周書名

摘 要：病歷是醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵性證據(jù)，需要對其引起足夠重視。本文從醫(yī)療糾紛訴訟的視角入手，分析了病歷管理重要性及其中存在的問題，主要有：記錄不規(guī)范、更改較為隨意、程序不嚴謹、記錄和歸檔不及時等，認為需要從加強病歷檔案管理的標準化、內(nèi)容的規(guī)范化、信息技術(shù)應(yīng)用、檔案質(zhì)量管控力度、法治宣傳教育等方面努力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛訴訟；病歷檔案；對策

病例檔案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成各種診療記錄的總和，是反映患者發(fā)病、診斷、檢查的最真實的記錄。醫(yī)療事業(yè)飛速發(fā)展，但相應(yīng)地，醫(yī)療糾紛也隨之增多，病歷檔案因其獨有的特性，在醫(yī)療糾紛訴訟中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，因此要深入分析新形勢下病歷檔案管理的缺陷和不足，查找問題成因，精準施策開方，才能有效減少糾紛問題的發(fā)生，更好地服務(wù)人民群眾健康。

1 醫(yī)療糾紛訴訟視野下的病歷檔案管理

1.1 病歷檔案是診療過程的記錄

病歷檔案作為最原始的診療流程記錄的載體，是記載疾病發(fā)生、診斷、治療的專業(yè)文書檔案，其主要包括客觀病歷資料（檢查檢驗報告、病歷報告、影像報告等）和主觀病例資料（醫(yī)生處方、用藥、手術(shù)記錄、簽字同意書等）。病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛的重要參考。規(guī)范化的病歷檔案需要書寫正確、歸檔及時、查閱便利，切實保障好醫(yī)院和患者的切實利益。

1.2 病歷檔案是重要的書證

在醫(yī)療糾紛訴訟中，雙方需要做的基礎(chǔ)性工作是準備和提交證據(jù)，法律對于醫(yī)療糾紛民事訴訟中的舉證責(zé)任有規(guī)定，涉案各方針對自己在訴訟中應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任準備證據(jù)材料，并向法庭提交。當(dāng)事人向人民法院提供證據(jù)中病歷檔案是重要的書證，訴訟過程中各方當(dāng)事人應(yīng)提交與案件有關(guān)的全部病歷檔案原件，包括主觀病歷資料和客觀病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料原件需要自己保存并用于存檔，需要向法庭提供全部原件和全套復(fù)印件，經(jīng)人民法院核對無異的復(fù)印件與原件具有同等效力，在醫(yī)患雙方持有的病歷資料不相吻合時，患方所持有的蓋有公章的復(fù)印件具有更高的效力[1]。由此可見，病歷檔案是醫(yī)療訴訟糾紛的關(guān)鍵性證據(jù)，能夠保護醫(yī)患雙方的權(quán)益，因此醫(yī)療機構(gòu)必須加強病歷檔案管理，加強標準化管理，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.3 病歷檔案管控質(zhì)量是訴訟的關(guān)鍵

病歷管理的判定主要從檔案的完整性、原始性、規(guī)范性、科學(xué)性等方面進行。由于醫(yī)療的專業(yè)性，在訴訟糾紛中法官通過第三方鑒定結(jié)果來判定醫(yī)療機構(gòu)是否承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，病歷檔案管理的質(zhì)量顯得至關(guān)重要。

2 醫(yī)療糾紛訴訟視野下的病歷檔案管理的問題

2.1 檔案記錄不規(guī)范

在實際工作中，一些醫(yī)務(wù)工作者片面追求工作效率，草率填寫病歷記錄，導(dǎo)致醫(yī)療記錄不完整。患者的體征信息、癥狀、用藥流程、診療記錄、出院記錄等，未能詳細地記錄好，導(dǎo)致患者診療信息的不齊全、不完整，使病歷的真實性和有效性受到質(zhì)疑。法官可能認為醫(yī)療機構(gòu)在診斷過程中的未盡到診療義務(wù)或不規(guī)范造成了醫(yī)療事故，這成為醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的主要證據(jù)。

2.2 檔案更改較為隨意

《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》都對病歷修改做出了明確規(guī)范，特別是《病歷書寫基本規(guī)范》，對手寫病歷修改做出了規(guī)定：書寫病歷的醫(yī)生只能針對錯字進行修改，而且必須按規(guī)范進行修改。有的醫(yī)生在書寫病歷時，常出現(xiàn)字跡潦草、標準不清、錯別字等問題，未按照標準規(guī)范來操作，導(dǎo)致病歷無法及時歸檔，需進行修改完善。《病歷書寫基本規(guī)范》要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡[2]。有的醫(yī)生不按照規(guī)定進行形式上的修改，這種違規(guī)行為法院就會認定為篡改病歷，違反《侵權(quán)責(zé)任法》，使法官認為醫(yī)生有意進行造假、掩蓋診療過錯或獲得某些利益，從而讓醫(yī)療結(jié)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

2.3 病歷記錄不及時

《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第二項及第二十項對記錄時效性作了明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。有的醫(yī)生在首診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等方面未能及時完成病歷書寫，靠后期的記憶進行彌補，造成了數(shù)據(jù)和環(huán)節(jié)的遺漏，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》頒布實施后，明令禁止此類行為，并對該行為制定相關(guān)的處罰法律依據(jù)。典型的案例有：四川古藺縣衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法人員在縣內(nèi)某醫(yī)院進行日常監(jiān)督檢查時發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)生未及時記錄病歷，導(dǎo)致有的患者無出院日病程記錄、無出院記錄，隨即開展衛(wèi)生執(zhí)法和罰款。

2.4 告知程序不嚴謹

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意[3]。但是有的醫(yī)務(wù)人員的告知程序和簽字環(huán)節(jié)落實不細致，認為有的流程可有可無，不按照規(guī)范給患者告知或者簽字，有的檔案資料保管不細致，存在代簽、丟失等現(xiàn)象，埋下了產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的隱患。比如，在一起醫(yī)療糾紛中，醫(yī)院未按告知的內(nèi)容實際用藥，在變更用藥時未告知患者，醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)履行不當(dāng)，法院判定醫(yī)務(wù)人員行為違反《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的規(guī)定。

2.5 病歷歸檔不及時

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定：病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病歷室。有的臨床醫(yī)師對歸檔工作重視程度不夠，病人出院后未在規(guī)定期限內(nèi)移交檔案；有的醫(yī)師重技術(shù)輕書序、法律意識不足，把病歷書寫認為是額外的負擔(dān)，從而在書寫質(zhì)量、規(guī)范上與歸檔要求存在較大差距，造成未及時歸檔。一旦發(fā)生醫(yī)療訴訟糾紛，按照要求必須封存病歷和領(lǐng)取客觀病歷復(fù)印件，如果此時檔案未能歸檔，后期補充的材料法院就可能不予認可，對醫(yī)療機構(gòu)在訴訟中產(chǎn)生不利影響。

2.6 質(zhì)控監(jiān)督不到位

有的醫(yī)院對病歷質(zhì)量管控不嚴格，沒有進行常態(tài)化的質(zhì)量檢測，未按照《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)保政策等制度從病歷書寫規(guī)范、合理用藥、醫(yī)保合規(guī)等方面進行檢查，壓力傳導(dǎo)不夠，醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理意識不強。在實踐中出現(xiàn)較多的一級質(zhì)控不到位、獎懲辦法缺失、病歷培訓(xùn)力度不夠等，只能在調(diào)研和檢查的過程中才能發(fā)現(xiàn)。督導(dǎo)落實的缺失使病歷管理失之于軟，催生了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 醫(yī)療糾紛訴訟視角的病歷檔案提升的對策

3.1 加強病歷檔案管理的標準化

一是要做好病歷檔案前端控制。要明確歸檔病歷的標準條件，按照《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷內(nèi)容要全面詳細、時間標注清晰、診療過程記載準確，各種影像檢查和實驗室檢查資料歸檔完整。對診療的修改、新診療方法依據(jù)、查房記錄等都要有詳細記錄。尤其是訴訟糾紛產(chǎn)生較多的病歷修改問題，可單獨另行組件并附明原因，并標注好知情同意相關(guān)材料。二是加強歸檔審核。病歷歸檔要采取分級審核機制和歸檔，住院病歷在患者出院后由病歷室工作人員負責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理，病歷室管理人員要逐一對檔案的規(guī)范性進行審核，對不符合歸檔要求的，重新由醫(yī)師整理匯總，住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)歸檔，達不到要求的要給予警示懲戒，病歷檔案一旦歸檔后不得補充和修改，亦不得借出。電子病歷由管理人員在規(guī)定時限內(nèi)對檔案進行簽收、評分、編目和歸檔。三是規(guī)范病歷檔案利用。要分類施策，對于因科學(xué)研究、教育教學(xué)等原因查閱病歷資料的，需要有關(guān)科室和部門的同意；門診病歷需要經(jīng)過門診歷需經(jīng)門診辦公室同意后方可在病歷室內(nèi)查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。電子病歷檔案要實行有條件數(shù)據(jù)共享。在有些醫(yī)院存在著醫(yī)生查詢賬號共用的問題，衍生出較大的安全隱患。要根據(jù)崗位職責(zé)設(shè)置查詢權(quán)限，通過數(shù)字證書、密鑰等方式對利用過程進行全流程監(jiān)督和閉環(huán)管理。

3.2 強化病歷檔案內(nèi)容的規(guī)范化

具有完備規(guī)范化體系的病歷管理模式，不僅為醫(yī)務(wù)從業(yè)人員和醫(yī)療機構(gòu)自身維權(quán)提供有益保障，也是減少醫(yī)療糾紛的重要抓手。一是書寫的規(guī)范化。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二是知情同意簽字要完整。病例檔案具有完整性和原始性特征，知情同意書不規(guī)范是引起醫(yī)療糾紛的重要方面。醫(yī)生要記錄好病情的情況和診療方案，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人規(guī)范簽署知情同意書，既能確保患者知情權(quán)，也能堵塞風(fēng)險點。

3.3 發(fā)揮信息化建設(shè)優(yōu)勢

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在現(xiàn)代醫(yī)療保健中扮演著至關(guān)重要的角色，其中病歷管理是一個核心組成部分。目前，電子病歷已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是存量數(shù)字化任務(wù)依然繁重，其中很大一部分是紙質(zhì)報告及檢驗結(jié)果，如醫(yī)療記錄中的入院、出院、死亡、會診、轉(zhuǎn)科、手術(shù)記錄，護理記錄中的計劃、病歷、醫(yī)囑記錄單、體溫單，檢驗記錄中的各種檢驗及診斷報告單等，這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)是醫(yī)療糾紛中需要重點封存復(fù)印部分，因此要強化對紙質(zhì)檔案數(shù)字化工作，應(yīng)用強大的數(shù)據(jù)存儲和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)來存儲患者病歷數(shù)據(jù)，可適時建立專項數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫應(yīng)該具備高可用性、冗余備份和數(shù)據(jù)加密等功能，以確保數(shù)據(jù)的安全性和可用性。同時，應(yīng)支持快速的數(shù)據(jù)檢索和分析，以便醫(yī)生能夠迅速訪問所需的信息。要加強電子檔案安全性建設(shè)，在病例訴訟中病歷不完整性、個人信息泄露成為焦點，要借助云計算等技術(shù)，加強病歷檔案安全的數(shù)據(jù)存儲和備份解決，在確保安全的前提下提升檔案的可擴展性和彈性，以滿足不斷增長的數(shù)據(jù)需求。

3.4 加強檔案質(zhì)量管控力度

建立完善病歷檔案督導(dǎo)和檢查體系是提升醫(yī)院病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。一是完善病歷管理體系。醫(yī)務(wù)科、病歷室、信息科等職能科室要發(fā)揮牽頭作用，優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)設(shè)置，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，發(fā)揮知識學(xué)習(xí)、機器學(xué)習(xí)等優(yōu)勢，開發(fā)相關(guān)模板，解決書寫、打印中存在的問題；要加強住院患者病歷規(guī)范化力度，加大對知情同意、患者評估等模塊內(nèi)容設(shè)置，設(shè)置提醒機制，保證醫(yī)務(wù)人員規(guī)范及時完成書寫。二是健全病歷管理制度。要修訂醫(yī)院病歷借閱、復(fù)印、修改等管理制度，防止病歷丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免泄漏患者隱私，特別是利用區(qū)塊鏈技術(shù)，對修改病歷進行全程溯源。三是強化病歷知識培訓(xùn)。定期舉辦專業(yè)講座，系統(tǒng)講解醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通、病歷書寫等方面的具體要求和做法，提升醫(yī)務(wù)人員規(guī)范及時書寫醫(yī)療文書檔案的意識。加強實踐操作，指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何正確填寫病歷首頁信息、病歷室人員如何進行病歷管理和編碼等，切實提升病歷管理水平。四是加強病歷過程質(zhì)控。定期對運行病歷、出院病歷、門診病歷、病歷首頁等進行質(zhì)控，通報病歷書寫、回收等方面存在的問題，研究制定整改措施，促進病歷檔案管理更加規(guī)范。

3.5 加強法治宣傳教育

加強法治宣傳教育是提高職工法律風(fēng)險防范意識、規(guī)范依法執(zhí)業(yè)、預(yù)防醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。圍繞醫(yī)療法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章等方面進行宣貫，特別是《檔案法》《病歷書寫基本規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》等，剖析醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療工作中糾紛防范意識、病歷書寫、知情告知的重要性和處理技巧。要結(jié)合典型的醫(yī)療事故糾紛案例詳細講解，明晰醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中的義務(wù)和注意事項，讓醫(yī)務(wù)人員能在今后的檔案管理工作中有效預(yù)防和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。要加強檔案規(guī)范化教育，病歷檔案涉及面廣，需要較強的綜合素質(zhì)、責(zé)任意識。醫(yī)院要發(fā)揮主體作用，既壓擔(dān)子也激發(fā)內(nèi)生動力，對檔案整理合格率高、書寫規(guī)范、群眾滿意率高的醫(yī)務(wù)人員給予表彰獎勵，發(fā)揮好示范引領(lǐng)作用[4]，以病歷檔案規(guī)范化、標準化、信息化推動醫(yī)療健康事業(yè)平穩(wěn)發(fā)展。

結(jié)語

高質(zhì)量推進病歷檔案管理是擺在醫(yī)院管理者面前的一道難題，也是必須解決好的必答題，要始終圍繞“有問題”來開展工作，找準短板和不足，把風(fēng)險點找準，把隱患排查出來，降低訴訟風(fēng)險，確保各項工作的有序開展。

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（作者單位：遼源市人民醫(yī)院）