楊延靈,張宛莉,陳亞楠,申靜

[安陽市腫瘤醫(yī)院(河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院) 放療五科,河南 安陽 455000]

食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)發(fā)病率占所有惡性腫瘤的2%,大部分患者確診時(shí)已處于中晚期,已失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。針對(duì)中晚期惡性腫瘤患者治療方案主要為綜合治療,大部分患者可從中獲益。樹突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(dendritic cells-cytokine-induced killercells,DC-CIK)可殺滅腫瘤細(xì)胞[2]。調(diào)強(qiáng)放療是一種影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療,可促使靶區(qū)照射充分,控制病灶轉(zhuǎn)移,還可避免病灶周圍正常組織受損[3-4]。目前調(diào)強(qiáng)放療、免疫治療在中晚期ESCC患者中的應(yīng)用價(jià)值尚未明確。本研究主要分析調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合DC-CIK在ESCC中的應(yīng)用效果,并分析其對(duì)腫瘤標(biāo)志物、免疫功能、生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年4月至2022年6月安陽市腫瘤醫(yī)院收治的205例ESCC患者為研究對(duì)象,依據(jù)其治療意愿分為單一組(98例)和聯(lián)合組(107例)。單一組:男62例、女36例,年齡56～73(64.25±2.63)歲,體重指數(shù)18～26(21.85±1.28)kg·m-2,卡氏功能狀態(tài)評(píng)分[5]63～82(72.32±2.93)分,病灶部位上段18例、中段49例、下段31例,臨床分期Ⅲ期47例、Ⅳ期51例。聯(lián)合組:男68例、女39例,年齡54～74(63.85±3.02)歲,體重指數(shù)15～29(22.03±2.04)kg·m-2,KPS評(píng)分62～81(71.63±3.02)分,病灶部位上段20例、中段53例、下段34例,臨床分期Ⅲ期52例、Ⅳ期55例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合ESCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];食管無穿孔現(xiàn)象;近期未接受化療;原發(fā)性食管癌;預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;不符合手術(shù)指征;認(rèn)知、溝通、精神正常;依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):造血功能障礙;全身急慢性感染;存在活動(dòng)性出血征象;合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;對(duì)本研究治療方案存在禁忌證;合并免疫系統(tǒng)疾病;合并多系統(tǒng)纖維化病變。

1.3 治療方法

(1)兩組均接受常規(guī)化療治療。采用紫杉醇(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20057404)聯(lián)合順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056422)方案。第1天靜脈滴注紫杉醇135 mg·m-2;第1～3天靜脈滴注順鉑30 mg·m-2,以21 d為1個(gè)治療周期,連續(xù)治療2個(gè)周期。(2)單一組接受調(diào)強(qiáng)放療,操作方法:取仰臥位行頸胸腹部增強(qiáng)CT掃描(層厚3 mm),選取食管病變及縱隔淋巴結(jié)(病灶長(zhǎng)度>10 mm且直徑>10 mm)作為大體腫瘤靶區(qū);計(jì)劃靶區(qū)范圍食管病變上下外放2～3 cm,縱膈淋巴結(jié)上下外放10 cm、左右外放5～8 cm及相應(yīng)縱膈淋巴結(jié)引流區(qū),95%腫瘤計(jì)劃靶區(qū)腫瘤吸收劑量設(shè)置為56～66 Gy,95% PTV腫瘤吸收劑量設(shè)置為50～54 Gy,照射線為6 MVX,每日1次,連續(xù)治療5 d后休息2 d。(3)聯(lián)合組接受調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合DC-CIK治療[7],采集外周血單核細(xì)胞進(jìn)行DC-CIK培養(yǎng),培養(yǎng)14 d后分2次回輸給患者,每2周1次,單次回輸DC-CIK數(shù)>1×109個(gè)。兩組以21 d為1個(gè)治療周期,連續(xù)治療2個(gè)治療周期。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效[8]:依據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),完全緩釋為腫瘤病灶消失且持續(xù)時(shí)間>4周;部分緩釋為所有可測(cè)量腫瘤病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%且持續(xù)時(shí)間>4周;疾病進(jìn)展為所有可測(cè)量腫瘤病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶;疾病穩(wěn)定為不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？陀^緩釋率為完全緩解率和部分緩解率的和。(2)腫瘤標(biāo)志物水平:分別于治療前后采集患者晨起空腹肘靜脈血12 mL,血液樣本分為4份(每份3 mL),離心后取血清置于-20 ℃保存待測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1(cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1,CYFRA21-1)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)水平,南京森貝伽生物公司提供檢測(cè)試劑盒。(3)免疫功能:采用免疫熒光法檢測(cè)CD3+、CD4+、NK細(xì)胞(北京同生時(shí)代公司)。(4)血管生長(zhǎng)因子:采用ELISA法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)水平,上海酶聯(lián)生物提供檢測(cè)試劑盒。(5)微小RNA-137(microRNA-137,miR-137)、微小RNA-155(microRNA-155,miR-155)表達(dá)量:采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qRT-PCR)檢測(cè)。以U6位內(nèi)參基因,采用2-ΔΔCt法計(jì)算miR-137、miR-155相對(duì)表達(dá)量。(6)生活質(zhì)量評(píng)分(the research and treatment of cancer quality of life questionnairein esophageal cancer,EORTC QLQ-OES18):EORTC QLQ-OES18總分為72分,分值越高表明生活質(zhì)量越差[9]。(7)不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括肝、腎功能異常、心肺損傷、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

單一組完全緩釋2例、部分緩釋23例、疾病進(jìn)展30例、疾病穩(wěn)定43例;聯(lián)合組完全緩釋5例、部分緩釋48例、疾病進(jìn)展42例、疾病穩(wěn)定12例。聯(lián)合組客觀緩釋率[49.53%(53/107)]高于單一組[25.51%(25/98)](χ2=12.523,P<0.001)。

2.2 腫瘤標(biāo)志物

治療前兩組腫瘤標(biāo)志物水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組血清CEA、CYFRA21-1、SCCA水平降低,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

2.3 免疫功能

治療前兩組免疫功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平高于治療前,且聯(lián)合組高于單一組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能比較

2.4 血管生長(zhǎng)因子

治療前兩組血管生長(zhǎng)因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組血清VEGF、EGFR、TGF-β1水平低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管生長(zhǎng)因子比較

2.5 miR-137、miR-155表達(dá)量及EORTC QLQ-OES18評(píng)分

治療前兩組miR-137、miR-155表達(dá)量及EORTC QLQ-OES18評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組miR-137、miR-155表達(dá)量及EORTC QLQ-OES18評(píng)分降低,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組miR-137、miR-155表達(dá)量及EORTC QLQ-OES18評(píng)分比較

2.6 不良反應(yīng)

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率與單一組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

ESCC發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)、亞硝胺長(zhǎng)期刺激、遺傳因素有關(guān),常規(guī)放療時(shí)腫瘤病灶靶區(qū)照射劑量不足,影響整體治療效果[10]。DC可激活免疫活性細(xì)胞。CIK可精準(zhǔn)識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞,提升機(jī)體免疫功能,DC-CIK治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),抑制腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移,增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤能力[11]。調(diào)強(qiáng)放療是一種新型放療技術(shù),可依據(jù)腫瘤病灶形狀設(shè)置高劑量照射區(qū)域,保證腫瘤病灶獲得充足照射劑量,殺滅微小病灶、轉(zhuǎn)移灶,并可提高患者放療耐受性[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組客觀緩釋率高于單一組,提示聯(lián)合治療可提高整體治療效果。血清腫瘤標(biāo)志物可縱向評(píng)價(jià)腫瘤個(gè)體病情變化,CEA、CYFRA21-1、SCCA是ESCC常見腫瘤標(biāo)志物,可作為判斷ESCC轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組血清CEA、CYFRA21-1、SCCA水平低于單一組。其原因可能為調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合DC-CIK治療ESCC可發(fā)揮協(xié)同作用,并可能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)腫瘤標(biāo)志物水平,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。

VEGF、EGFR、TGF-β1屬于腫瘤血管生長(zhǎng)因子,可改變腫瘤微環(huán)境,誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移,促進(jìn)ESCC細(xì)胞增殖、黏附、轉(zhuǎn)移[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組血清VEGF、EGFR、TGF-β1水平低于單一組,提示聯(lián)合治療可調(diào)節(jié)腫瘤血管生長(zhǎng)因子水平。由此可見聯(lián)合治療具有抗腫瘤血管生成作用,并可通過調(diào)節(jié)腫瘤組織中血管系統(tǒng),抑制腫瘤生長(zhǎng)。CD3+、CD4+、NK細(xì)胞可反映機(jī)體免疫功能,CD3+、CD4+可增強(qiáng)效應(yīng)細(xì)胞抗腫瘤效果,其水平升高表明免疫功能增強(qiáng),NK細(xì)胞可反映機(jī)體殺傷腫瘤效果,其水平升高表明殺傷力更強(qiáng)[16]。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組CD3+、CD4+、NK細(xì)胞高于單一組,提示聯(lián)合治療可改善機(jī)體免疫力。其原因?yàn)镈C-CIK對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用,未破壞機(jī)體免疫系統(tǒng),可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,調(diào)強(qiáng)放療可殺傷腫瘤細(xì)胞,促進(jìn)T細(xì)胞增殖活化,激活機(jī)體免疫系統(tǒng)。miRNA在ESCC發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮基因調(diào)控作用,miR-137、miR-155表達(dá)水平升高可引起機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、遷移及侵襲[17]。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組miR-137、miR-155表達(dá)量低于單一組,提示聯(lián)合治療可能通過抑制miR-137、miR-155表達(dá)而抑制ESCC進(jìn)展。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組EORTC QLQ-OES18評(píng)分低于單一組,其不良反應(yīng)發(fā)生率與單一組比較無明顯差異,提示聯(lián)合治療可改善ESCC患者生活質(zhì)量,且未增加不良反應(yīng)。

4 結(jié)論

調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合DC-CIK治療ESCC效果確切,可降低血清腫瘤標(biāo)志物水平,改善免疫功能、生活質(zhì)量,抑制腫瘤血管生成,且具有一定安全性,其作用機(jī)制可能與抑制miR-137、miR-155表達(dá)有關(guān)。