈夾層發(fā)病時血管壁完整性受到破壞,血小板在夾層聚集以起到止血的目的,大量血栓在假腔中迅速形成,血小板會被大量消耗[13];(3)主動脈夾層開放性手術(shù)術(shù)中體外循環(huán)管道對血小板的吸附,肝素對血小板的影響等都是不可忽略的因素[14]。以上因素引起血小板數(shù)量和功能的改變,致使凝血功能障礙,從而導(dǎo)致出血量增加,也就增加了大量輸血的概率。相比血小板的數(shù)量,血小板的功能更有臨床意義,因此可以解釋血小板計數(shù)不是A型主動脈夾層圍術(shù)期大量輸血的術(shù)前危險因素。有研究表明MA值可預(yù)測冠狀動脈搭橋術(shù)后出血和輸血[15],另有文獻(xiàn)[16-18]指出雙重抗血小板治療可能導(dǎo)致術(shù)后出血較多,增加大量輸血的概率。冠狀動脈搭橋手術(shù)與主動脈夾層手術(shù)有許多相通之處,雙重抗血小板治療主要影響血小板功能,與本研究發(fā)現(xiàn)一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)PT、AST、抗凝藥物不是A型主動脈夾層圍術(shù)期大量輸血的術(shù)前危險因素,PT、AST、抗凝藥物主要反映凝血因子的數(shù)量。在A型主動脈夾層圍術(shù)期,凝血因子的減少不是影響凝血功能的主要因素,可通過輸注血漿來補(bǔ)充。術(shù)中血漿容易獲取,且輸注比例高,凝血因子水平低引起的凝血功能障礙可以得到及時糾正,因此并不會增加大量輸血的概率。

在評估術(shù)前病史和術(shù)前相關(guān)實驗室檢查結(jié)果中,Hb水平降低是其術(shù)前危險因素。A型主動脈夾層多個出血評估量表將Hb作為評估患者出血的重要指標(biāo)[19]。圍術(shù)期輸血的指征是Hb<70 g/L,術(shù)前心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者應(yīng)保持相對較高的Hb水平(80～100 g/L),所以圍術(shù)期紅細(xì)胞的輸注主要是根據(jù)Hb為基準(zhǔn),術(shù)前Hb水平低,在圍術(shù)期輸注紅細(xì)胞的概率就更高。術(shù)前Hb水平低預(yù)測心臟手術(shù)后紅細(xì)胞輸注的需求[20],貧血的優(yōu)化可降低心臟手術(shù)災(zāi)難性出血的風(fēng)險[21]。另文獻(xiàn)[22-24]中提到Hb水平低是普通心臟手術(shù)圍術(shù)期大量輸血的相關(guān)危險因素。結(jié)合本研究結(jié)果,筆者認(rèn)為Hb水平低是A型主動脈夾層患者圍術(shù)期大量輸血的術(shù)前危險因素。

綜上所述,低Hb和MA值是A型主動脈夾層患者圍術(shù)期大量輸血的術(shù)前危險因素。在臨床實踐中,應(yīng)該對術(shù)前貧血和MA值低的患者進(jìn)行識別,術(shù)前停用抗血小板藥物,給予鐵劑、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素、激素和丙種球蛋白等治療;及時進(jìn)行手術(shù)減少血液的丟失、血小板的消耗;術(shù)中盡量減少血液的稀釋、紅細(xì)胞的丟失和血小板功能的破壞,從而減少血液制品的輸注和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。