信遠(yuǎn) 任海東 吳學(xué)業(yè)

脛骨為長管狀骨中易骨折的位置, 在全身骨折中占14%, 在創(chuàng)傷骨科中是一種常見性疾病, 由于脛骨中斷、中下段骨折后骨折遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳, 易出現(xiàn)骨折延遲或不愈［1］。脛骨骨折愈合期需半年時間, 內(nèi)固定一般鋼板患肢長期內(nèi)難以負(fù)重, 患肢肌肉易萎縮, 關(guān)節(jié)會出現(xiàn)僵硬［2］。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折時, 對患者創(chuàng)傷小, 且固定較穩(wěn)固, 患者可以更早活動, 應(yīng)用廣泛。 脛骨骨髓內(nèi)釘是否選擴(kuò)髓目前并無定論。有學(xué)者認(rèn)為, 擴(kuò)髓后主釘和髓腔接觸面積較大, 建議選直徑較大的主釘, 更加穩(wěn)固［3］。擴(kuò)髓后出現(xiàn)的碎屑與骨折斷端自體植骨接近, 有助于生成新骨。但是也有學(xué)者認(rèn)為, 擴(kuò)髓會損壞髓內(nèi)血供, 骨折不利于骨愈合；同時不擴(kuò)髓也可以避免脂肪栓塞形成,擴(kuò)髓期間出現(xiàn)的高熱會對髓腔血供造成破壞, 而不擴(kuò)髓可減少并發(fā)癥的發(fā)生［4］。為此, 選取本院52 例脛骨骨折患者作為研究對象, 分析非擴(kuò)髓型交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院52 例脛骨骨折患者資料(2019 年10 月～2022 年6 月), 以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組, 各 26 例。對照組男女比例為16∶10；年齡20～69 歲, 平均年齡(43.91±8.37)歲。觀察組男女比例為15∶11；年齡20～69 歲, 平均年齡(43.33±9.00)歲。兩組一般資料比較無差異意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性單側(cè)脛骨骨折；②脛骨中1/3 或遠(yuǎn)端1/3 骨折, 骨折部位距踝關(guān)節(jié)平面≥5 cm；③能夠用不擴(kuò)髓型交鎖髓內(nèi)釘固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1/3 脛骨骨骨折；②骨不連或病理性骨折；③嚴(yán)重開放性骨折；④骨折涉及踝關(guān)節(jié)；⑤病情嚴(yán)重伴有其他疾病。

1.2 方法 對照組采用擴(kuò)髓型交鎖髓內(nèi)釘治療。麻醉后為患者取仰臥位, 于脛骨結(jié)節(jié)的上方做縱向切口, 分開髕韌帶后擴(kuò)口, 牽引骨折復(fù)位, 置入髓內(nèi)釘。

觀察組采用非擴(kuò)髓型交鎖髓內(nèi)釘治療。①脛骨平臺開孔 ：硬外麻醉, 平臥位, 大腿上止血帶, 將患肢屈膝屈髖。于脛骨結(jié)節(jié)上方做縱向切口, 切開皮膚分離,自正中銳性切開髕韌帶, 向兩側(cè)牽開, 露出脛骨平臺前端。交叉韌帶脛骨止點(diǎn)前方約 0.8 cm 處鉆孔, 逐漸擴(kuò)大, 孔徑大小與髓內(nèi)釘直徑靠近。②將髓內(nèi)釘插入：按照術(shù)前檢查結(jié)果, 選擇合適的帶孔髓內(nèi)釘, 沿脛骨髓腔朝脛骨平臺開孔位置打進(jìn)。髓內(nèi)釘靠近骨折平面時,從骨折較遠(yuǎn)處復(fù)位, 為成功復(fù)位可在骨折端取一小切口, 持續(xù)向骨折遠(yuǎn)處髓腔將髓內(nèi)釘打入, 拉近髓內(nèi)釘尾與脛骨遠(yuǎn)端骺端距離。③安裝鎖釘：鎖釘瞄準(zhǔn)系統(tǒng)是由多個部分組成, 如：遠(yuǎn)處與近處鎖釘定位器, 脛骨正前方安置定位導(dǎo)桿, 在其內(nèi)側(cè)裝置遠(yuǎn)端鎖定定位裝置,根據(jù)髓內(nèi)釘直徑控制導(dǎo)桿位置, 避免定位導(dǎo)桿矢狀面晃動, 確定瞄準(zhǔn)器鎖釘套管正對髓內(nèi)釘釘孔。順著鎖釘套管從內(nèi)向外對骨折鉆孔。使鉆頭穿過釘孔, 明確C- 臂 X 光機(jī)透視后在遠(yuǎn)處安裝兩枚鎖釘。若是短斜或橫斷型骨折, 朝最近方向牽拉髓內(nèi)釘, 并向骨折兩端加壓, 必要時朝遠(yuǎn)端推入髓內(nèi)釘, 適當(dāng)分離骨折端以方便植骨。④術(shù)后處理 ：術(shù)后,使用抗生素 24～48 h。若患者狀況較好,無其他損傷時, 術(shù)后第三天即可下床活動, 無需其他外固定。定期做好康復(fù)檢查, 發(fā)現(xiàn)由于應(yīng)力遮擋影響骨折正常生長, 半年后拆除一端鎖釘, 實(shí)現(xiàn)動力化處理, 促進(jìn)骨折端愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況評分以及治療前后的運(yùn)動功能、Barthel 指數(shù)、SF-36 評分。術(shù)后恢復(fù)情況評分包括患處疼痛、關(guān)節(jié)彎曲、下地行走評分, 共10 分, 分?jǐn)?shù)與患者恢復(fù)狀況呈反比?；颊哌\(yùn)動功能評分、Barthel 指數(shù)量表評分總分均為100 分, 分值與患者運(yùn)動功能、日常生活能力呈正比。采用SF-36 評估患者生活質(zhì)量, 共8 個方向,均為100 分, 分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況評分比較 觀察組患處疼痛評分(1.24±0.24) 分、關(guān)節(jié)彎曲評分(1.13±0.11)分、下地行走評分(1.35±0.29)分均低于對照組的(2.35±0.49)、(2.90±0.41)、(2.36±0.64)分(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況評分比較( ±s, 分)

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 患處疼痛評分 關(guān)節(jié)彎曲評分 下地行走評分觀察組 26 1.24±0.24a 1.13±0.11a 1.35±0.29a對照組 26 2.35±0.49 2.90±0.41 2.36±0.64 t 10.373 21.261 7.330 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組者治療前后運(yùn)動功能、Barthel 指數(shù)評分比較 治療前, 兩組運(yùn)動功能、Barthel 指數(shù)評分比較無顯著差異(P＞0.05)；治療后, 觀察組運(yùn)動功能評分(88.25±6.16)分、Barthel 指數(shù)評分(88.66±3.23)分均高于對照組的(81.82±4.59)、(80.85±2.68)分(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后運(yùn)動功能、Barthel 指數(shù)評分比較( ±s, 分)

表2 兩組治療前后運(yùn)動功能、Barthel 指數(shù)評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 運(yùn)動功能評分 Barthel 指數(shù)評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 26 55.72±5.68 88.25±6.16a 60.23±2.58 88.66±3.23a對照組 26 55.66±5.76 81.82±4.59 60.19±2.68 80.85±2.68 t 0.038 4.268 0.055 9.488 P 0.970 0.000 0.956 0.000

2.3 兩組治療前后SF-36 評分比較 治療前, 兩組生理功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感角色、心理健康評分比較無顯著差異(P＞0.05)；治療后, 觀察組生理功能評分(88.62±9.59)分、軀體角色評分(88.58±9.62)分、機(jī)體疼痛評分(89.68±9.51)分、一般健康評分(88.96±5.63)分、精力評分(85.69±6.51)分、社會功能評分(89.65±9.61)分、情感角色評分(86.98±8.52) 分、 心理健康評分(89.63±5.67)分均高于對照組的(72.58±8.48)、(73.59±8.55)、(71.59±8.12)、(72.56±10.02)、(71.59±9.65)、(72.59±6.82)、(72.61±6.51)、(72.58±5.65)分(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較( ±s, 分)

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組治療后比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 生理功能 軀體角色 機(jī)體疼痛 一般健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 26 64.28±2.32 88.62±9.59a 65.39±7.81 88.58±9.62a 66.32±10.03 89.68±9.51a 68.56±5.61 88.96±5.63a對照組 26 64.32±4.02 72.58±8.48 65.42±8.10 73.59±8.55 66.33±10.05 71.59±8.12 68.59±6.11 72.56±10.02 t 0.044 6.389 0.014 5.939 0.004 7.376 0.018 7.276 P 0.965 0.000 0.989 0.000 0.997 0.000 0.985 0.000組別 例數(shù) 精力 社會功能 情感角色 心理健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 26 68.27±2.32 85.69±6.51a 67.55±3.41 89.65±9.61a 62.38±5.68 86.98±8.52a 68.69±5.23 89.63±5.67a對照組 26 68.69±5.82 71.59±9.65 67.94±4.09 72.59±6.82 62.42±5.45 72.61±6.51 68.73±5.12 72.58±5.65 t 0.342 6.176 0.373 7.382 0.026 6.834 0.028 10.861 P 0.734 0.000 0.710 0.000 0.979 0.000 0.978 0.000

3 討論

3.1 脛骨骨折后血供特點(diǎn)與常見治療方式優(yōu)勢與不足脛骨血供有3 個源頭：①自脛骨上中1/3 處后側(cè)到達(dá)脛骨滋養(yǎng)動脈；②兩側(cè)骨骺動脈；③繞過骨膜至骨皮質(zhì)血管［5］。脛骨骨折后滋養(yǎng)動脈受損, 從遠(yuǎn)處獲取的血液供應(yīng)不足。因脛骨中下段無肌腱, 從骨膜動脈源頭、骺動脈血液供應(yīng)存在局限。因脛骨中間、中下段骨折遠(yuǎn)方缺乏血液供應(yīng), 骨折難以有效愈合, 愈合需要較長時間, 康復(fù)緩慢。治療脛骨中下段骨折時需確保血液供應(yīng), 固定所需時間較長［6］。保守療法是通過石膏固定, 實(shí)施骨牽引, 其優(yōu)勢是能夠有效保障脛骨血運(yùn), 缺點(diǎn)是缺點(diǎn)是臥床時間久, 固定不穩(wěn)且時間長, 骨折則難以愈合, 并發(fā)癥多。鋼板螺絲釘固定具有操作固定方便的優(yōu)勢。手術(shù)治療脛骨骨折的方法眾多, 鋼板螺絲釘固定優(yōu)勢為方便操作, 固定方便, 但不足之處為切口大, 骨膜剝離廣泛, 其源頭是骨膜外側(cè)血液供應(yīng)會受損, 寬厚鋼板在肌筋膜室所占空間較大, 縫合時張力過大會對切口愈合造成影響, 難以有效對創(chuàng)口進(jìn)行修復(fù)［7］。術(shù)后科學(xué)做好外固定, 影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能。外固定架治療脛骨骨折伴有感染的患者獨(dú)具優(yōu)勢, 由于偏心固定, 穩(wěn)固性較差, 骨折愈合難度較大, 釘孔部位易出現(xiàn)感染, 臨床應(yīng)用存在局限。

3.2 非擴(kuò)髓型交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的優(yōu)勢 交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)源于AO 學(xué)派, 50 年代漸漸應(yīng)用在股骨骨折中。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn), 其在抗彎、抗扭等特性上均比普通髓內(nèi)釘強(qiáng)。因其是閉合復(fù)位內(nèi)固定, 可控制骨折端旋轉(zhuǎn), 避免縮短側(cè)方移位距離, 愈合時拆除任何一端鎖釘可消除應(yīng)力遮擋此技術(shù)在骨折患者中深受歡迎［8］。90 年代初髓內(nèi)釘技術(shù)在脛骨骨折內(nèi)固定治療中廣泛實(shí)施, 但髓內(nèi)釘是否會損壞皮質(zhì)內(nèi)層血液供應(yīng)尚存在爭議, 近些年國外很多學(xué)者實(shí)施動物研究, 最終發(fā)現(xiàn)：擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘擴(kuò)髓期間, 由于髓內(nèi)溫度、壓力較高, 很容易引起栓塞［9］。擴(kuò)髓所用的髓內(nèi)釘一般與內(nèi)層骨皮質(zhì)緊貼, 二者中間的間隙會全部消失, 血管再生受到影響會導(dǎo)致內(nèi)層皮質(zhì)壞死, 骨折難以有效愈合,擴(kuò)髓還容易導(dǎo)致深層感染。非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘可避免擴(kuò)髓的不足, 尤其是多個段落的粉碎性骨折合并軟組織損傷［10］。

髓內(nèi)交鎖釘治療脛骨骨折目前已逐漸開展, 手術(shù)過程中需 C- 臂X 光機(jī), 瞄準(zhǔn)器很難確保鎖釘插入順利, 因此推廣難度大［11］。臨床進(jìn)針點(diǎn)以高位入路為主,導(dǎo)桿定位后處在脛骨前方, 合理使用直徑限位桿, 鉆孔時順瞄準(zhǔn)器合理用力, 打一小孔髓釘以漏斗狀呈現(xiàn),方便手術(shù)的順利開展［12-15］。本研究中, 治療后, 觀察組患者患處疼痛評分(1.24±0.24)分、關(guān)節(jié)彎曲評分(1.13±0.11)分、下地行走評分(1.35±0.29)分均低于對 照 組 的(2.35±0.49)、(2.90±0.41)、(2.36±0.64) 分(P＜0.05)。治療后, 觀察組患者運(yùn)動功能評分(88.25±6.16)分、Barthel 指數(shù)評分(88.66±3.23)分均高于對照組的(81.82±4.59)、(80.85±2.68)分(P＜0.05)。治療后,觀察組生理功能評分(88.62±9.59)分、軀體角色評分(88.58±9.62)分、機(jī)體疼痛評分(89.68±9.51)分、一般健康評分(88.96±5.63)分、精力評分(85.69±6.51)分、社會功能評分(89.65±9.61)分、情感角色評分(86.98±8.52)分、心理健康評分(89.63±5.67)分均高于對照組的(72.58±8.48)、(73.59±8.55)、(71.59±8.12)、(72.56±10.02)、(71.59±9.65)、(72.59±6.82)、(72.61±6.51)、(72.58±5.65)分(P＜0.05)。臨床上擴(kuò)髓、非擴(kuò)髓兩種方法意見不同, 主張擴(kuò)髓者表示擴(kuò)髓對骨折復(fù)位有幫助,可誘導(dǎo)生成新骨；主張非擴(kuò)髓者表示擴(kuò)髓會妨礙骨折愈合, 非擴(kuò)髓操作更為便捷, 可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 非擴(kuò)髓型交鎖髓內(nèi)釘適合脛骨結(jié)節(jié)下,離關(guān)節(jié)面＞5 cm 未出現(xiàn)感染的骨折治療, 術(shù)后不需要外固定,有助于骨折愈合,以免影響膝踝關(guān)節(jié)功能,可盡早活動,加速患者術(shù)后恢復(fù),優(yōu)化患者預(yù)后,臨床推廣意義深遠(yuǎn)。