吳新華，陳 明，蘇 虹，劉曉麗，魏曉東，宋 鑫

（1.哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150076 ；2.黑龍江省武警總隊(duì)醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱150076）

盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction disease，PFDD）通常起源于盆底支持組織損傷或缺陷，癥狀包括尿失禁、盆腔臟器脫垂、大便失禁和慢性盆腔疼痛等。已知的PFDD 原因包括肥胖、懷孕和分娩等，其病因復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，極大地影響女性的日常生活和工作。因此，準(zhǔn)確診斷和早期治療PFDD 非常重要[1-3]。超聲檢查具有低成本、無(wú)創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)成像等特點(diǎn)，在PFDD 的診斷中得到廣泛應(yīng)用。智能3D/4D 盆底超聲能清晰顯示經(jīng)產(chǎn)婦的盆腔情況，在不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱膨出的診斷中被廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析了經(jīng)產(chǎn)婦3D/4D 盆底超聲表現(xiàn)與膀胱膨出的關(guān)系，探討智能3D/4D 盆底超聲動(dòng)態(tài)成像在經(jīng)產(chǎn)婦PFDD 診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年1 月至2023 年3 月期間在哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行智能3D/4D 盆底超聲檢查的400 例經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的超聲檢查資料，其中膀胱膨出產(chǎn)婦200 例（設(shè)為膀胱膨出組）、非膀胱膨出產(chǎn)婦200 例（設(shè)為非膀胱膨出組）。在這些產(chǎn)婦中，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦有199 例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有201 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受智能3D/4D 盆底超聲檢查的經(jīng)產(chǎn)婦；（2）臨床資料完整；（3）無(wú)盆底損傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或器官衰竭；（2）盆腔占位直徑＞3 cm ；（3）有長(zhǎng)期便秘史；（4）合并泌尿生殖道急性炎癥。

1.3 方法

1.3.1 檢測(cè)儀器 使用彩色多普勒超聲診斷儀 （邁瑞Resona8）進(jìn)行盆底超聲診斷，采用 D8-2U 容積探頭，頻率設(shè)置為 2～8 MHz，探頭角度為 85°。告知受檢者準(zhǔn)備事項(xiàng)，即首先排空直腸及膀胱（經(jīng)超聲估測(cè)殘余尿量＜50mL）。符合檢測(cè)要求后調(diào)整體位，取截石位，并調(diào)整髖關(guān)節(jié)屈曲外展 ，觀察盆腔臟器位置。以恥骨聯(lián)合后下緣為觀察參照點(diǎn)，由前至后依次顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、 陰道、直腸和肛管。依次確定膀胱頸，子宮最低點(diǎn)，及直腸壺腹部的位置，對(duì)受檢者于靜息期及最大 Valsalva 動(dòng)作下顯現(xiàn)的超聲圖像進(jìn)行詳細(xì)查看并儲(chǔ)存。運(yùn)用盆底智能測(cè)量軟件（分別在靜息及Valsalva狀態(tài)后確定參考線、膀胱頸、近端尿道、膀胱后壁指示點(diǎn)后即可智能獲得評(píng)估膀胱膨出的具體參數(shù)）[4-5]，首先選取恥骨聯(lián)合后下緣劃參考線，然后分別從靜息狀態(tài)、Valsalva 狀態(tài)，找到膀胱頸、近端尿道、膀胱后壁，子宮、直腸壺腹部確定點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。具體測(cè)量數(shù)據(jù)包括：（1）近端尿道軸線與膀胱后壁的夾角（膀胱尿道后角）；（2）近端尿道軸線與人體正中軸線的夾角（尿道傾斜角）；（3）靜息與最大 Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道傾斜角的差值（尿道旋轉(zhuǎn)角）；（4）最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)的膀胱頸位置與靜息狀態(tài)下位置（膀胱移動(dòng)度）。

1.3.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 膀胱脫垂分型的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）I型膀胱脫垂：患者膀胱尿道后角開(kāi)放 ≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角＜ 45°；（2）Ⅱ型膀胱脫垂：患者膀胱尿道后角開(kāi)放≥ 140°，尿道旋轉(zhuǎn)角度在 45 ～120°范圍內(nèi)；（3）Ⅲ型膀胱脫垂[6-8]：患者膀胱尿道后角 完整＜ 140°，尿道旋轉(zhuǎn)角度≥ 45°。

1.3.3 3D/4D 圖像處理及測(cè)量方法 3D/4D 圖像處理后：選取肛直腸角水平即取樣框下經(jīng)過(guò)恥骨聯(lián)合（SP）后下緣和恥骨直腸?。≒R）前緣獲取最小UH 平面為參考平面，智能識(shí)別及自動(dòng)測(cè)量找到尿道中心點(diǎn)及恥骨直腸肌底部前緣點(diǎn)即可獲得評(píng)估肛提肌裂孔的前后徑、左右徑、面積、周長(zhǎng)、左側(cè)肛提肌尿道間隙、右側(cè)肛提肌間隙的參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、最大Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下的超聲檢查參數(shù)、尿道內(nèi)口開(kāi)放率及膀胱膨出Green 分型。超聲檢查參數(shù)包括膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角、靜息膀胱頸長(zhǎng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積、膀胱頸位于參考線上距離。膀胱膨出Green 分型包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅰ型為膀胱尿道后角開(kāi)放≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角＜45° ；Ⅱ型為膀胱尿道后角開(kāi)放≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角45°～120° ；Ⅲ型為膀胱尿道后角開(kāi)放＜140°，尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°[4-6]。觀察并比較無(wú)膀胱膨出組與膀胱膨出組的BMI 及超聲檢查參數(shù)，超聲檢查參數(shù)同上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較使用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較使用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦BMI 及最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下超聲檢查參數(shù)的比較

經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的BMI 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查，最大Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的靜息膀胱頸長(zhǎng)度大于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，其肛提肌裂孔面積小于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦（P＜0.05）；其他指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦BMI 及最大Valsalva 動(dòng)作狀態(tài)下超聲檢查參數(shù)的比較[M（P25，P75）]

2.2 經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿道內(nèi)口開(kāi)放率及膀胱膨出Green 分型的比較

經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的尿道內(nèi)口開(kāi)放率略高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，但二者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.291），詳見(jiàn)表2。經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的膀胱膨出Green 分型相比差異顯著（P＜0.001）。多重比較結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的Green Ⅰ型膀胱膨出率均最低，且組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.182）；經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的Green Ⅱ型膀胱膨出率低于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（P＜0.001），其Green Ⅲ型膀胱膨出率高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（P＜0.001），詳見(jiàn)表3。膀胱膨出及肛提肌裂空面積超聲檢查示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 膀胱膨出及肛提肌裂空面積超聲檢查示意圖

表2 經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿道內(nèi)口開(kāi)放率的比較[例（%）]

表3 經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦膀胱膨出Green 分型的比較[例（%）]

2.3 無(wú)膀胱膨出組與膀胱膨出組BMI 及超聲檢查參數(shù)的比較

膀胱膨出組的BMI、膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積和膀胱頸位于參考線上距離均大于非膀胱膨出組（P＜0.001）；其他指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 無(wú)膀胱膨出組與膀胱膨出組BMI 及超聲檢查參數(shù)的比較[M（P25，P75）]

3 討論

女性PFDD 主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂等。女性會(huì)陰部在分娩時(shí)承受著巨大的壓力，妊娠和分娩可能導(dǎo)致女性產(chǎn)后發(fā)生PFDD，嚴(yán)重影響其身心健康[9-12]。在我國(guó)，成年女性PFDD 的發(fā)病率為20% ～40%[13]。因此，準(zhǔn)確診斷PFDD 并盡早治療至關(guān)重要。智能3D/4D 盆底超聲通過(guò)3D/4D 圖像的構(gòu)建，可以從多個(gè)層次、多個(gè)角度觀察盆底結(jié)構(gòu)，從而更好地了解盆底組織的病理變化。本研究結(jié)果顯示，膀胱膨出組的膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積和膀胱頸位于參考線上距離均大于非膀胱膨出組（P＜0.001）。女性妊娠及分娩期激素水平變化明顯，導(dǎo)致其盆底支持組織受損、結(jié)構(gòu)松弛，盆底肌群張力減小，這是造成PFDD 的主要原因。膀胱膨出是指膀胱從骨盆中的正常位置脫落并頂入陰道壁。妊娠和分娩可能會(huì)對(duì)陰部神經(jīng)造成一定損傷，使其無(wú)法維持正常狀態(tài)，尤其是經(jīng)陰道分娩后盆底組織張力明顯增大，導(dǎo)致盆底組織損傷及尿道橫紋肌的部分去神經(jīng)作用，甚至造成永久性損傷，使膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔面積等有增大趨勢(shì)，其異常均與膀胱膨出及壓力性尿失禁密切相關(guān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的Green Ⅲ型膀胱膨出率高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。對(duì)膀胱脫垂進(jìn)行分型有助于明確不同類(lèi)型膀胱脫垂的病因?qū)W和功能上的意義[16]。肛提肌位于盆底肌群最內(nèi)層，對(duì)盆腔臟器具有支持作用，當(dāng)肛提肌發(fā)生損傷時(shí)，會(huì)造成盆膈裂孔增大，使膀胱膨出。肛提肌裂孔擴(kuò)張是PFDD的一種表現(xiàn)形式，與性功能異常和盆腔臟器脫垂有關(guān)。目前的研究表明，肛提肌裂孔大小與盆腔臟器脫垂呈正相關(guān)，可用于診斷PFDD，肛提肌裂孔面積≥35 cm2更容易發(fā)生膀胱脫垂[15]。因此，產(chǎn)后早期測(cè)量肛提肌裂孔大小能有效預(yù)測(cè)產(chǎn)婦是否發(fā)生PFDD。智能3D/4D 盆底超聲檢查可以動(dòng)態(tài)觀察盆腔臟器的移動(dòng)情況和功能，并提供形態(tài)學(xué)方面的信息，便于PFDD 的檢出。

綜上所述，膀胱膨出產(chǎn)婦的膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積、膀胱頸位于參考線上距離等盆底超聲指標(biāo)均大于非膀胱膨出產(chǎn)婦，可為評(píng)估經(jīng)產(chǎn)婦是否存在膀胱膨出及膀胱膨出分型等提供參考。明確膀胱膨出分型有助于了解膀胱、尿道支撐結(jié)構(gòu)的功能情況。本研究通過(guò)智能3D/4D 盆底超聲動(dòng)態(tài)成像觀察不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱膨出的情況及其Green 分型，并對(duì)具體數(shù)據(jù)實(shí)施智能測(cè)量，為臨床診斷PFDD 提供了參考，應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。