關(guān)勝男,胡婕,焦樹(shù)恒,劉璐,富越

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1腫瘤與腔鏡外科,2住院處中心手術(shù)室(黑龍江哈爾濱 150001)

結(jié)腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤疾病之一,主要指發(fā)生于結(jié)腸的上皮惡性腫瘤,多發(fā)于中老年人群,患者常有消化道出血、腹痛等癥狀[1]。目前,由于我國(guó)人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變,其發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。手術(shù)治療是治療該病的有效手段之一,但由于患者術(shù)后排泄方式改變、切口疼痛導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間臥床等原因,容易影響患者胃腸功能恢復(fù),同時(shí)由于患者在住院這段相對(duì)較短的時(shí)間里無(wú)法掌握造口護(hù)理技巧,出院后自我護(hù)理能力低下,易發(fā)生多種造口并發(fā)癥,從而影響患者預(yù)后[3]。因此,如何促進(jìn)造口患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),加強(qiáng)患者自我管理能力尤為重要。有研究表明,益生菌具有改善腸道菌群紊亂、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡的作用,對(duì)促進(jìn)胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)影響、重塑排便方式及排便習(xí)慣,降低炎性反應(yīng)均有促進(jìn)作用[4]。Orem自我護(hù)理模型是一種通過(guò)促進(jìn)患者自我健康護(hù)理使患者能正確對(duì)待病情并在第一時(shí)間了解自身疾病變化,同時(shí)采取正確措施應(yīng)對(duì)的護(hù)理模式,其在多種疾病的應(yīng)用中均取得了良好的應(yīng)用效果[5],而在腸造口中的應(yīng)用稍少。對(duì)腸造口患者來(lái)說(shuō),實(shí)施Orem自護(hù)導(dǎo)向干預(yù)是期望通過(guò)強(qiáng)化心理干預(yù)和護(hù)理自我實(shí)操技能,一方面糾正患者對(duì)造口的錯(cuò)誤認(rèn)知及排斥心理,另一方面也有助于降低錯(cuò)誤實(shí)操造成的術(shù)后并發(fā)癥及病痛,雙向保障患者術(shù)后的健康的造口自我護(hù)理認(rèn)知和實(shí)操能力,并聯(lián)合益生菌治療,共同促進(jìn)患者的胃腸功能、重塑排便行為,改善預(yù)后。鑒于此,本研究對(duì)將益生菌聯(lián)合Orem自護(hù)導(dǎo)向干預(yù)療法用于結(jié)腸癌造口術(shù)后干預(yù)中,并觀察該療法對(duì)結(jié)腸癌造口術(shù)后的作用效果,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2019B046),所有研究對(duì)象均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。選取2019年1月至2022年6月于我院行造口術(shù)治療的100例結(jié)腸癌患者相關(guān)資料。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者以入院時(shí)間的先后順序,按照1∶1比例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)首次行結(jié)腸癌造口手術(shù)治療的患者;(3)年齡18～75歲;(4)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期,且ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(5)無(wú)精神疾病史,且語(yǔ)言溝通、表達(dá)能力正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期有微生態(tài)調(diào)節(jié)劑用藥者;(2)已接受過(guò)化療、放療等治療可能影響研究效果者;(3)合并其他嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤患者;(4)配合度差、資料不全者。

1.2 方法 本研究對(duì)照組及觀察組患者采用雙盲法。(1)受試者盲法:受試者入組后,觀察組和對(duì)照組在不同的病區(qū),兩組全程無(wú)有效溝通途徑;兩組干預(yù)方法均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的干預(yù)人員按既定的干預(yù)方法進(jìn)行,并禁止干預(yù)人員泄露不同的干預(yù)方法及內(nèi)容。(2)觀察者盲法:由不知曉受試者接受何種干預(yù)措施的兩位觀察者對(duì)受試者采用同一指標(biāo)并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估與采集。破盲條件為:研究過(guò)程中,當(dāng)觀察組出現(xiàn)嚴(yán)重的心理排斥、疾病加重,應(yīng)立即中止盲法治療,并給予相應(yīng)應(yīng)急治療。

1.2.1 對(duì)照組 患者實(shí)施造口術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù):術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征;妥善固定導(dǎo)管,保持各引流管引流通常,同時(shí)觀察引流液的顏色、性狀和量,加強(qiáng)傷口觀察及切口部位有無(wú)滲血;遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛、抗感染治療;做好造瘺口護(hù)理,保持造瘺口周?chē)つw干凈無(wú)損傷;根據(jù)術(shù)后胃腸恢復(fù)情況進(jìn)行飲食指導(dǎo),鼓勵(lì)患者盡量早期進(jìn)食,但飲食以流質(zhì)食物為主可適當(dāng)增加富含膳食纖維素的蔬菜;指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng),做好疾病知識(shí)宣教及心理護(hù)理。待患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)后,告知患者復(fù)查的重要性并囑術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益生菌聯(lián)合Orem自護(hù)導(dǎo)向干預(yù)療法,主要流程如下:(1)組建干預(yù)小組:成立由護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師、造口師、心理咨詢師、外科醫(yī)師、康復(fù)訓(xùn)練師和責(zé)任護(hù)士組成的干預(yù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌安排組員的各項(xiàng)工作任務(wù)。(2)制定干預(yù)方案:根據(jù)科室臨床經(jīng)驗(yàn)及借鑒國(guó)內(nèi)外最新研究報(bào)道的基礎(chǔ)上,利用循證醫(yī)學(xué)和專家咨詢相結(jié)合的方法確定益生菌聯(lián)合Orem自護(hù)導(dǎo)向的干預(yù)內(nèi)容,并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)以確定最佳用藥量和干預(yù)實(shí)施方案。(3)干預(yù)方法:益生菌可在患者術(shù)后第2天進(jìn)行服用,選用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司,S19980004,規(guī)格:0.5 g/片),3.5 g/次,3次/d,療程為7 d。Orem自護(hù)導(dǎo)向干預(yù)模式包含了全補(bǔ)償階段、部分補(bǔ)償階段、支持-教育階段和自護(hù)-管理階段3個(gè)主要環(huán)節(jié),所有干預(yù)內(nèi)容均有干預(yù)實(shí)施參與以確保患者安全的前提下開(kāi)展,共干預(yù)至術(shù)后1個(gè)月,各環(huán)節(jié)的主題及干預(yù)方法見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后住院康復(fù)指標(biāo) 記錄比較患者首次肛門(mén)排氣及排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等常規(guī)住院康復(fù)指標(biāo)。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 記錄術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生吻合口瘺、尿潴留、尿路感染、腸梗阻、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)后(術(shù)后1個(gè)月)采集患者清晨空腹靜脈血并檢測(cè)患者血清中血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)和血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平。

1.3.4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平 于干預(yù)前(術(shù)后3 d)、干預(yù)后(術(shù)后1個(gè)月)使用簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)[7]評(píng)價(jià)患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。該量表包括5個(gè)維度,20個(gè)條目。量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,總分為0～100分,得分越高表明個(gè)體創(chuàng)傷恢復(fù)越好。本研究中該量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.797,結(jié)構(gòu)效度為0.864。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、文化程度、病程等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較 例

2.2 兩組患者術(shù)后住院康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣、排便時(shí)間、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后住院康復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留、尿路感染、肺部感染、切口感染發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組,總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 與干預(yù)前相比,術(shù)后1個(gè)月兩組血清ALB、PA、Hb水平均提高,且觀察組血清ALB、PA、Hb水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較 與干預(yù)前相比,術(shù)后1個(gè)月兩組PTGI各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前,且觀察組PTGI各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后PTGI評(píng)分比較 分

3 討論

由于早期癥狀不典型及篩查參與率低,導(dǎo)致多數(shù)結(jié)腸癌患者在確診時(shí)已處于中晚期,腸造口術(shù)是治療低位結(jié)腸癌的重要外科手段。手術(shù)改變了排糞的正常結(jié)構(gòu),患者從生理、心理方面都難以接受,大部分患者至少需要半年時(shí)間來(lái)適應(yīng)造口生活,且隨著快速康復(fù)理念的推進(jìn),不少造口患者住院時(shí)間大大縮短,多數(shù)患者及其家屬無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)掌握造口護(hù)理技巧,致使患者自我護(hù)理能力低下,嚴(yán)重影響了患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量。目前臨床上,針對(duì)腸造口患者的護(hù)理干預(yù)多以圍術(shù)期口頭宣教和避免院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生為主,對(duì)患者術(shù)后居家康復(fù)階段的造口自護(hù)能力缺乏持續(xù)關(guān)注。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,造口患者術(shù)后常發(fā)生菌群失調(diào)、胃腸道功能下降,對(duì)患者機(jī)體的快速康復(fù)極為不利。有研究發(fā)現(xiàn)益生菌可通過(guò)調(diào)節(jié)宿主腸道菌群和代謝譜,改善宿主腸道微生態(tài)平衡,激活免疫反應(yīng),降低炎癥指標(biāo),從而對(duì)宿主產(chǎn)生有益影響[8]。Orem自理理論依據(jù)患者個(gè)體差異、自理缺陷分為完全補(bǔ)償階段、部分補(bǔ)償階段、支持教育系統(tǒng),其強(qiáng)調(diào)以患者為中心,根據(jù)患者不同程度的自理缺陷提供相應(yīng)的干預(yù),最大限度地補(bǔ)償自我護(hù)理不足,輔助患者逐步實(shí)現(xiàn)疾病的自我護(hù)理[9]。故將益生菌聯(lián)合Orem自護(hù)導(dǎo)向干預(yù)療法應(yīng)用于結(jié)腸癌行造口患者術(shù)后康復(fù)中具有一定的適用性和可操作性。

腸道正常菌群是腸道屏障的重要組成成分,而手術(shù)、創(chuàng)口炎性反應(yīng)等均會(huì)直接降低腸造口術(shù)后患者的有益菌群,容易造成便秘、造口不適或出血疼痛,對(duì)患者的胃腸道功能的恢復(fù)極為不利。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者首次肛門(mén)排便排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組,與王曉曉等[10]研究結(jié)果接近。分析認(rèn)為,本研究選用的益生菌為雙歧桿菌乳桿菌,雙歧桿菌乳桿菌有長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌活菌三種菌株,可直接補(bǔ)充腸造口患者胃腸道手術(shù)造成的菌群有益的細(xì)菌,拮抗有害菌群過(guò)度生長(zhǎng),扶持腸道厭氧菌,限制需氧菌生長(zhǎng),其中的雙歧桿菌與腸黏膜上皮通過(guò)磷脂酸相互結(jié)合作用后占據(jù)腸黏膜表面位置,并形成一層生物屏障,保護(hù)腸壁,阻止有害細(xì)菌的入侵及定植[11]。研究表明[12-13],乳酸菌及雙歧桿菌能與大腸桿菌競(jìng)爭(zhēng)性吸附腸黏膜上皮細(xì)胞,并合成殺菌物質(zhì)進(jìn)而抑制致病菌及條件致病菌對(duì)腸黏膜上皮的定植和吸附,有效降低亞麻酸脂質(zhì)過(guò)氧化物的生成繼而有效抑制硝基奎寧-N-氧化還原酶的活性,并能夠不同程度保護(hù)細(xì)胞脂質(zhì)膜免受氧自由基的攻擊,可減少細(xì)菌進(jìn)入腹腔的數(shù)量,抑制炎癥反應(yīng)。在該階段,對(duì)患者實(shí)施基于Orem自護(hù)模式的全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償?shù)碾A段護(hù)理干預(yù),為患者提供全方位的身心干預(yù),從而為患者的快速康復(fù)提供了基本保障。

腸造口術(shù)作為一種巨大的應(yīng)激源,對(duì)患者的身心均會(huì)造成不同程度的創(chuàng)傷,不少患者長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)造口存在恐懼、不接受、厭惡等不良心理,也不愿對(duì)造口進(jìn)行積極護(hù)理,這對(duì)患者的身心健康極為不利。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者創(chuàng)傷性成長(zhǎng)積極心理評(píng)分高于對(duì)照組。分析認(rèn)為,研究中采用的Orem自護(hù)模式可針對(duì)不同自理缺陷的患者給予不同的補(bǔ)償系統(tǒng),通過(guò)全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償、支持-教育、自護(hù)-管理等階段性補(bǔ)償干預(yù)不斷強(qiáng)化患者的自理能力[14],使患者更積極地參與到自身疾病管理中,從而更好地提升預(yù)后質(zhì)量,如部分補(bǔ)償和支持-教育階段,積極引導(dǎo)患者和家屬共同參與護(hù)理,采用先示范后指導(dǎo)參與的方式,對(duì)患者自理缺陷的部分提供相應(yīng)補(bǔ)償干預(yù)逐步過(guò)渡到旁觀指導(dǎo)干預(yù),特別對(duì)造口護(hù)理認(rèn)知缺乏甚至厭惡、恐懼的患者及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和造口宣教,患者在疾病自我管理的摸索中也可得到正向激勵(lì)及正確指導(dǎo),明確了護(hù)士和患者的角色,使護(hù)理服務(wù)更恰當(dāng),能充分調(diào)動(dòng)患者自理的主觀能動(dòng)性,使患者逐步實(shí)現(xiàn)造口自我管理,從多角度幫助患者提高自理能力和技巧,對(duì)增強(qiáng)疾病治療信心和創(chuàng)傷性成長(zhǎng)等積極心理均有積極作用。

ALB在物質(zhì)代謝、物質(zhì)運(yùn)輸、血液滲透壓等方面有著重要的作用[15]。血清PA是由肝細(xì)胞合成的負(fù)性急性血清蛋白質(zhì),是一種非特異宿主防御物質(zhì),急性感染時(shí)PA在血清中濃度則迅速降低,是體內(nèi)蛋白更新轉(zhuǎn)換的良好指標(biāo),也是目前臨床評(píng)價(jià)病患營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[16]。Hb是一種運(yùn)輸氧的蛋白質(zhì),其含量高低與個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[17],當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝、營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí),ALB、PA、Hb則偏離正常范圍,故ALB、PA、Hb是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后觀察組血清ALB、PA、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平高于對(duì)照組,與張顏等[18]相關(guān)研究結(jié)果接近,說(shuō)明益生菌聯(lián)合Orem自護(hù)導(dǎo)向干預(yù)療法有助于提高腸造口患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。分析可能原因,干預(yù)過(guò)程中對(duì)患者的飲食進(jìn)行了督導(dǎo),且通過(guò)Orem自護(hù)干預(yù)強(qiáng)化患者的積極心理支持,并增加胃腸道益生菌干預(yù)為患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善提供了重要前提。其可能涉及的營(yíng)養(yǎng)機(jī)制是:一方面雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片服用后會(huì)在患者腸胃黏膜表面生成一道保護(hù)屏障,能夠維持胃腸道正常菌群,有效抑制有害菌的生長(zhǎng),并且可能通過(guò)增加小腸絨毛表面積來(lái)維持腸壁結(jié)構(gòu)完整性,可有效抵抗病毒細(xì)菌侵入,抑制毒素的吸收及病菌繁殖,降低毒素對(duì)胃腸黏膜的損傷,改善胃腸黏膜屏障功能,維持腸道微生態(tài)系統(tǒng)和通透性正常,有效提高患者的免疫力功能,預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生,從而增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力[19],同時(shí)還可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群而發(fā)揮抗炎效果、抑制炎性反應(yīng),繼而降低炎性應(yīng)激對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響,最終達(dá)到改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目的[20]。另一方面,雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片可使有益菌數(shù)量明顯增加,恢復(fù)腸道菌群平衡,促使腸道及消化器官的正常代謝,同時(shí)可代謝性調(diào)節(jié)腸道pH值,加強(qiáng)對(duì)鐵、鈣、鋅等微量元素的吸收,同時(shí)雙歧桿菌是人體中的原籍菌,可促進(jìn)消化酶的分泌,促進(jìn)維生素吸收、合成,加速機(jī)體對(duì)微生物及蛋白質(zhì)的吸收[21-22],從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述,短期來(lái)看,益生菌聯(lián)合Orem自護(hù)導(dǎo)向干預(yù)療法可有效提高腸造口患者的自護(hù)能力,降低胃腸道不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)結(jié)腸癌造口患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究的不足之處為研究為單中心研究,樣本量稍少、缺乏遠(yuǎn)期的隨訪觀察,下一步有必要開(kāi)展多中心研究,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并開(kāi)展遠(yuǎn)期的隨訪觀測(cè)以驗(yàn)證或豐富相關(guān)研究結(jié)論,為提高腸造口患者的預(yù)后質(zhì)量提供指導(dǎo)。

利益相關(guān)聲明:本文無(wú)作者利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:關(guān)勝男:醞釀、設(shè)計(jì)與實(shí)施研究、統(tǒng)計(jì)分析資料,撰寫(xiě)、修改論文;焦樹(shù)恒、劉璐、富越:實(shí)施研究與收集數(shù)據(jù);胡婕:醞釀與設(shè)計(jì)研究、審閱、修改撰寫(xiě)的論文。