朱世春,劉振勇,李 炳

(1.揚州大學附屬醫(yī)院小兒外科,江蘇 揚州,225000;2.江蘇省淮安市婦幼保健院 淮安市兒童醫(yī)院小兒外科)

膽道閉鎖是嬰兒期導致梗阻性黃疸的嚴重疾病。自1959年首次施行Kasai手術,其一直是膽道閉鎖的主要治療方法;隨著Kasai手術的進一步發(fā)展,患兒的原肝存活率得到顯著提高[1]。盡管腹腔鏡Kasai手術的經(jīng)驗與療效已有較多報道,但由于手術的復雜性,至今未獲得普遍接受[2]。對于許多外科醫(yī)生而言,完成腹腔鏡Kasai手術仍是艱巨的任務,目前手術的推廣非常困難[3]。腹腔鏡Kasai手術的關鍵是盡可能完全切除肝門的纖維組織,否則會影響手術效果[4]。腹腔鏡下徹底游離肝門血管、暴露肝門臨床報道較少。本文報道了淮安市婦幼保健院單中心腹腔鏡Kasai手術的經(jīng)驗,包括充分游離肝門血管、暴露肝門,極量切除肝門纖維塊,并與開放Kasai手術的效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年1月開始我們?yōu)槟懙篱]鎖患兒行腹腔鏡改良Kasai手術,本文回顧分析2015年1月至2021年7月采用腹腔鏡改良Kasai手術治療的56例Ⅲ型膽道閉鎖患兒(改良組)的臨床資料,選擇2012年1月至2016年1月采用開放Kasai手術治療的45例Ⅲ型膽道閉鎖患兒作為對照組,對比分析兩組患兒的臨床資料。通過臨床癥狀、實驗室檢查、影像及術中膽管造影確診為膽道閉鎖。觀察兩組患兒年齡、性別、手術時間、失血量、術后黃疸清除率、術后2年內肝移植數(shù)量及原肝存活率等相關指標。術后改良組與對照組分別隨訪(18.5±2.3)個月與(24.3±2.6)個月,血清總膽紅素<20 μmol/L視為早期黃疸完全清除。

1.2 手術方法

采用氣管插管靜脈復合麻醉。患兒取仰臥、輕度頭高足低位,顯示器置于患兒頭側,術者立于患兒右側,助手與扶鏡醫(yī)生立于手術臺左側。采用4孔法施術,第一枚5 mm Trocar經(jīng)臍部采用開放技術置入,放置30°腹腔鏡。建立CO2氣腹,壓力維持在6～10 mmHg。另3枚Trocar分別在腹腔鏡監(jiān)視下放置,右上腹部腋前線處穿刺5 mm Trocar,左上腹、右中下腹部腹直肌外緣穿刺3 mm Trocar。在腹腔鏡引導下,通過右上腹Trocar提出膽囊,經(jīng)術中膽管造影證實為Ⅲ型膽道閉鎖,同時確認肝內膽管通暢情況。在劍突下方引入經(jīng)皮牽引線,以固定肝圓韌帶,并牽拉抬高肝臟。膽囊游離后采用經(jīng)皮縫線縫合膽囊床組織,并懸吊協(xié)助暴露肝門。對于部分肝腫大明顯的病例,肝門難以暴露,可通過腹腔鏡切除部分肝方葉,以協(xié)助暴露肝門。游離肝十二指腸韌帶前的腹膜,暴露肝左右動脈,肝左右動脈之間可見肝中動脈。如果影響肝門纖維塊的游離,則分離并切斷肝中動脈,這也是暴露門靜脈的關鍵技術之一(圖1)。將肝門纖維塊與門靜脈左右支仔細分離。門靜脈至肝門纖維塊的分支游離后用電鉤挑起離開肝門纖維塊進行電凝切斷,以避免電凝損傷肝門毛細膽管。仔細分離肝表面與門靜脈之間的薄層結締組織,直至門靜脈完全游離,肝門血管組織漂浮于肝臟表面。用兩條彈性橡皮筋環(huán)繞肝門血管結構,通過向前下方拉伸兩根橡皮筋可擴大肝門的暴露(圖2),促進改良腹腔鏡Kasai手術的完成(圖3)。解除氣腹,稍擴大臍部切口,Treitz韌帶遠端10 cm處將空腸提出至腹腔外,完成空腸空腸Roux-en-Y吻合,空腸膽支長度20～25 cm。將空腸重新置入腹腔,空腸膽支由結腸后牽至肝門,分別用2根5-0可吸收縫合線完成腹腔鏡下肝門腸吻合術。開放手術與腹腔鏡手術的原理相同,取右肋緣下切口入腹,術中不切開肝周韌帶,肝臟未提出腹腔,肝門血管未完全游離。

圖1 游離并結扎肝中動脈圖2 徹底游離門靜脈,使之與肝表面分離,彈性牽拉帶環(huán)繞協(xié)助暴露肝門

圖3 外展彈性牽拉帶協(xié)助肝門腸吻合

1.3 術后處理

兩組患兒術后均予以四代頭孢抗感染;術后1周常規(guī)使用熊去氧膽酸、激素治療,直至實驗室結果顯示總膽紅素達正常水平(總膽紅素<20 μmol/L)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

兩組患兒性別、年齡、體重及術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。兩組手術時間、術中失血量、術后進食時間差異均有統(tǒng)計學意義。改良組術后發(fā)生大網(wǎng)膜Trocar孔疝1例,對照組發(fā)生切口大網(wǎng)膜疝2例,均經(jīng)復位并縫合治愈。改良組中3例術后反復膽管炎發(fā)作、肝功能衰竭行肝移植手術,對照組無肝移植病例。兩組黃疸清除率、原肝存活率差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患兒治療效果的比較

3 討 論

2002年Esteves等[5]成功采用腹腔鏡手術治療Ⅲ型膽道閉鎖。由于腹腔鏡Kasai手術的復雜性及效果較差,至今尚未被廣泛接受[6]。目前淮安市婦幼保健院也是江蘇省唯一實施腹腔鏡Kasai手術的單位。

Ure等[7]比較了腹腔鏡與開放Kasai手術的效果,認為腹腔鏡Kasai手術的預后較差。Sun等[8]總結了短期與中期療效,并認為腹腔鏡Kasai手術與傳統(tǒng)開放手術的療效相當,但仍需高超的腹腔鏡技術才能完成腹腔鏡Kasai手術。Murase等[9]通過多中心研究分析認為與開放手術相比,腹腔鏡Kasai手術的圍手術期效果相當。Hinojosa-Gonzalez等[10]也報道,腹腔鏡Kasai手術在手術時間、出血量及飲食恢復方面具有優(yōu)勢,兩種手術的住院時間與原肝生存率差異無統(tǒng)計學意義。本研究中兩組患兒術后進食時間差異有統(tǒng)計學意義,與以上研究相符,考慮與腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小、腹腔粘連較輕、腸功能恢復較快有關。

1997年Ando等[11]報道,改良開放肝門腸吻合術完全分離門靜脈至纖維塊的分支,直至門靜脈完全游離,從而廣泛暴露肝門完成手術。Liem等[12]報道腹腔鏡下使用兩根經(jīng)皮縫線通過縫合法環(huán)繞左右肝動脈與門靜脈左右支,牽拉縫線使肝門血管外展以暴露肝門。

Kasai手術的關鍵是橫斷肝門纖維組織,包括肝門處的殘余膽管[13]。纖維組織的完全切除及肝門腸吻合技巧可影響手術效果。許多小兒外科醫(yī)生在努力改良原有的Kasai手術,通過擴大肝門的吻合口以改善臨床效果[14]。但由于門靜脈常覆蓋部分肝門纖維塊,腹腔鏡下很難完成門靜脈充分游離并擴大纖維塊的切除范圍[15]。我們認為肝門纖維塊暴露困難及難以極量切除是腹腔鏡下Kasai手術效果較差的重要原因[16]。我們既往報道了充分游離門靜脈、兩側拉伸肝門血管以暴露肝門纖維塊,從而進行腹腔鏡肝門腸吻合術的經(jīng)驗,結果滿意[17]。根據(jù)我們的經(jīng)驗,仔細將纖維塊與門靜脈分離,充分游離門靜脈與肝動脈后,環(huán)繞肝門血管結構放置兩條彈性橡皮筋,通過兩側拉伸兩條彈性橡皮筋可充分暴露肝門。該方法可使肝門纖維組織極量切除,改良組纖維塊橫切面積直徑大于對照組。由于門靜脈完全游離,幾乎不會發(fā)生無法控制的出血。事實上,我們在切除肝門纖維塊時未發(fā)生過無法控制的出血,纖維塊切除、肝門腸腸吻合術較前更容易操作,并提高了手術的安全性[18]。膽道閉鎖患兒因肝門部炎癥反應往往存在不同程度的粘連,腹腔鏡手術因視野放大,能更好地分離粘連,保護毛細膽管,清晰顯示肝門纖維塊切除范圍,從而使腸壁與纖維塊外緣的吻合更準確可靠,纖維塊的斷面可完全位于吻合口內[19]。游離切斷門靜脈在肝門纖維塊的分支、肝門止血時使用電凝燒灼被認為是腹腔鏡Kasai手術結果較差的原因之一。本研究中改良組患兒肝血管結構完全游離,在纖維塊切除時使用銳性分離,較少使用電灼止血,盡量使用腎上腺素鹽水止血,從而減少肝門毛細膽管的損傷,減輕肝門部水腫,利于提高治療效果[20]。有研究認為,肝門空腸吻合時應在淺層縫合,以減輕細微膽管的損傷[21]。本研究中縫合均在纖維板外周的結締組織中進行,盡可能避開膽管,前壁與后壁分別用5/0可吸收縫合線連續(xù)縫合,這樣即可嚴密縫合又節(jié)省了手術時間。 開放Kasai手術時未徹底游離肝血管,肝門纖維組織切除時出血更多,需要更多地燒灼止血,而且橫斷面積小于腹腔鏡手術,尤其開展初期我們尚未完全通過學習曲線,這也可能是對照組黃疸清除率更差的原因。決定Kasai術后原肝生存率的主要因素是肝門區(qū)纖維塊內殘留的膽管數(shù)量與直徑,肝門纖維塊的解剖對于膽汁的獲得及改善預后意義重大,這與兩組患兒原肝生存率的統(tǒng)計學結果相符合。

改良組中3例患兒黃疸未獲得清除并在2年內進行肝移植,對照組無肝移植病例。但我們認為這個結果并不重要,因為2016年前肝移植治療膽道閉鎖在中國并未廣泛開展,而2016年后我們放棄了膽道閉鎖的開放術式。

腹腔鏡下肝門暴露技術有助于成功實施肝門腸管吻合,降低了腹腔鏡手術的中轉率,提高了手術效果。因此,腹腔鏡改良Kasai手術可作為膽道閉鎖手術治療的首選。由于膽道閉鎖發(fā)病率低且操作難度高,手術應由腹腔鏡經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生施行。