吳諾一,王亞玲,何海燕,劉書穎,蔡明玉,周 金,王羚入

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心:1.特勤醫(yī)學(xué)科;2.護(hù)理部;3.腎臟內(nèi)科;4.神經(jīng)內(nèi)科,重慶 400042)

全球人口老齡化是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題,伴隨這一趨勢(shì)而來的老年人日益虛弱和高慢性病患病率已成為人口老齡化領(lǐng)域的主要問題[1]。虛弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),可導(dǎo)致一系列不良健康結(jié)局,如失能、住院時(shí)間延長、病死等[2],但虛弱是可以預(yù)防的[3]。慢性病被廣義地定義為持續(xù)1年或更長時(shí)間的疾病,主要包括心血管疾病(腦卒中、心臟病發(fā)作)、癌癥、糖尿病和慢性肺病[4]。老年人由于生理機(jī)能下降,慢性病成為其健康的一大威脅。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年數(shù)據(jù)顯示,我國超過1.8億老年人患有慢性病,且患有1種及以上慢性病者占比高達(dá)75%[5]。有研究表明,虛弱和慢性病相關(guān),并存在一定程度的重疊,慢性病的存在加劇虛弱發(fā)作[6]。與發(fā)達(dá)國家相比,我國對(duì)虛弱的研究起步較晚,且大多數(shù)研究集中在社區(qū)老年患者。此外,我國對(duì)老年住院患者虛弱的研究僅局限于現(xiàn)狀調(diào)查,并未針對(duì)老年慢性病患者構(gòu)建有效的虛弱風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具。因此,本研究旨在探討老年慢性病患者的虛弱發(fā)生率及其影響因素,并結(jié)合易獲得的預(yù)測(cè)因子,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,為早期識(shí)別伴有虛弱的老年慢性病患者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2022年7月至2023年3月陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神內(nèi)科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、腫瘤科住院老年慢性病患者作為研究對(duì)象。參考相關(guān)研究,預(yù)測(cè)模型中每個(gè)自變量至少有10個(gè)事件用于模型的推導(dǎo)[7],本研究預(yù)計(jì)分析20個(gè)自變量,考慮10%的無效樣本率,需要樣本量最少為220例,最終納入樣本量542例。按照約7∶3的比例,建模組380例,驗(yàn)證組162例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)生命體征穩(wěn)定;(3)神志清楚,溝通無障礙;(4)診斷有1種及以上慢性病;(5)愿意加入本項(xiàng)目,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期外傷引起骨折者;(2)關(guān)節(jié)疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致無法行走者;(3)擬行外科手術(shù)者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2021第43號(hào))。所有患者均知情同意并自愿參加本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1患者一般情況調(diào)查

根據(jù)研究目的及內(nèi)容,通過文獻(xiàn)調(diào)查自行設(shè)計(jì)調(diào)查表,并由專家小組通過會(huì)議討論后確定,包括一般資料(性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、教育水平、常住地、BMI、吸煙、飲酒等)和疾病資料(疾病診斷、慢病史、用藥史、手術(shù)史等)。

1.2.2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

采用由KONDRUP等[8]編制的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002),評(píng)估個(gè)體的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。量表包括營養(yǎng)評(píng)分(BMI、體重下降及食物攝入量下降)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分3個(gè)方面,總分為0～7分,總分≥3分表示患者有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該采取營養(yǎng)支持方案。

1.2.3虛弱診斷

采用FRAIL量表[9](FRAIL scale)進(jìn)行虛弱診斷,該量表2008年由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的專家提出,適用于臨床虛弱人群的篩查,包括5個(gè)條目:(1)疲乏,過去4周內(nèi)大部分時(shí)間或者所有時(shí)間感到疲乏;(2)阻力增加/耐力減退,在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下,中途不休息爬1層樓梯有困難;(3)自由活動(dòng)下降,在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下,走完1個(gè)街區(qū)(100 m)較困難;(4)疾病情況,醫(yī)生曾經(jīng)告訴患者存在高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、心臟病急性發(fā)作、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等疾病中5種以上;(5)體重下降,1年或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%。具備以上5條中3條及以上被診斷為虛弱;不足3條為虛弱前期;0條為無虛弱健壯老人。本研究將虛弱前期和無虛弱都視為無虛弱患者。

1.2.4體力狀況評(píng)估

采用美國東部協(xié)作腫瘤組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)-體能狀況(performance status,PS)評(píng)分[10],分為0～5分:(1)0分表示活動(dòng)能力完全正常,與起病前活動(dòng)能力無任何差異;(2)1分表示能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng),包括一般家務(wù)或辦公室工作,但不能從事較重的體力活動(dòng);(3)2分表示能自由走動(dòng)及生活自理,但已喪失工作能力,日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng);(4)3分表示生活僅能部分自理,日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅;(5)4分表示臥床不起,生活不能自理;(6)5分表示死亡。

1.2.5資料收集

對(duì)數(shù)據(jù)收集員進(jìn)行專門培訓(xùn),合格后開始臨床數(shù)據(jù)采集。嚴(yán)格篩選研究對(duì)象,征得患者同意并說明本研究的目的和意義,簽署知情同意書。進(jìn)行一對(duì)一詢問,使用統(tǒng)一的方法測(cè)量體重。保證數(shù)據(jù)質(zhì)量和準(zhǔn)確度,結(jié)束時(shí)即刻檢查,如有漏項(xiàng)或其他問題,及時(shí)補(bǔ)充修改。最終問卷有效率100%,避免了問卷調(diào)查的無效數(shù)據(jù)問題和潛在的問卷數(shù)據(jù)質(zhì)量低下問題。本研究資料來源于調(diào)查詢問、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查及電子病歷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,單因素分析采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn),多因素分析采用二元logistic回歸模型,篩選出獨(dú)立影響因素;采用R4.2.3軟件構(gòu)建老年慢性病患者發(fā)生虛弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,繪制列線圖進(jìn)行模型可視化,采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,驗(yàn)證組數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證,采用受試者工作特征(ROC)曲線、校準(zhǔn)曲線和決策曲線分析(DCA)評(píng)價(jià)虛弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年慢性病患者虛弱現(xiàn)狀

納入的542例慢性病患者中,無虛弱442例(81.5%),虛弱100例(18.5%);男347例,女195例;步行狀態(tài)以自由步行為主,共499例(92.1%);BMI以18.5～<24.0 kg/m2為主,共282例(52.0%);吸煙史以不吸煙為主,占56.3%;飲酒史以不飲酒為主,占58.7%;此外,共312例合并多種慢性病(57.6%),有糖尿病史136例,有冠心病史128例,有腫瘤史213例,有腦血管疾病史125例,有高血壓史246例,有2種及以上慢性病210例。建模組中無虛弱患者309例,虛弱患者71例,虛弱發(fā)生率為18.7%;驗(yàn)證組中無虛弱患者133例,虛弱患者29例,虛弱發(fā)生率為17.9%;兩組虛弱發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

2.2 老年慢性病患者虛弱影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:步行狀態(tài)、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、冠心病史、腫瘤史、年齡、NRS 2002評(píng)分、ECOG-PS評(píng)分、離床活動(dòng)時(shí)間對(duì)老年慢性病患者的虛弱發(fā)生有影響(P<0.05),見表1;而婚姻狀況、職業(yè)、常住地、教育水平、手術(shù)史、跌倒史、高血壓史、腦血管疾病史、睡眠時(shí)間等對(duì)老年慢性病患者虛弱發(fā)生無明顯影響(P>0.05)。

表1 老年慢性病患者虛弱影響因素的單因素分析

2.3 老年慢性病患者虛弱影響因素的多因素分析

以老年慢性病患者是否發(fā)生虛弱作為因變量(無虛弱=0,虛弱=1),以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(賦值見表1),將各自變量進(jìn)行共線性診斷,得出各自變量容忍度為0.882～0.971,VIF<2,所有自變量不存在共線性問題。將自變量納入二元logistic回歸模型中,結(jié)果顯示:BMI在正常范圍內(nèi)(18.5～<24.0 kg/m2)是老年慢性病患者虛弱的保護(hù)因素,不飲酒、有冠心病史、NRS 2002評(píng)分高、ECOG-PS評(píng)分高是老年慢性病患者虛弱的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 老年慢性病患者發(fā)生虛弱影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 繪制預(yù)測(cè)虛弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖并評(píng)估其檢驗(yàn)效能

基于多因素logistic回歸篩選出的獨(dú)立影響因素建立老年慢性病患者發(fā)生虛弱的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型,列線圖模型中包括分?jǐn)?shù)、5個(gè)獨(dú)立影響因素[BMI 在正常范圍內(nèi)(18.5～<24.0 kg/m2)、不飲酒、冠心病史、NRS 2002評(píng)分、ECOG-PS評(píng)分]、總分和虛弱發(fā)生概率,見圖1。該列線圖模型預(yù)測(cè)老年慢性病患者發(fā)生虛弱的ROC曲線下面積(AUC)為 0.842(95%CI:0.799～0.885),最佳截?cái)嘀禐?.187,其靈敏度為0.840,特異度為0.767,見圖2。校準(zhǔn)曲線顯示,模型預(yù)測(cè)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際情況較為一致,校準(zhǔn)度良好,見圖3。DCA顯示,決策曲線靠近右上方,顯示列線圖模型臨床實(shí)用性較好,見圖4。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,驗(yàn)證組數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證,得到平均AUC為0.841,C-index為0.837,提示模型區(qū)分度良好。

圖1 老年慢性病患者發(fā)生虛弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型

圖2 老年慢性病患者虛弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的ROC曲線

圖3 老年慢性病患者虛弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

圖4 老年慢性病患者虛弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的DCA曲線

3 討 論

3.1 老年慢性病患者的虛弱現(xiàn)狀分析

本研究納入542例老年慢性病住院患者,虛弱發(fā)生率為18.5%。一項(xiàng)全國多中心的橫斷面研究中老年住院患者的虛弱患病率為18%[11];而社區(qū)老年人的虛弱患病率為2.7%～13.6%[12-13]?？紤]本研究虛弱發(fā)生率較高可能是由于研究對(duì)象為住院的長期慢性病患者,其長期消耗導(dǎo)致機(jī)體儲(chǔ)備降低,且多種疾病相互作用較一般老年人更容易出現(xiàn)虛弱[14]。

3.2 老年慢性病患者虛弱的影響因素分析

3.2.1年齡對(duì)虛弱的影響

年齡被認(rèn)為是虛弱的一個(gè)促成因素[15],本研究單因素分析也證實(shí)虛弱與年齡相關(guān)。分析可能與年齡相關(guān)的器官退化和儲(chǔ)備能力降低有關(guān);但在多因素分析中,年齡對(duì)虛弱無明顯影響,考慮可能是本研究對(duì)象集中在60～80歲,>80歲的患者僅有28例,因此年齡對(duì)長期患有慢性病的患者影響并不明顯。

3.2.2BMI對(duì)虛弱的影響

本研究建模組BMI<18.5 kg/m2的患者虛弱發(fā)生率為37.50%,約為BMI在正常范圍內(nèi)(18.5～<24.0 kg/m2)患者(14.14%)的2.65倍;在多因素分析中,BMI為18.5～<24.0 kg/m2是虛弱發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。低BMI被認(rèn)為與營養(yǎng)不良和食物攝入量減少相關(guān)[16],BMI越低患者的營養(yǎng)狀況和肌肉力量越差。蛋白質(zhì)和熱量缺乏可導(dǎo)致老年人肌肉消耗增加和肌肉質(zhì)量降低,增加虛弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此,BMI較低的患者需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸和維生素,以增強(qiáng)營養(yǎng),防止虛弱的發(fā)展。但需要注意的是,BMI≥28 kg/m2的患者虛弱發(fā)生率為28.57%,約為BMI在正常范圍內(nèi)患者的2.02倍,提示高BMI同樣會(huì)增加虛弱的發(fā)生。一項(xiàng)meta分析也提到,BMI與虛弱的發(fā)生率呈“U型曲線”關(guān)系[18],即BMI在正常范圍內(nèi)時(shí)虛弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低,過低或過高的BMI都與虛弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),本研究進(jìn)一步支持了該觀點(diǎn)。

3.2.3飲酒對(duì)虛弱的影響

本研究發(fā)現(xiàn)不飲酒是虛弱的危險(xiǎn)因素,不飲酒與現(xiàn)在飲酒的患者虛弱發(fā)生率分別為24.55%和6.67%。據(jù)報(bào)道,適度飲酒可以降低體內(nèi)炎癥因子水平和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19],而心血管疾病與軀體功能和肌肉力量密切相關(guān),從而可能降低虛弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。KOJIMA等[20]研究顯示飲酒與較低的虛弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),SONG等[21]研究也顯示戒酒組的虛弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于飲酒組。但另有研究表明,中年時(shí)大量飲酒與虛弱(OR=1.61)和虛弱前期(OR=1.42)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[22];一項(xiàng)最新的孟德爾隨機(jī)化研究表明酒精與虛弱的發(fā)生之間沒有因果關(guān)系[23]。以上結(jié)果差異可能與酒精量化、飲酒者的人口學(xué)特征和類型差異及“生病戒酒”效應(yīng)等有關(guān)。飲酒與虛弱的關(guān)系仍需進(jìn)一步深入研究。

3.2.4慢性病對(duì)虛弱的影響

本研究中慢性病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病和腫瘤史,合并多種慢性病的老年患者有312例,占57.6%。單因素分析結(jié)果顯示,高血壓史和腦血管疾病史對(duì)虛弱發(fā)生無明顯影響,而糖尿病史、冠心病史和腫瘤史對(duì)虛弱發(fā)生有影響,且多因素分析結(jié)果顯示冠心病史是虛弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ZENG等[15]研究顯示,高血壓是虛弱發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素,與高血壓相關(guān)的心血管疾病并發(fā)癥可能會(huì)加速虛弱的發(fā)展;據(jù)統(tǒng)計(jì),冠心病患者虛弱的患病率為10%～60%[24]。研究表明,細(xì)胞代謝和再生減慢、氧化應(yīng)激和炎癥標(biāo)志物增加可能在虛弱的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮作用[25]。反過來,虛弱也成了心臟病患者的不利預(yù)后因素[26]。EVANS等[27]研究指出,腦卒中患者虛弱前期和虛弱的患病率分別為49%和22%,而本研究中有腦血管疾病史的患者虛弱發(fā)生率約為22.4%(28/125),與文獻(xiàn)較為相近,但本研究將虛弱前期和無虛弱都視為了無虛弱患者。既往研究顯示,腦血管疾病患者多處于虛弱前期,防止虛弱的進(jìn)一步惡化或扭轉(zhuǎn)虛弱的軌跡對(duì)腦血管疾病患者生活質(zhì)量的恢復(fù)至關(guān)重要[27],未來需要對(duì)腦血管疾病患者虛弱的評(píng)估方法與干預(yù)措施做深入研究。糖尿病與虛弱的關(guān)系在既往研究中已有闡述[28],結(jié)果與本研究一致。糖尿病是發(fā)生肌肉減少癥的高危因素,而肌肉減少癥與虛弱的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中有腫瘤史的患者虛弱發(fā)生率為8.72%,低于無腫瘤史患者。這與既往研究結(jié)果相反,考慮與本研究患者多合并多種慢性病有關(guān),不排除多種慢性疾病間的相互作用對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響,因此需要擴(kuò)大樣本量排除干擾因素后進(jìn)一步研究。

3.2.5NRS 2002和ECOG-PS評(píng)分對(duì)虛弱的影響

有研究報(bào)道,營養(yǎng)不良的老年人虛弱患病率高達(dá)68%[29]。本研究結(jié)果顯示,NRS 2002評(píng)分是虛弱的獨(dú)立影響因素。除營養(yǎng)不良,身體虛弱的另一個(gè)關(guān)鍵因素是肌肉減少癥,即與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量、力量和功能的下降[30]。肌肉流失會(huì)導(dǎo)致功能下降,如步行速度受損和肌肉無力。本研究中ECOG-PS評(píng)分也是老年慢性病患者虛弱的獨(dú)立影響因素,評(píng)分每增加1分,就有3.726倍的虛弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,虛弱的老年患者除了應(yīng)該加強(qiáng)營養(yǎng)攝入,也需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。已有研究表明,有鍛煉習(xí)慣的患者虛弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于無鍛煉習(xí)慣者[17];運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)肌肉力量,提高身體進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力,從而改善老年人的虛弱[31]。

3.3 構(gòu)建的老年慢性病患者虛弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的有效性和實(shí)用性

處于虛弱前期的老年人在18個(gè)月內(nèi)發(fā)展為虛弱的風(fēng)險(xiǎn)約為無虛弱老年人的5倍,且虛弱可轉(zhuǎn)化為易虛弱[32],早期干預(yù)可能會(huì)延遲甚至逆轉(zhuǎn)虛弱的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。這表明臨床工作者應(yīng)密切關(guān)注虛弱前患者,早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)。目前國內(nèi)外研究主要集中在虛弱的發(fā)生和預(yù)防。本研究基于多因素logistic回歸分析篩選的獨(dú)立影響因子繪制老年慢性病患者虛弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖,并通過繪制ROC曲線、校準(zhǔn)曲線、DCA曲線對(duì)模型的有效性和實(shí)用性進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示該模型的診斷效能、校準(zhǔn)度、區(qū)分度及臨床實(shí)用性均較好。

綜上所述,本研究中老年慢性病住院患者虛弱發(fā)生率較高,BMI、飲酒、冠心病、NRS 2002和ECOG-PS評(píng)分是老年慢性病患者發(fā)生虛弱的獨(dú)立影響因素,基于以上影響因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,有助于臨床進(jìn)行虛弱的早期篩查、早期干預(yù),以減少不良結(jié)局。但本研究也存在一定局限性,本研究為單中心的橫斷面研究,樣本比較單一,后續(xù)可進(jìn)行多中心大樣本研究,并結(jié)合運(yùn)動(dòng)方案和營養(yǎng)支持干預(yù),進(jìn)一步探討老年患者發(fā)生虛弱的預(yù)后。