陳 威,歐陽國林,馮 原

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院:1.急診科;2.呼吸內(nèi)科,南寧 530000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是由持續(xù)氣流受限引起的呼吸系統(tǒng)疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示,蘇州市40歲以上人群COPD患病率高達12.4%,其已成為常見慢性疾病[1]。COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)可引起肺動脈高壓、肺源性心臟病等多種并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者病死的重要原因[2]。目前西醫(yī)治療AECOPD以緩解癥狀、減少急性加重為主要目的,但抗生素及糖皮質(zhì)激素的大量使用,會引起微生物菌群失調(diào)、全身性不良反應(yīng),影響治療效果[3]。因此如何提高AECOPD的臨床療效,仍是國內(nèi)外現(xiàn)階段研究的重點。中醫(yī)將COPD歸于“肺脹”“喘病”范疇,多因病久肺虛、痰飲內(nèi)停,引起病情反復(fù),早期以痰濁為主,后期痰濁與血瘀互結(jié),痰濕阻肺型為常見證型,應(yīng)以燥濕化痰、宣降肺氣為主治[4]。苓桂三子湯是由10余種中藥配伍而成,以苓桂術(shù)甘湯、三子養(yǎng)親湯為基礎(chǔ),具有滲濕化飲、宣肺利氣、化痰活血之效[5]。雷火灸起源于傳統(tǒng)艾灸,通過燃燒時將藥物滲透至組織深部,利用熱力、物理與藥化因子等,發(fā)揮溫陽利氣、扶正祛邪之效,且便捷易行、無毒副作用[6]。本研究觀察苓桂三子湯聯(lián)合雷火灸治療AECOPD患者的臨床療效,為推動中醫(yī)藥灸在臨床中的聯(lián)合應(yīng)用提供經(jīng)驗參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年7月本院急診科及呼吸內(nèi)科病房收治的AECOPD患者進行前瞻性隨機對照研究。診斷標準:(1)西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[7]的標準,且癥狀持續(xù)惡化,咳喘、咳痰加重,痰液增多,經(jīng)影像學(xué)檢查提示斑片狀陰影;(2)中醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[8]的標準,歸于“肺脹”“喘證”范疇,辨證分型為痰濕阻肺型,主癥為咳嗽、喘息、痰多而白黏,次癥為氣短、胸悶、痰多泡沫且易咳出,舌質(zhì)淡、舌苔白膩,脈弦滑。納入標準:(1)符合中西醫(yī)診斷標準;(2)急性加重時間<1周;(3)意識清楚,認知正常,可配合完成治療。排除標準:(1)患有支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他肺部原發(fā)性疾病;(2)合并各個系統(tǒng)惡性腫瘤;(3)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常;(4)患有呼吸衰竭、肺心病、肺性腦病等COPD嚴重并發(fā)癥;(5)合并自身免疫性疾病或后天性免疫缺陷;(6)施灸部位皮膚損傷或存在局部感染;(7)合并控制不理想的糖尿病、高血壓;(8)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)功能損傷;(9)過敏體質(zhì)或?qū)χ委熕幬镞^敏。共納入90例AECOPD患者,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組45例。觀察組男31例,女14例;年齡45～70歲,平均(60.16±5.21)歲;COPD病程4～12年,平均(7.82±1.51)年;合并高血壓8例、糖尿病4例;病情程度:Ⅱ級26例,Ⅲ級19例。對照組男33例,女12例;年齡47～70歲,平均(59.78±5.05)歲;COPD病程4～10年,平均(7.64±1.15)年;合并高血壓11例、糖尿病3例;病情程度:Ⅱ級29例,Ⅲ級16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(FJ/SQ.25/04.0),患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)西藥治療?？刂菩匝鯕庵委煵⒈O(jiān)測動脈血氣分析指標,根據(jù)患者痰液特征改變選擇抗生素治療,同時給予支氣管擴張劑、β2受體激動劑、抗膽堿藥物、糖皮質(zhì)激素及對癥支持治療。糖皮質(zhì)激素療程為5 d,根據(jù)患者病情抗生素使用療程為5～10 d,連續(xù)治療2周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用苓桂三子湯聯(lián)合雷火灸治療。苓桂三子湯方劑組成:茯苓15 g,桂枝10 g,白術(shù)6 g,清半夏12 g,紫蘇子9 g,蟬蛻6 g,橘紅10 g,萊菔子9 g,白芥子9 g,姜黃6 g,炙甘草9 g,僵蠶10 g,炒枳殼9 g,川芎15 g,水蛭粉3 g。痰多咳嗽甚者,加用葶藶子6 g,麻黃10 g;腹脹悶者,加用檳榔6 g,木香5 g;大便秘結(jié)者,加用枳實6 g,檳榔9 g;大便溏者,去萊菔子、紫蘇子,加用葛根10 g,澤瀉9 g,白術(shù)加至12 g。加水煎服,1劑/d,分兩次(早晚)服用,連續(xù)服用2周。雷火灸選穴:肺俞穴、腎俞穴、脾俞穴、神闕穴、膻中穴、定喘穴、足三里穴,將雷火灸(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所,型號規(guī)格25 g×3支,注冊證編號:渝械注準20172270086)頭放置于距皮膚2 cm處,對準上述穴位,采用小回旋及雀啄灸法灸至皮膚發(fā)紅,每穴持續(xù)時間4～5 min,共30 min左右,1次/d,施灸期間注意避風(fēng),加強保暖,連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

(1)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準》,根據(jù)治療前、后中醫(yī)證候積分減少情況評估臨床療效。顯效:證候、體征明顯改善,中醫(yī)證候積分減少70%以上;有效:證候、體征有所好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少30%～70%;無效:證候、體征無明顯改善,中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療前、治療2周后,依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的中醫(yī)證候積分評價患者中醫(yī)證候改善情況,主要包括發(fā)熱、咳嗽、氣喘、咳痰,無癥狀為0分,輕度癥狀為1分,中度癥狀為2分,重度癥狀為3分。(3)治療前、治療2周后,于07:00-09:00采集患者空腹靜脈血3 mL,以3 500 r/min離心15 min,離心半徑10 cm,采用ELISA測定血清白細胞介素-8(IL-8)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平,試劑盒購自山東萊博生物科技有限公司。(4)治療前、治療2周后,使用血氣分析儀測定患者動脈血氣情況,主要指標包括動脈血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)。(5)觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

治療2周后觀察組治療總有效率為97.78%,明顯高于對照組的82.22%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n(%),n=45]

2.2 中醫(yī)證候積分比較

治療2周后兩組患者各證候積分低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較分,n=45)

2.3 炎癥指標比較

治療2周后兩組患者血清IL-8、WBC、hs-CRP水平低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者炎癥指標比較

2.4 動脈血氣分析指標比較

治療2周后兩組患者SaO2、PaO2高于治療前,PaCO2低于治療前,且觀察組較對照組變化更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者動脈血氣分析指標比較

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

AECOPD病機復(fù)雜,與慢性炎癥反應(yīng)、免疫防御機制等多種病理改變有關(guān)。目前西醫(yī)治療AECOPD并無十分理想的方案,主要以抗感染、止咳化痰平喘等為主,配合霧化吸入、氧氣治療等,以改善患者癥狀,減少急性加重次數(shù)[9]。但長期西藥治療會增加不良反應(yīng)的發(fā)生,反復(fù)抗生素的使用也會增加多重耐藥菌的產(chǎn)生,導(dǎo)致部分患者整體治療效果不理想[10]。目前已有大量研究證實,中醫(yī)在AECOPD的治療中可發(fā)揮一定作用,具有降低急性發(fā)作次數(shù)、副作用小等優(yōu)點[11-12]。因此進一步探究中醫(yī)在COPD治療中的應(yīng)用效果,已成為現(xiàn)階段COPD防治的研究熱點。

中醫(yī)對COPD的診治具有成熟的理論體系,臨床經(jīng)驗豐富,將其歸于癥狀、治法相通的“肺脹”范疇,其病機不外乎外感風(fēng)邪,風(fēng)遏水停,或痰飲滯留,痰瘀互阻,屬于本虛標實之病[13]。臨床治療多從痰、瘀、飲、氣機等論治。目前中醫(yī)辨證、灸法治療COPD取得了一定的療效。苓桂三子湯是在苓桂術(shù)甘湯的方劑基礎(chǔ)上合用三子養(yǎng)親湯、升降散,全方標本兼顧,溫而不燥,具有宣肺利氣、溫陽化痰之效。苓桂術(shù)甘湯中的茯苓可健脾益氣、滲濕利水,消除痰飲的同時阻擋飲邪上逆;桂枝可溫陽降逆、溫經(jīng)化氣,佐以白術(shù),炙甘草為使,共奏平?jīng)_化飲、利濕化痰之效[14-15]。三子養(yǎng)親湯中萊菔子降氣化痰、消食除脹,白芥子溫中散寒、利氣化痰,紫蘇子止咳化痰、降氣平喘,諸藥配伍可宣肺降逆、消食化痰[16]。升降散辛涼透達,升清降濁,活血化瘀,其中僵蠶為君,可祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié);蟬蛻為臣,可宣散風(fēng)熱、祛風(fēng)利濕;姜黃為佐,發(fā)揮祛風(fēng)化痰、活血化瘀之效[17]。雷火灸含有防風(fēng)、木香、沉香等20余味中藥,與傳統(tǒng)艾灸相比,熱力火力作用更強烈,通過燃燒藥物產(chǎn)生的遠近紅外線輻射力、熱力等,將藥物滲入脈絡(luò)、腧穴,起到祛風(fēng)散寒、益腎補脾、活血化瘀之效,進而發(fā)揮止咳化痰、宣肺平喘的作用[18]。本研究結(jié)果顯示,治療2周后,觀察組治療總有效率為97.78%,高于對照組82.22%,且觀察組患者各證候積分低于對照組,說明苓桂三子湯聯(lián)合雷火灸治療AECOPD療效較好,可明顯改善患者癥狀。

炎癥已經(jīng)被證實參與了COPD的急性發(fā)作,IL-8、WBC、hs-CRP均是主要的炎癥因子。IL-8為趨化因子家族成員,以活化白細胞為特征,參與機體的急性炎癥反應(yīng);WBC包括中性粒細胞、單核細胞等多種細胞,WBC增多與急性感染密切相關(guān);hs-CRP是敏感的炎癥反應(yīng)指標,在感染早期由肝臟合成,可反映全身炎癥反應(yīng)程度[19-20]。苓桂三子湯已經(jīng)被證實可抑制炎癥,方中所用茯苓、桂枝可通過調(diào)節(jié)細胞因子介導(dǎo)的炎癥通路,起到抗炎、抗感染的作用[21]。白芥子能通過下調(diào)核因子-κB表達,抑制炎性因子的級聯(lián)反應(yīng),發(fā)揮抗炎作用[22]。白術(shù)中含有的白術(shù)內(nèi)脂能下調(diào)肺泡巨噬細胞的自噬活性及核因子-κB活性,減輕機體的炎癥反應(yīng),抑制肺纖維化[23]。姜黃含有的姜黃素可抑制IL-8、單核細胞趨化蛋白-1等多種炎性因子釋放[24]。蟬蛻、橘紅、川芎等均具有抗炎作用。而研究也證實了雷火灸對機體多種炎性因子的釋放具有良性調(diào)節(jié)作用,可減輕氣道的炎癥反應(yīng),減少黏液分泌[25]?；谏鲜鏊幚頇C制,本研究將二者聯(lián)合治療AECOPD發(fā)現(xiàn),治療2周后,觀察組患者IL-8、WBC、hs-CRP水平低于對照組,說明苓桂三子湯聯(lián)合雷火灸可有效減輕AECOPD患者炎癥反應(yīng),這也可能是聯(lián)合方案獲得更為理想療效的原因。AECOPD患者發(fā)作時氣道阻塞,機體可出現(xiàn)不同程度的缺氧狀態(tài),可加重二氧化碳潴留的情況,因此分析患者動脈血氣指標變化也較為重要。本研究結(jié)果顯示,治療2周后,觀察組動脈血氣分析指標改善情況優(yōu)于對照組,表明苓桂三子湯聯(lián)合雷火灸治療AECOPD對動脈血氣指標的影響更好,更能夠改善患者呼吸困難的癥狀。兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng),說明聯(lián)合治療AECOPD的安全性好。

綜上所述,苓桂三子湯聯(lián)合雷火灸治療AECOPD療效較好,可有效改善患者血氣,減輕炎癥反應(yīng),安全性好。但本研究為單中心、小樣本量研究,研究結(jié)果可能存在偏倚,且僅觀察了短期療效,未長期跟蹤隨訪,后續(xù)還需進行多中心、大樣本量研究,進一步探究其對患者遠期預(yù)后的影響。